王麗 王嬌

摘 要 目的：觀察小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合烏司他丁治療膿毒癥的臨床效果及對(duì)患者微循環(huán)的影響。方法：將82例膿毒癥患者隨機(jī)分為3組，A組27例給予甲基強(qiáng)的松龍靜脈注射，B組27例給予烏司他丁靜脈注射，C組28例給予聯(lián)合治療，觀察臨床療效及微循環(huán)指標(biāo)。結(jié)果：A組有效15例（55.6%），B組有效20例（77.8%），C組有效25例（92.9%），C組顯著優(yōu)于A、B組（χ2=8.399，P=0.015）。治療6 d后，3組炎癥因子水平及微循環(huán)指標(biāo)均改善，C組顯著優(yōu)于A、B組（P<0.05）。結(jié)論：小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合烏司他丁通過改善膿毒癥患者微循環(huán)發(fā)揮治療作用。

關(guān)鍵詞 膿毒癥 糖皮質(zhì)激素 烏司他丁 聯(lián)合用藥 微循環(huán)

中圖分類號(hào)：R631 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2018）05-0032-03

Clinical effect of low dose of glucocorticoid combined with ulinastatin in the treatment of sepsis and its influence on microcirculation of patients

WANG Li， WANG Jiao

（Department of Emergency， the Peoples Hospital of Shenzhen City， Shenzhen 518020， China）

ABSTRACT Objective： To observe the clinical effects of low dose of glucocorticoid combined with ulinastatin in the treatment of sepsis and its influence on microcirculation of patients. Methods： Eighty-two cases of patients with sepsis were randomly divided into group A， B and C. Group A was treated with methylprednisolone intravenous injection， group B with ulinastatin intravenous injection while group C with both methylprednisolone and ulinastatin. The clinical efficacy and the microcirculation indexes were observed. Results： There were 15 cases cured （55.6%） in group A， 20 cases cured （77.8%） in group B and 25 cases cured （92.9%） in group C. The clinical efficacy was significantly better in group C than in group A and B（χ2=8.399， P=0.015）. The inflammatory factors and microcirculation indexes were all improved in the three groups 6 days after treatment and significantly better in group C than in group A and B （P<0.05）. Conclusion： The combination of small dose of glucocorticoid with ulinastatin can play a therapeutic role in improving microcirculation of the patients.

KEY WORDS sepsis； glucocorticoids； ulinastatin； combined medication； microcirculation

糖皮質(zhì)激素具有減少炎癥因子釋放進(jìn)而阻礙炎癥反應(yīng)進(jìn)程的作用，烏司他丁作為一種廣譜蛋白酶抑制劑對(duì)多種蛋白酶具有一定的抑制作用，能夠有效抑制炎性反應(yīng)、保護(hù)器官損傷[1-2]。國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道糖皮質(zhì)激素、烏司他丁治療膿毒癥較多，但聯(lián)合用藥效果及對(duì)膿毒癥患者微循環(huán)的影響研究較少，本研究對(duì)此進(jìn)行初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2015年1月—2017年3月收治的膿毒癥患者82例，診斷均符合《嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南》制定的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥18歲，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。排除中斷治療、中途退出、資料不全及死亡病例。

根據(jù)治療方法分為A、B、C 3組。A組27例，男15例，女12例；年齡17～68歲，平均（47.5±0.5）歲；病程6～16 h，平均（8.3±2.4） h。B組27例，男14例，女13例；年齡14～66歲，平均（46.9±0.9）歲；病程5～17 h，平均（7.9 ±2.7）h。C組28例，男14例，女14例；年齡18～70歲，平均（47.2±0.6）歲；病程6～16 h，平均（8.0±2.8） h。3組在性別、年齡、病程、主要臨床癥狀等一般資料比較上，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具可比性。

1.2 治療方法

所有患者給予抗感染、抗休克、維持電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療，并給予營養(yǎng)支持。在此基礎(chǔ)上，A組患者給予甲基強(qiáng)的松龍80 mg/次，溶于100 ml 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注，2次/d。B組患者給予烏司他丁注射劑100 000 U/次，溶于100 ml 5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，2次/d。C組給予聯(lián)合用藥，給藥劑量及方式同A、B組。連續(xù)6 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1）療效評(píng)價(jià) 比較兩組的治療效果，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]：主要癥狀、體征改善，病情緩解，APACHE II評(píng)分≤20分為有效；治療前后比較，主要癥狀、體征無改善，或病情惡化轉(zhuǎn)手術(shù)，甚至病死，APACHE II評(píng)分≥20分為無效。

2）炎癥因子水平檢測(cè) 抽取患者空腹外周靜脈血，利用ELISA法對(duì)血清炎癥因子進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)項(xiàng)目包括：白細(xì)胞介素-6（IL-6）、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子（TNF-α）。本研究試劑盒由上海超研生物科技有限公司提供，檢測(cè)程序嚴(yán)格依照試劑盒說明書進(jìn)行。

3）舌下微循環(huán)指標(biāo)檢測(cè) 采用荷蘭Microvision公司AVA 3.0分析軟件獲取舌下微循環(huán)圖像，分析3組患者治療前后舌下微循環(huán)指標(biāo)變化，包括總血管密度（TVD）、流動(dòng)指數(shù)（MFI）、灌注血管密度（PVD）、灌注血管比例（PPV）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

3組臨床療效比較見表1。3組總有效率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.399，P=0.015），且C組臨床療效顯著優(yōu)于A、B組（P<0.05）。

2.2 炎癥因子水平比較

3組治療前后炎癥因子水平比較見表2。治療前，3組炎癥因子水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療6 d后，3組炎癥因子水平均降低，且C組顯著低于A、B組（P<0.05）。

2.3 舌下微循環(huán)指標(biāo)比較

3組治療前后舌下微循環(huán)指標(biāo)比較見表3。治療前，3組微循環(huán)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療6 d后，3組微循環(huán)指標(biāo)均改善，且C組TVD、PVD顯著低于A、B組（P<0.05），MFI、PPV顯著高于A、B組（P<0.05）。

3 討論

膿毒癥是由創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染等多種因素引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，也是誘發(fā)膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征的重要原因，具有發(fā)病率高，病死率高的特點(diǎn)，每年全球有超過1 800萬例嚴(yán)重膿毒癥病例，且每年以1.5%～9%速度遞增，給個(gè)人、家庭、社會(huì)帶來了巨大的負(fù)擔(dān)[4]。膿毒癥發(fā)病機(jī)制涉及到感染、炎癥、免疫反應(yīng)、凝血及組織損害等，各種損傷因子可激活炎性細(xì)胞釋放多種炎癥因子[5]。烏司他丁是從健康成年男子的新鮮尿液中分離純化而得的酸性糖蛋白，其合成主要在肝臟進(jìn)行，代謝產(chǎn)物主要以尿液的形式由腎臟排出，其在體內(nèi)分解代謝產(chǎn)生的低分子量成分仍具有很強(qiáng)的抑酶活性，可抑制多種蛋白酶如胰蛋白酶、脂肪酶、淀粉酶、透明質(zhì)酸酶、纖溶酶等[6]，具有清除氧自由基、抗炎等作用，而糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗病毒、抑制免疫應(yīng)答等多重作用，兩者均被廣泛應(yīng)用于膿毒癥等重大疾病治療[7]。

本研究將糖皮質(zhì)激素與烏司他丁聯(lián)合用于膿毒癥治療，結(jié)果顯示，聯(lián)合用藥的C組患者臨床療效顯著優(yōu)于A、B組（P<0.05），提示聯(lián)合用藥療效較為確切。膿毒癥患者凝血功能紊亂是導(dǎo)致機(jī)體器官衰竭的直接原因，也是病情危重的重要體現(xiàn)。膿毒血癥時(shí)，微循環(huán)灌注不足、缺氧、微血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、組織因子釋放等因素導(dǎo)致機(jī)體凝血和纖溶機(jī)制紊亂，促進(jìn)凝血系統(tǒng)啟動(dòng)，導(dǎo)致微血栓形成，繼發(fā)纖溶亢進(jìn)[8]。同時(shí)，微血栓、循環(huán)障礙的形成，在凝血過程中釋放出大量的炎性因子，促進(jìn)了系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的發(fā)生，導(dǎo)致病情發(fā)展和惡化[9]。因此，改善膿毒癥患者微循環(huán)與其預(yù)后密切相關(guān)。本研究中，治療前3組患者微循環(huán)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，3組患者微循環(huán)指標(biāo)均改善，且C組TVD、PVD顯著低于A、B組（P<0.05），MFI、PPV顯著高于A、B組（P<0.05），提示聯(lián)合用藥能夠改善微循環(huán)，進(jìn)而減少炎癥因子釋放，取得較好的治療效果。本研究的局限性在于樣本數(shù)量較小，觀察時(shí)間較短，長期療效及治療的安全性還有待臨床擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。

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