謝娜

【摘 要】 目的：探討神經(jīng)管缺陷（NTDs）高風(fēng)險胎兒產(chǎn)前超聲診斷分析策略。方法：回顧性分析經(jīng)血清學(xué)檢測376例神經(jīng)管缺陷高風(fēng)險胎兒的超聲表現(xiàn)。結(jié)果：76360例經(jīng)血清學(xué)檢測共檢出高風(fēng)險神經(jīng)管缺陷胎兒376例，其中88例產(chǎn)前超聲檢查有異常表現(xiàn)，另外有7例超聲未發(fā)現(xiàn)異常但隨訪至中孕期自然流產(chǎn)。超聲異常表現(xiàn)包括：開放性脊柱裂22例，腹裂1例，臍膨出3例，唇腭裂1例，心臟畸形9例，其他結(jié)構(gòu)異常5例，臍動脈異常7例，胎盤異常11例，宮內(nèi)生長受限6例，羊水過少6例，死胎17例。結(jié)論：血清學(xué)檢查神經(jīng)管缺陷高風(fēng)險胎兒產(chǎn)前超聲檢查除重點關(guān)注顱腦、脊柱外，還需關(guān)注其他引起胎兒不良妊娠結(jié)局的異常超聲表現(xiàn)，二者結(jié)合可進(jìn)一步提高包括神經(jīng)管缺陷畸形在內(nèi)各類胎兒宮內(nèi)異常的檢出率。

【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)管缺陷；高風(fēng)險；胎兒；產(chǎn)前超聲

神經(jīng)管缺陷（Neural Tube Defects，NTD）是指胚胎發(fā)育過程中在第4、5周前由正常神經(jīng)管關(guān)閉失利引起的一組異質(zhì)性畸形。神經(jīng)管缺陷受各種因素的影響，在我國出生缺陷中占有較高比重。筆者通過孕中期孕婦血清學(xué)檢查篩查出神經(jīng)管缺陷高風(fēng)險者，對其進(jìn)行全面產(chǎn)前超聲檢查，得到神經(jīng)管缺陷高風(fēng)險胎兒在多系統(tǒng)的不同異常超聲表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采集2015年1月1日至2017年12月31日76360例孕中期孕婦在本所接受孕母血清學(xué)篩查資料，對結(jié)果為高風(fēng)險開放性神經(jīng)管缺陷的376例孕婦進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查。孕婦的年齡為21～35歲，平均年齡（28.26±3.46）歲，孕周（15±20）周。

1.2 檢查方法

1.2.1 實驗室血清學(xué)篩查方法 對妊娠15～20周孕婦肘靜脈采集3mL靜脈血，應(yīng)用1235AutoDELFIA○R全自動時間分辨熒光免疫分析儀測定孕婦血清中甲胎蛋白（hAFP）/游離絨毛膜促性腺素β亞基（hCGβ）含量，以AFP≥2.5MOM為開放性神經(jīng)管缺陷高風(fēng)險指標(biāo)。

1.2.2 超聲診斷方法 采用GE Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2～5MHz。對經(jīng)血清學(xué)檢查結(jié)果顯示為開放性神經(jīng)管缺陷高風(fēng)險的孕婦經(jīng)腹壁超聲檢查。

2 結(jié)果

376例經(jīng)血清學(xué)檢查結(jié)果為開放性神經(jīng)管缺陷高風(fēng)險胎兒經(jīng)產(chǎn)前超聲診斷發(fā)現(xiàn)各類異常超聲征象88例，具體包括：開放性脊柱裂22例（脊柱裂16例，腦膨出3例，無腦兒2例，露腦畸形1例），腹裂1例，臍膨出3例，唇腭裂1例，心臟畸形9例，其他結(jié)構(gòu)異常5例（腦積水1例、小下頜1例、囊性腎發(fā)育不良1例，肺囊腺瘤1例，十二指腸閉鎖1例），臍動脈異常7例，胎盤異常11例，宮內(nèi)生長受限6例，羊水過少6例，死胎17例。另外有7例超聲未發(fā)現(xiàn)異常但隨訪至中孕期自然流產(chǎn)。

3 討論

目前NTD風(fēng)險的篩查主要通過實驗室檢查對孕婦血清中AFP的測定。影響孕婦血清中AFP含量的因素是多方面的，常見最重要因素為神經(jīng)管缺陷，腦或脊髓暴露、AFP外滲致母體血清AFP明顯增高；其他因素還包括胎兒表面結(jié)構(gòu)不完整，如胎兒面部結(jié)構(gòu)異常、腹裂、臍膨出等；此外某些胎兒腫瘤也可引起母體血清AFP增高。NTD的常見患病要素可大致分為遺傳要素、環(huán)境要素，包括基因表觀、母體胎盤功能損傷、母體血清中大分子氧化損傷標(biāo)記物增多和空氣污染等[1]。葉酸在預(yù)防NTD方面的重要作用在國內(nèi)外雖已有廣泛共識，但超聲醫(yī)師面對NTD高風(fēng)險孕婦檢查時應(yīng)做到思路清晰、主次分明、由主及次、層層推進(jìn)、全面把控，這對提高圍生兒生存率、加大畸形兒檢出率具有十分重要的意義。

NTD三種最常見的形式有：無腦兒，腦膨出和脊柱裂，其典型聲像圖不難診斷；較常見的形式包括枕骨裂露腦畸形、羊膜帶和其他類型的脊柱畸形包括脊柱側(cè)彎、駝背、骶骨發(fā)育不全、復(fù)雜體壁、脊髓縱裂等。在研究中筆者發(fā)現(xiàn)除了上述表現(xiàn)，NTD高風(fēng)險在胎盤、臍動脈、胎兒宮內(nèi)生長受限、羊水過少、先天性心臟病等多方面有廣泛聯(lián)系。具體來看：1）胎盤異常，又分為功能異常、形態(tài)異常、位置異常，各種異常征象的胎盤在功能上的改變往往容易引起胎母輸血綜合征（fetomaternal hemorrhage，F(xiàn)MH），而FMH又可引起胎兒及母體發(fā)生溶血風(fēng)險，本組1例孕17周孕婦發(fā)生溶血性貧血而引產(chǎn)；2）臍動脈異常，可分為結(jié)構(gòu)異常和流速異常，間接反映胎盤微循環(huán)，集中體現(xiàn)在作用于胎兒的血流變化上，通過監(jiān)測臍動脈和胎兒大腦中動脈流速可較好地了解胎兒體內(nèi)血運情況；3）胎兒宮內(nèi)生長受限，受母體、胎兒，尤其是胎盤、臍帶影響較大，有研究表明超聲通過對胎兒小腦橫徑（TCD）、胎兒主動脈峽部（AOI）血流指標(biāo)的測量與血清實驗室檢查有良好的一致性[2]，及時干預(yù)可明顯改善圍生兒生命質(zhì)量；4）羊水過少，除上述胎盤、臍帶及胎兒宮內(nèi)生長受限因素外與胎兒本身畸形亦有關(guān)系[3]。Mahalik SK等[4]人認(rèn)為多發(fā)NTD在一般人群中并不非常罕見，尤其在神經(jīng)管缺陷高風(fēng)險患者中。

NTD的超聲異常表現(xiàn)在妊娠中期最容易發(fā)現(xiàn)，其次在第一孕期的妊娠晚期[5]。這些異常表現(xiàn)可以孤立地發(fā)生或與其他異常相關(guān)聯(lián)。此前韓璐等[6]在NTD高風(fēng)險胎兒超聲檢查中注意到除神經(jīng)系統(tǒng)外的胎兒腹壁、面部等結(jié)構(gòu)異常的表現(xiàn)，筆者幾乎在胎兒及其支持結(jié)構(gòu)的各部位均發(fā)現(xiàn)了不同種類的異常表現(xiàn)，有的呈多部位并發(fā)模式，種種跡象表明在NTD高風(fēng)險胎兒超聲檢查中有必要對每一處結(jié)構(gòu)仔細(xì)甄別，并提醒臨床對它們存在的可能性做出判別。

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