何 弢，馬 靜，李雙龍，敖修儒，劉 青（成都市第五人民醫(yī)院，四川610030）

食管癌手術(shù)方法多種多樣，手術(shù)途徑、吻合方式、切口部位選擇及體位等不盡相同，各有其優(yōu)缺點，針對食管下段癌傳統(tǒng)的開放手術(shù)以經(jīng)左胸切口路徑及經(jīng)右胸上腹切口路徑（Ivor Lewis）為主，部分采用經(jīng)胸腹腔鏡頸部吻合（McKeown）術(shù)式[1]。隨著胸腔鏡的發(fā)展，全腔鏡食管癌手術(shù)成為近年來的研究熱點，目前，多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)采用的主流手術(shù)模式為腔鏡技術(shù)與傳統(tǒng)食管手術(shù)相結(jié)合的代表性手術(shù)——McKeown食管癌切除術(shù)[2?3]。但該術(shù)式的缺點是吻合口瘺、喉返神經(jīng)損傷及胃食管反流發(fā)生率較高，部分早期食管下段癌并無必要行上述術(shù)式，故而全腔鏡Ivor Lewis術(shù)治療食管下段癌是否可行成為新的探索方向，報道該類手術(shù)的國內(nèi)外相關(guān)研究不多，基于此，本研究探索了全腔鏡Ivor Lewis術(shù)治療食管下段癌的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年11月本院收治的食管下段癌患者20例，其中男19例，女1例；年齡 49～76 歲，平均（63.56±7.26）歲；腫瘤直徑1.5～2.5 cm，平均（1.90±0.45）cm；腫瘤位置：食管下段距門齒 32～40 cm，平均（34.50±2.20）cm。

1.1.2 納入標準 臨床分期的早期食管下段癌（Ⅰ～Ⅱa期）。

1.1.3 排除標準 （1）重大臟器功能障礙；（2）不能耐受手術(shù)者。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 采取全身麻醉雙腔氣管插管靜吸復合麻醉。

1.2.2 腹腔鏡手術(shù) 患者取平臥位，常規(guī)消毒，鋪無菌單，上腹劍突下、右側(cè)肋弓下鎖骨中線交點、臍上3 cm右側(cè)腹直肌外側(cè)緣、臍水平與左鎖骨中線交點、臍旁左側(cè)1 cm分別取0.5～1.0 cm 5個切口作為腔鏡觀察孔及操作孔，先游離胃大彎，再游離胃小彎，離斷胃網(wǎng)膜左動脈、胃左動脈、胃短動脈及其分支，清掃相應區(qū)域淋巴結(jié)，順兩側(cè)膈肌角經(jīng)食管裂孔游離食管下段賁門區(qū)域，用切割閉合器鏡下部分離斷食管賁門部，牽拉食管并鏡下縫合食管殘端牽引線，用超聲刀完全離斷食管賁門結(jié)合部，取劍突下3 cm切口，將胃從劍突下切口牽引出腹腔做管狀成形，用4?0 prolene線全層加固縫合管狀胃。見圖1。于管狀胃頭端縫牽引線與食管牽引線連接，按解剖位將管狀胃回納入腹腔，常規(guī)關(guān)腹，患者轉(zhuǎn)左側(cè)臥位，改用胸腔鏡。

1.2.3 胸腔鏡手術(shù) 常規(guī)消毒鋪巾，腋前線第4肋間，腋中線第5、7肋間，腋后線、肩胛下角線中點第8肋間分別取1.0～2.0 cm切口為腔鏡觀察孔及操作孔，具體位置根據(jù)食管癌部位而定，以操作方便為原則，單側(cè)左肺通氣，在胸腔鏡監(jiān)視下，將右肺牽向前方，充分暴露后縱隔，用內(nèi)鏡抓鉗和（或）卵圓鉗分別通過腋后線切口插入，提起并沿食管床縱行打開胸膜，探查食管病變，食管游離從正常部位開始，鈍性結(jié)合銳性環(huán)周游離食管及腫瘤，食管游離范圍為上方達腫瘤上緣5～8 cm，下達膈肌裂孔，將全部食管及腫瘤游離松解，同時，清掃區(qū)域淋巴結(jié)，沿食管床通過牽引線將管狀胃牽出，再經(jīng)腋后線切口拉出食管遠端，將食管拉向后方，選取吻合部位，從第5肋間切口放入荷包鉗，完成荷包縫合，從第5、8肋間放入血管鉗牽引食管，延長第4肋間切口，經(jīng)第4肋間電凝鉤超聲刀切開食管，再經(jīng)第4肋間放入吻合器底座，收緊荷包線并打結(jié)，鏡下修剪食管近端，再次從第5、8肋間放入血管鉗牽引管狀胃后經(jīng)第4肋間電凝鉤超聲刀切開胃壁，打開后兩側(cè)各縫合牽引線牽引，將攝像頭從第5肋間放入，由第7肋間置入吻合器，牽拉胃壁牽引線后將吻合器置入胃內(nèi)，由第4肋間放入卵圓鉗輔助吻合器尖端在胃壁吻合部位穿出胃壁，將底座與吻合器鎖扣，達到吻合。見圖2。吻合完畢觀察吻合口情況及食管殘端完整度，放入胃管，由第8肋間置入切割縫合器閉合胃壁切口，吻合口懸吊2針，放置引流管，術(shù)畢改雙肺通氣。術(shù)后切口見圖3。

1.2.4 觀察指標 觀察患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、平均住院時間、切口疼痛程度等。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后病理分期 20例患者中Ⅰ期4例，Ⅱa期16例；病理類型均為鱗癌；腫瘤細胞分化情況：高分化10例，中分化4例，低分化6例；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移17例。

2.2 手術(shù)相關(guān)情況 20例患者手術(shù)時間305～595 min，平均（449.40±52.94）min；術(shù)中出血量 200～500 mL，平均（308.00±81.24）mL；清掃淋巴結(jié) 18～36 枚；平均（25.67±7.53）枚；切口疼痛程度即疼痛視覺模擬評分4～6 分，平均（4.88±0.78）分；住院時間 12～26 d，平均（18.28±6.05）d。

圖1 管狀胃

圖2 胸胃食管吻合

圖3 術(shù)后切口

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 20例患者中無發(fā)生吻合口瘺、食管殘端陽性、喉返神經(jīng)損傷者，發(fā)生肺部感染6例（30.0%）。

3 討 論

胸腔鏡手術(shù)在食管、縱隔、肺等良性疾病的診療價值已為廣大胸外科醫(yī)生所接受，全國各大醫(yī)院均已能開展，但完全胸腔鏡下食管癌切除術(shù)國內(nèi)開展的醫(yī)院不多，特別是全腔鏡Ivor Lewis術(shù)式，主要在于完全胸腔鏡下食管癌切除后行胸內(nèi)胃食管吻合具有較大難度，腫瘤徹底切除及區(qū)域淋巴結(jié)清除要達到開胸手術(shù)的水平，同樣是難點，既往傳統(tǒng)開胸治療食管癌給患者帶來了較大的創(chuàng)傷，不利于患者術(shù)后康復，甚至伴發(fā)較嚴重并發(fā)癥，如嚴重疼痛限制患者呼吸，影響患者咳嗽、咳痰，導致肺部感染的發(fā)生，而全腔鏡Ivor Lewis術(shù)治療食管癌具有腔鏡手術(shù)的一切優(yōu)點：（1）術(shù)后恢復較快；（2）由于對術(shù)后肺功能影響小，使肺功能及一般情況差的患者也能耐受手術(shù)；（3）術(shù)中、術(shù)后出血量較常規(guī)開胸手術(shù)少；（4）淋巴結(jié)清掃，特別是隆突下及左側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)切除時的視野優(yōu)于開胸手術(shù)；（5）該手術(shù)同樣能達到腫瘤學根治的要求。

LUKETICH等[1]報道了206例McKeown術(shù)式資料，吻合口瘺發(fā)生率高達11.7%。本研究20例患者中雖然沒有發(fā)生吻合口瘺者，但由于病例數(shù)較少，不具有統(tǒng)計學意義，吻合口瘺仍然是患者術(shù)后死亡的主要因素，一旦發(fā)生吻合口瘺，病死率高，因此，對吻合技術(shù)的要求也是限制該技術(shù)發(fā)展的瓶頸之一。據(jù)文獻報道，吻合方式多種多樣[4?6]，均各有其優(yōu)缺點，并無統(tǒng)一標準[7?9]。本研究20例患者均采用機械吻合，為防止吻合口瘺，作者體會：（1）胃保護，在腹部游離胃及做管狀胃成型時均應避免過度擠壓、牽拉胃壁，將管狀胃回納入腹腔時表面涂抹丁卡因凝膠，有利于將胃順利牽入胸腔進行吻合；（2）選擇前壁吻合，吻合完畢后有部分胃壁組織自然覆蓋，前壁吻合口可進行胸膜懸吊覆蓋，吻合口可在鏡下360°觀察是否完整，如有問題可及時補救；（3）管狀胃要足夠長，另外，胃內(nèi)容物不宜潴留過多，避免吻合時及吻合后有張力，吻合完畢將管狀胃放回食管床。

肺部感染也是影響患者恢復的主要因素[10?11]。本研究20例患者肺部感染發(fā)生率較高（30.0%），考慮是因技術(shù)開展初期，手術(shù)時間較長，術(shù)中麻醉時間較長，呼吸道分泌物增加，特別是出血偏多的患者，加之發(fā)生術(shù)后低蛋白血癥，同時，由于未安置腸內(nèi)營養(yǎng)管[12]，全為腸外靜脈營養(yǎng)，可能進一步加重了肺部感染的發(fā)生，隨著手術(shù)技術(shù)熟練程度的提高，肺部感染發(fā)生率將會降低。

本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)后切口疼痛明顯減輕，平均疼痛視覺模擬評分為（4.88±0.78）分，且由既往的胸部切口疼痛為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐陨细共縿ο虑锌谔弁礊橹?，患者術(shù)后第1天下床活動及有效咳嗽依從性明顯改善，術(shù)后住院時間也有縮小趨勢。

喉返神經(jīng)損傷是當前McKeown食管癌切除術(shù)的常見并發(fā)癥，發(fā)生率較高[1]。這是因為無論是否存在左、右喉返神經(jīng)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均需常規(guī)進行清掃，一旦發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后患者生活質(zhì)量較差，如發(fā)生雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷甚至可能導致患者死亡的嚴重后果，隨著技術(shù)的嫻熟，目前其發(fā)生率也在下降。本研究20例患者中無發(fā)生喉返神經(jīng)損傷者，究其原因是因為病例選擇均較早，且均為食管下段癌，喉返神經(jīng)轉(zhuǎn)移率相對較低，如CT檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的淋巴結(jié)則未進行常規(guī)清掃，特別是左喉返神經(jīng)。

綜上所述，全腔鏡Ivor Lewis術(shù)治療食管下段癌是安全的，并沒有明顯增加圍手術(shù)期相關(guān)并發(fā)癥，同樣能達到系統(tǒng)清掃淋巴結(jié)的目的，具有較好的可行性及安全性，近期療效良好[13]。越來越多的醫(yī)療機構(gòu)正在進行相關(guān)的探索[14?17]。相信針對早期食管下段癌，是較為理想的手術(shù)方式，且在術(shù)后短期內(nèi)的總體健康狀況、軀體功能、進食困難、咳嗽及言語等生活質(zhì)量方面均明顯優(yōu)于微創(chuàng)McKeown方式[18?21]。但目前尚缺乏二者遠期療效的比較，這也是下一步研究的方向。

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