葛繼紅

摘 要：本文運用戰(zhàn)略管理理論，對公立醫(yī)院發(fā)展的宏觀環(huán)境、行業(yè)環(huán)境、經(jīng)營環(huán)境等進行分析，其中具體運用波特的行業(yè)五力模型，分析公立醫(yī)院的競爭環(huán)境，進一步指出公立醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的基本選擇。

關(guān)鍵詞：戰(zhàn)略管理；五力模型；基本醫(yī)療衛(wèi)生制度；戰(zhàn)略選擇

一、戰(zhàn)略管理理論

單位外部環(huán)境戰(zhàn)略分析包括宏觀環(huán)境分析、行業(yè)環(huán)境分析、經(jīng)營環(huán)境分析。用PEST模型可以進行宏觀環(huán)境分析，包括政治（Political）、經(jīng)濟（Economics）、社會（Social）、技術(shù)（Technological）。行業(yè)環(huán)境中與醫(yī)院競爭發(fā)展相關(guān)的要素有患者、供應(yīng)商、替代醫(yī)療服務(wù)、潛在醫(yī)療服務(wù)進入者、現(xiàn)有同行等五個方面，這五個因素影響了醫(yī)療行業(yè)的服務(wù)競爭程度和公立醫(yī)院的市場議價能力。就微觀環(huán)境而言，包括醫(yī)院組織形式、內(nèi)控環(huán)境、醫(yī)院員工素質(zhì)和醫(yī)院文化等。

公立醫(yī)院的戰(zhàn)略管理環(huán)境中，政府的主導(dǎo)作用在于：政府是公立醫(yī)院的投資人、政府選派管理者、各項重要運營政策都由政府出臺，比如，公立醫(yī)院運營涉及的三大重要體制：醫(yī)療體制、醫(yī)藥體制、醫(yī)保體制，其架構(gòu)決定了公立醫(yī)院的運營模式和盈利補償能力，從而也決定了公立醫(yī)院的發(fā)展空間。

二、綜合性公立醫(yī)院的外部環(huán)境

2016年8月19日召開的全國衛(wèi)生與健康大會，強調(diào)著力推進五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)。包括分級診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度、綜合監(jiān)管制度等。公立醫(yī)院的改革方向具體涉及醫(yī)藥價格綜合改革，醫(yī)保支付方式、分級診療制度建設(shè)、公立醫(yī)院補償機制、人事績效改革。

1.患者層面

隨著城市人口規(guī)模急劇增長，人口流動的加劇，對我市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)承接能力提出了較大的挑戰(zhàn)，患者需求無論從觀念、品質(zhì)方面都日益增長，同時，消費的主動性缺乏等特點，這些因素都會直接引發(fā)醫(yī)療市場的不飽和性。

2.供應(yīng)商層面

供應(yīng)商在行業(yè)環(huán)境中的位置相對弱勢一些。藥品、醫(yī)療器械、衛(wèi)生材料生產(chǎn)及流通供應(yīng)商比較分散，競爭激烈，患者的藥品和器械消費需要由醫(yī)生的專業(yè)診療規(guī)范來判斷和選擇，因此，公立醫(yī)院對藥品、醫(yī)用材料的使用有絕對的話語權(quán)。

3.替代醫(yī)療服務(wù)

有一定程度的替代品性質(zhì)的康復(fù)醫(yī)療、保健體檢、特優(yōu)特需服務(wù)等，對基本醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域還沒有形成顯著的競爭態(tài)勢。疾病治療服務(wù)的差異性特點決定了公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)市場的主導(dǎo)性，目前，基本醫(yī)保支付對康復(fù)醫(yī)療的支持非常有限，也基本不支持保健體檢和特優(yōu)服務(wù)。

4.潛在醫(yī)療市場經(jīng)營參與者

伴隨醫(yī)療市場逐步開放政策的推出，各種渠道的資本對醫(yī)療健康領(lǐng)域的投資熱情持續(xù)加大，但是，醫(yī)院行業(yè)專業(yè)性強，投資較大，運營回報周期較長，營利性醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保定點、稅收、大型設(shè)備配置、人才發(fā)展、科研支持等方面的限制較多，這些都會對醫(yī)療行業(yè)潛在進入者產(chǎn)生很大的限制，公立醫(yī)院依然是我市醫(yī)療服務(wù)提供的主體力量。

5.同行競爭

現(xiàn)有同行的競爭日趨激烈，目前，我市新增幾所教學(xué)附屬醫(yī)院都具備相當(dāng)?shù)恼摺⒃O(shè)備、場地優(yōu)勢，特別是都具有國內(nèi)一流人才團隊的優(yōu)勢，同時，在內(nèi)部治理工作機制、經(jīng)濟運營管理、人才激勵制度等方面都有較高的起點。

根據(jù)波特五力競爭模型，對公立醫(yī)院來說，對其能夠產(chǎn)生競爭威脅的不利因素主要來自公立醫(yī)院同行，營利性醫(yī)療機構(gòu)也將逐漸成為競爭對手。

三、公立醫(yī)院發(fā)展的經(jīng)營環(huán)境

從人事制度、經(jīng)濟運營、管理制度、補償機制、醫(yī)療保障制度等方面分析我市公立醫(yī)院發(fā)展的內(nèi)部環(huán)境。

1.我市公立醫(yī)院管理體制――管辦分離

我市成立公立醫(yī)院管理中心，代表市政府履行辦醫(yī)職責(zé)，推行所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)分離，引進香港大學(xué)、北京大學(xué)、南方醫(yī)科大學(xué)、中山大學(xué)等優(yōu)秀知名院校運營新成立的醫(yī)院。目前，政府有關(guān)部門和公立醫(yī)療機構(gòu)之間需要形成一種穩(wěn)定的、程序化的、制度契合的工作機制，通過職業(yè)化、專業(yè)化，提升醫(yī)院管理水平。

2.人事和分配制度

在新建醫(yī)院推行編制管理方式改革，實行員額管理和全員聘用制，建立“按需設(shè)崗、按崗應(yīng)聘、以崗定薪、同崗?fù)辍薄５?，其他公立醫(yī)院對職工工資總體水平的衡量都缺乏相當(dāng)?shù)淖灾鳈?quán)，醫(yī)務(wù)人員工資待遇水平與醫(yī)務(wù)人員的知識價值、風(fēng)險程度、勞動強度等還有明顯差距，職工薪酬分配與技術(shù)水平、崗位職責(zé)、勞動數(shù)量與強度等相關(guān)程度較低，難以發(fā)揮激勵作用，釋放醫(yī)療機構(gòu)原有的生產(chǎn)力。

3.經(jīng)濟運行機制

2017年1月我市啟動醫(yī)療服務(wù)價格改革，取消掛號費，降低檢查費，提高手術(shù)費、診查費、護理費等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)勞動價值的取費；取消以藥養(yǎng)醫(yī)的機制。這種定價模式的改革，促使公立醫(yī)院必須按照現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求，強化醫(yī)院的預(yù)算管理、成本管理、績效管理等經(jīng)濟運營制度，同時，建立并完善以風(fēng)險管理為導(dǎo)向的公立醫(yī)院內(nèi)部控制制度，倡導(dǎo)和落實醫(yī)院精細化管理。

4.補償機制

過去，在服務(wù)收費方面，只對一些儀器、設(shè)備的檢查收費通過核定成本制定收費標準，大量體現(xiàn)醫(yī)務(wù)勞動風(fēng)險和價值的技術(shù)服務(wù)勞務(wù)價格長期低于成本，且得不到及時調(diào)整和補償。目前，我市公立醫(yī)院實行“以事定費、購買服務(wù)、專項補助”的財政補償機制，取消財政補助與編制掛鉤，而是與醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、患者滿意度掛鉤，公立醫(yī)院的補償機制具有一定激勵作用。

5.完善全民醫(yī)療保障制度

全市基本實現(xiàn)全民醫(yī)保，建立了大病醫(yī)保和商業(yè)保險銜接的制度，設(shè)立疾病應(yīng)急救助基金，完善醫(yī)療救助制度。提高了醫(yī)保管理水平，啟動DRG收付費改革國家試點工作，穩(wěn)步推進異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，建立了覆蓋定點機構(gòu)的基本醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，隨著各項基本醫(yī)保制度的逐步推進和落實，患者對公立醫(yī)院的依賴性會增強，醫(yī)療市場的占有率和事業(yè)收入也會隨之穩(wěn)定增長。

6.出臺全國首部地方性醫(yī)療基本法規(guī)

完善政府、社會、行業(yè)多元化監(jiān)管體系，出臺全國首部地方性醫(yī)療基本法規(guī)《深圳經(jīng)濟特區(qū)醫(yī)療條例》，完善了衛(wèi)生與健康領(lǐng)域的資源配置、服務(wù)規(guī)范、評審評價標準。

綜合以上情況，無論從行業(yè)競爭態(tài)勢，還是公立醫(yī)院經(jīng)營環(huán)境來講，非營利性醫(yī)院在我市醫(yī)療服務(wù)市場中都占有主導(dǎo)地位，是我市醫(yī)療服務(wù)的主體力量。

四、公立醫(yī)院內(nèi)部環(huán)境戰(zhàn)略分析

政策方面，公立醫(yī)院除了稅收優(yōu)惠政策之外，還享有政府給予的財政補助，包括醫(yī)院開辦和發(fā)展建設(shè)支出、臨床重點學(xué)科研究以及日常一般性經(jīng)費和人員經(jīng)費，相比較內(nèi)地其他省份，我市公立醫(yī)院的政府補助是有著較大的力度?；窘ㄔO(shè)方面，公立醫(yī)院的規(guī)模都比較大，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備配置都比較好。人才隊伍方面，這些醫(yī)院都集聚了一大批優(yōu)秀的人才和名醫(yī)，特別是一些大型的公立醫(yī)院還有著廣泛的國際和國內(nèi)知名醫(yī)療團隊的合作平臺，這些積累都是無形資產(chǎn)，有助于公立醫(yī)院的競爭、改革和發(fā)展。另外，公立醫(yī)院的職能定位就是為廣大市民提供基本醫(yī)療健康服務(wù)，換句話，這也就保證了公立醫(yī)院具有廣泛的患者來源。

但是，我們也應(yīng)該看到，公立醫(yī)院人事分配制度改革困難重重，激勵機制和約束機制不健全，人才流失嚴重，如何留住人才、用好人才將對醫(yī)院的管理能力形成挑戰(zhàn)。醫(yī)院行政后勤保障運營管理成本高，這些都是公立醫(yī)院的突出問題。還有，公立醫(yī)院缺少市場競爭的意識和行為，人們要求多層次、高水平的醫(yī)療服務(wù)，對人性化服務(wù)的要求更加迫切，而非營利醫(yī)院還沒有在這些差異化服務(wù)方面形成完整的理念或經(jīng)營文化，公立醫(yī)院不應(yīng)該輕易放棄患者資源，而是要極大發(fā)揮現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)優(yōu)勢，擴大醫(yī)療市場占有率。

五、我市公立醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的基本選擇

1.低成本策略

具備基本的綜合醫(yī)療服務(wù)能力，部分?？铺峁┮呻y雜癥的臨床治療，一定范圍內(nèi)依托合作平臺向醫(yī)教研一體化的學(xué)科群發(fā)展，目的是進一步夯實提供綜合醫(yī)療服務(wù)的能力。

2.差異化策略

突出差異化，以強有力的科教研一體化推動各學(xué)科齊頭發(fā)展，搭建并利用各種高精尖技術(shù)平臺，引進海內(nèi)外各類人才，建設(shè)一流管理、一流環(huán)境、一流服務(wù)的就醫(yī)體驗，目標是引領(lǐng)和建設(shè)高水平醫(yī)院。同時，適當(dāng)選擇一部分低成本醫(yī)療項目，吸引一般性疾病患者，旨在提高廣大市民醫(yī)療資源的可及性。

一般而言，大學(xué)附屬醫(yī)院都擁有較強的科教研能力，同時，臨床技術(shù)發(fā)展創(chuàng)新能力也比較突出，選擇多學(xué)科群發(fā)展的模式，也就是差異化發(fā)展戰(zhàn)略。而一般地方性醫(yī)院注重臨床醫(yī)療技術(shù)的運用，科研教學(xué)工作為輔助，重點提高或發(fā)展幾個學(xué)科，選擇的是低成本策略。

（責(zé)任編輯：蘭卡）