韓曉婷，許 韜，鐘 曌（核工業(yè)417醫(yī)院內(nèi)四科，陜西西安710600）

缺血性腦卒患者占腦卒中患者的60.00%～70.00%，是最常見(jiàn)的腦血管疾病之一，其發(fā)生率在我國(guó)仍呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅我國(guó)人民的健康和生命安全。缺血性腦卒中多數(shù)發(fā)生于老年人，患者長(zhǎng)期臥床且常伴糖尿病等慢性疾病，并在診療過(guò)程中可能接受了侵入性操作，因此，患者常存在整體免疫功能及呼吸道局部防御功能下降，易繼發(fā)卒中相關(guān)性肺炎（SAP），導(dǎo)致患者病情加重，致殘、致死率升高[1?3]。胸腺肽?α1 是一種具有免疫調(diào)節(jié)功能的多肽，能增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能，廣泛用于治療腫瘤、免疫缺陷、病毒及細(xì)菌感染等疾病[4?6]。本研究應(yīng)用胸腺肽?α1預(yù)防SAP取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2014年1月至2017年1月本院收治的住院治療的缺血性腦卒中患者84例作為研究對(duì)象，其中男54例，女30例；中位年齡67.9歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（45例）和對(duì)照組（39例）。所有患者均簽署本研究知情同意書(shū)。

1.1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) （1）經(jīng)CT或磁共振成像檢查確診為缺血性腦卒中；（2）缺血性腦卒中診斷依據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）短暫性腦缺血發(fā)作；（2）發(fā)病前有咳嗽、咳痰及明確的肺炎；（3）存在嚴(yán)重器官功能障礙及不能控制的慢性疾?。唬?）原有免疫功能缺陷、惡性腫瘤及半年內(nèi)有免疫抑制劑應(yīng)用史；（5）機(jī)械通氣者（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎不在本研究范圍內(nèi)）；（6）使用其他免疫調(diào)節(jié)劑（包括方劑）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對(duì)照組根據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》[4]推薦意見(jiàn)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)治療，研究組在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用胸腺肽?α1（基泰，海南雙成藥業(yè)有限公司，批號(hào)：20140107、20141211、20150623、20160320）。具體用法：皮下注射胸腺肽?α1 1.6 mg，每天1次，連續(xù)應(yīng)用7 d。

1.2.2 SAP定義和診斷 SAP定義和診斷參考相關(guān)歐洲共識(shí)和中國(guó)專家共識(shí)[7?8]。定義為原無(wú)肺部感染的卒

中患者患感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，發(fā)病時(shí)間應(yīng)在卒中發(fā)生后7 d內(nèi)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床診斷為卒中發(fā)生后胸部影像學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變，同時(shí)合并2個(gè)以上臨床感染癥狀，①發(fā)熱（≥38℃）；②新出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；③肺實(shí)變體征和（或）濕啰音；④外周血白細(xì)胞大于或等于10×109L?1或小于或等于4×109L?1，伴或不伴核左移。同時(shí)，排除某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病，如肺結(jié)核、肺部腫瘤及肺水腫等。（2）病原學(xué)診斷為呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)出致病菌，且超過(guò)相應(yīng)閾值。

1.2.3 觀察指標(biāo)

1.2.3.1 SAP發(fā)生率 記錄兩組患者自入組起至訪視結(jié)束時(shí)（卒中確診后第8天）SAP發(fā)生情況，計(jì)算SAP發(fā)生率。

1.2.3.2 不良事件發(fā)生率 觀察兩組患者不良事件發(fā)生情況，計(jì)算不良事件發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用STATA11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線特征比較 兩組患者基線特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線特征比較[n（%）]

2.2 兩組患者SAP發(fā)生率比較 研究組患者SAP發(fā)生率[8.89%（4/45）]與對(duì)照組[20.51%（8/39）]比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.305，P=0.129）。但研究組患者中伴高血壓、糖尿病及冠心病患者SAP發(fā)生率[4.88（2/41）]明顯低于對(duì)照組[21.21%（7/31）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.566，P=0.033）。

2.3 兩組患者治療相關(guān)不良事件發(fā)生情況比較 兩組患者中均無(wú)發(fā)生3級(jí)以上不良事件者，研究組患者最常見(jiàn)治療相關(guān)不良事件為轉(zhuǎn)氨酶升高，發(fā)生率為15.56%。兩組患者各治療相關(guān)不良事件發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者治療相關(guān)不良事件發(fā)生情況比較

3 討 論

SAP是卒中患者常見(jiàn)并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，SAP發(fā)生率在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)單元中為4.10%～56.50%，在普通重癥監(jiān)護(hù)單元中為 17.00%～50.00%，在卒中單元中為3.90%～44.00%，在康復(fù)科為3.20%～11.00%，而混合的報(bào)道為3.20%～11.00%[9]。導(dǎo)致所報(bào)道的發(fā)生率有巨大差異的主要原因可能是各研究間所涉及的神經(jīng)、血管疾病及其比例具有顯著異質(zhì)性。

SAP是卒中患者死亡的重要危險(xiǎn)因素之一，其病死率為10.10%～37.30%。其中重癥監(jiān)護(hù)單元中SAP患者病死率更高，與相關(guān)患者病情更重、需要機(jī)械通氣及高齡等因素有關(guān)[9]。SAP導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用顯著增加，美國(guó)每年由SAP產(chǎn)生的醫(yī)療支出超過(guò)4.5億美元[9]。

SAP的定義和診斷尚存在一定爭(zhēng)議，主要是需與社區(qū)獲得性及醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎鑒別，前者可能發(fā)生在卒中后48 h內(nèi)，而后者常見(jiàn)于卒中1周后。SMITH等[7]牽頭的歐洲SAP診斷專家共識(shí)將SAP定義為卒中后7 d內(nèi)的新發(fā)肺炎，主要依據(jù)為此期間患者吞咽困難、意識(shí)障礙及免疫功能抑制表現(xiàn)均相對(duì)突出，肺炎發(fā)生率高，且與卒中相關(guān)性高。

SAP與一般肺炎比較，具有獨(dú)特的發(fā)病機(jī)制，如除因吞咽功能障礙導(dǎo)致的誤吸外，SAP還與卒中導(dǎo)致的免疫功能抑制密切相關(guān)，該機(jī)制涉及下丘腦?垂體?腎上腺軸、副交感及交感神經(jīng)系統(tǒng)等[2，10?11]。因此，提高患者免疫功能可能是預(yù)防SAP及降低SAP發(fā)生率的重要舉措。

胸腺肽?α1作用于T淋巴細(xì)胞發(fā)育和成熟的各階段，并能刺激自然殺傷細(xì)胞增殖分化、促進(jìn)巨噬細(xì)胞吞噬及誘導(dǎo)白細(xì)胞介素?2及其受體的表達(dá)，對(duì)細(xì)胞免疫功能具有顯著的增強(qiáng)作用[12?13]。胸腺肽?α1用于肺炎的防治已有先例，如將胸腺肽?α1作為免疫調(diào)節(jié)劑用于嚴(yán)重社區(qū)獲得性肺炎的輔助治療[14]。國(guó)內(nèi)一些機(jī)構(gòu)將胸腺肽?α1與抗生素聯(lián)合用于難治性和（或）耐藥性肺炎的治療，并發(fā)現(xiàn)胸腺肽?α1對(duì)免疫功能的改善與抗生素可能具有協(xié)同作用[15?18]。ZHANG 等[19]應(yīng)用胸腺肽?α1 預(yù)防早期呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，胸腺肽?α1在一定程度上降低了肺炎發(fā)生率，且顯著延遲了肺炎發(fā)病時(shí)間，縮短了機(jī)械通氣和患者在重癥監(jiān)護(hù)室的住院時(shí)間。

本研究探討了胸腺肽?α1預(yù)防SAP的作用，結(jié)果顯示，胸腺肽?α1的應(yīng)用能明顯降低SAP發(fā)生率，雖然兩組患者SAP發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可能是受限于樣本量較??；但研究組患者中伴高血壓、糖尿病及冠心病患者SAP發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。推測(cè)其原因可能與伴高血壓、糖尿病及冠心病患者免疫抑制更明顯有關(guān)，如糖尿病患者本身存在免疫抑制[20?21]。因此，胸腺肽?α1 的作用尤為明顯。本研究進(jìn)一步的安全性分析也提示，胸腺肽?α1耐受性良好，均初步證實(shí)了免疫調(diào)節(jié)在SAP防治中的重要性和可行性。

綜上所述，本研究基于SAP免疫功能受損的發(fā)病機(jī)制，應(yīng)用胸腺肽?α1進(jìn)行預(yù)防，取得良好的效果，值得進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量予以證實(shí)。

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