劉傳霞

近來(lái)，經(jīng)常有患者來(lái)我們浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院黏膜科就診，對(duì)醫(yī)生說(shuō)：“醫(yī)生，我的嘴巴痛，張不開了。”經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，患者上腭部黏膜、頰黏膜以及舌黏膜等發(fā)白或發(fā)黃，患者多有張口受限、吞咽困難，甚至少數(shù)患者并發(fā)有口腔癌。經(jīng)詢問(wèn)病史，患者有數(shù)月至數(shù)年不等的咀嚼檳榔的歷史，結(jié)合病史與臨床表現(xiàn)，此病可考慮診斷為口腔黏膜下纖維性變，WHO將其列為癌前狀態(tài)。那么，檳榔與口腔黏膜下纖維性變、口腔癌有何關(guān)系呢？

檳榔為棕櫚科植物檳榔的干燥成熟果實(shí)，通常為卵形、球形或橢圓形，原產(chǎn)地為馬來(lái)西亞，在我國(guó)臺(tái)灣和海南等地多有栽培，其味苦，性辛、溫，歸胃、大腸經(jīng)，具有殺蟲、破積、下氣、行水、利濕、除疸截瘧等功效。檳榔果實(shí)中含有檳榔堿等生物堿，以及酚類油脂和鞣質(zhì)等多種成分。檳榔嚼物一般由檳榔果、老花藤和煅石灰組成，有些地區(qū)在檳榔嚼物中加入烤煙及香料等。檳榔由于獨(dú)特的風(fēng)味和良好的咀嚼性，成為我國(guó)南方和東南亞國(guó)家等地居民的嗜好品。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，全世界約有6 ～12億人咀嚼檳榔，主要分布在印度、東南亞以及我國(guó)的海南、湖南、臺(tái)灣等地。這些地方食用檳榔的消費(fèi)者眾多，消費(fèi)量較大，使得檳榔成為繼煙草、酒精與咖啡因之后世界上第4位廣泛食用的嗜好品。有研究人員在湖南地區(qū)進(jìn)行的食用檳榔流行病學(xué)研究表明，湖南省居民咀嚼檳榔率為38.40%，其中城區(qū)為42.65%，鄉(xiāng)村為34.12%，咀嚼檳榔已成為湖南省居民的一種生活習(xí)慣。

檳榔為什么容易導(dǎo)致口腔黏膜疾病呢？這是由于檳榔纖維的摩擦使口腔黏膜損傷，引起黏膜炎癥、氧化作用增強(qiáng)和細(xì)胞增殖，檳榔塊中的有效成分主要有檳榔堿、檳榔次堿、鳥嘌呤堿等；檳榔子最有效的成分是草鞣酸和兒茶素，這些生物堿通過(guò)亞硝基化作用變成亞硝酸胺，對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用。檳榔對(duì)口腔黏膜造成的危害主要有：（1）放在齦頰溝的檳榔塊不斷與口腔黏膜接觸，檳榔塊中的生物堿被黏膜吸收而經(jīng)過(guò)細(xì)胞代謝；（2）檳榔塊中的化學(xué)成份對(duì)黏膜的刺激；（3）檳榔塊的粗纖維對(duì)口腔黏膜的機(jī)械刺激，使口腔黏膜出現(xiàn)微創(chuàng)傷，微創(chuàng)傷又加速了化學(xué)成分的彌散并進(jìn)入黏膜下組織，導(dǎo)致黏膜下組織中炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，早期的刺激導(dǎo)致了口腔黏膜的進(jìn)一步萎縮和潰瘍，持續(xù)的組織炎癥導(dǎo)致了口腔癌和組織的纖維性變。研究發(fā)現(xiàn)，咀嚼檳榔與口腔黏膜下纖維性變關(guān)系密切，咀嚼檳榔是導(dǎo)致口腔黏膜下纖維性變最主要甚至唯一的因素，口腔黏膜下纖維性變有惡變的高風(fēng)險(xiǎn)性。

口腔黏膜下纖維性變是一種以炎癥和漸進(jìn)性黏膜纖維性變導(dǎo)致進(jìn)行性張口困難為特征且具有癌變傾向的口腔黏膜病?；颊咦畛Ｒ?jiàn)的癥狀為口腔黏膜灼痛感，尤其在進(jìn)食刺激下食物時(shí)更明顯，也可表現(xiàn)為口干、味覺(jué)減退、唇舌麻木、黏膜水皰、潰瘍等自覺(jué)癥狀，臨床檢查時(shí)可見(jiàn)部分或全部口腔黏膜蒼白，雙側(cè)頰部黏膜蒼白伴有縱行的纖維條索，尤以翼下頜韌帶前方區(qū)域最為明顯，張口度逐漸變小以致張口困難。病變累及的范圍越廣，病情越嚴(yán)重，張口受限越明顯?？谇火つは吕w維性變的主要病理改變?yōu)轲つは鹿逃袑觾?nèi)膠原纖維異常堆積，伴有上皮萎縮或增生。目前研究發(fā)現(xiàn)，口腔黏膜下纖維性變屬于一種癌前狀態(tài)，與咀嚼檳榔高度相關(guān)，且嚼檳榔的時(shí)間越長(zhǎng)，頻率越高，若同食煙草和酒精，患病率還要更高。許多研究證明：（1）口腔黏膜下纖維性變的患者在臨床上有很高的白斑患病率。（2）發(fā)生不典型增生改變的較多?；颊咄砥诙喑霈F(xiàn)上皮萎縮， 萎縮的上皮一方面更易反復(fù)受咀嚼檳榔時(shí)機(jī)械性損傷；另一方面，檳榔的致癌成分直接作用于細(xì)胞，使細(xì)胞局部免疫功能紊亂，基因發(fā)生突變，加上張口受限，口腔衛(wèi)生不良，最終導(dǎo)致癌變。

口腔癌是世界上第六大常見(jiàn)的癌，流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)，咀嚼檳榔的地區(qū)，口腔癌的發(fā)病率高于不咀嚼檳榔的地區(qū)，尤其是檳榔與煙酒同食的情況下。印度是世界上消耗檳榔的最大國(guó)，同時(shí)也是口腔癌發(fā)病率第一的國(guó)家；在巴布亞新幾內(nèi)亞，咀嚼檳榔的居民在該國(guó)為57.7%，該國(guó)口腔癌的發(fā)病率居世界第二位；在所羅門島，每10萬(wàn)人中有37.0 例男性、22.5 例女性患口腔癌，且咀嚼檳榔比例較高，口腔癌發(fā)病率為全世界第三位。口腔癌根據(jù)累及的部位看，舌部和頰部是最常受累的部位，其次是牙齦和口底?？谇话┌l(fā)病的解剖部位不同與地域有關(guān)，在西方以唇癌和舌癌為最常見(jiàn)，但是在臺(tái)灣和中國(guó)大陸地區(qū)，以舌癌和頰癌為最常見(jiàn)。在印度，口腔癌占所有癌總發(fā)病人數(shù)的15%～20%，其中頰黏膜癌占所有口腔癌的50%。這種在解剖部位上不同的部分原因是檳榔致癌因子直接與頰黏膜和舌黏膜接觸的結(jié)果，尤其在印度與臺(tái)灣，咀嚼檳榔者有將檳榔咀嚼物留存在齦頰溝處幾分鐘或更長(zhǎng)時(shí)間的習(xí)慣，這就延長(zhǎng)了檳榔與口腔黏膜直接接觸的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致頰黏膜癌的高發(fā)。許多實(shí)驗(yàn)研究也發(fā)現(xiàn)，檳榔中還含有許多致癌的因子，主要來(lái)自其添加劑，如檳榔籽、石灰、丁香和煙葉等，對(duì)其添加劑及混合物的研究證實(shí)了這些商品潛在的致癌性（見(jiàn)表1）。含煙草的檳榔進(jìn)一步增加了染色體脆裂和致癌性。許多研究證實(shí)咀嚼含煙草檳榔者的口腔頰黏膜細(xì)胞和末梢淋巴細(xì)胞中有細(xì)胞膜的損害。這些基因毒性主要是由煙草、含有苯比胺（亞硝胺）的檳榔果以及煅石灰的活性氧化劑所致?；谶@些原因，國(guó)際癌癥中心（IARC）將檳榔作為一種致癌物質(zhì)。

綜上所述，我們應(yīng)加大衛(wèi)生宣教， 使人們加強(qiáng)對(duì)咀嚼檳榔危害性的認(rèn)識(shí)，勸其戒除不良習(xí)慣，同時(shí)改變檳榔加工生產(chǎn)工藝，以減少口腔黏膜病變甚至口腔癌的發(fā)生，對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)臨床癥狀者，應(yīng)盡早去專科醫(yī)院檢查治療。