黃瑩

《醫(yī)院財務制度》第十條規(guī)定“醫(yī)院要實行全面預算管理，建立健全預算管理制度，包括預算編制、審批、執(zhí)行、調整、決算、分析和考核等制度”。公立醫(yī)院全面預算管理是醫(yī)院以戰(zhàn)略目標為導向，根據(jù)事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和年度工作任務編制，對未來一定期間經營活動進行全面預測、籌劃，合理配置醫(yī)院財務和非財務資源，并對執(zhí)行結果進行監(jiān)督、分析、評價、反饋，以指導經營活動，進而推動實現(xiàn)戰(zhàn)略目標的重要管理手段。本文在闡述公立醫(yī)院全面預算管理的重要性基礎上，深入探討了當前公立醫(yī)院全面預算管理現(xiàn)狀和存在的問題，并針對性的提出了完善公立醫(yī)院全面預算管理的對策措施。

公立醫(yī)院 全面預算 預算管理

引言

《醫(yī)院財務制度》第十條規(guī)定“醫(yī)院要實行全面預算管理，建立健全預算管理制度，包括預算編制、審批、執(zhí)行、調整、決算、分析和考核等制度”；《國務院辦公廳關于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導意見》國辦發(fā)【2017】67號中明確了公立醫(yī)院要健全財務資產管理制度，建立健全全面預算管理；2018年政府會計制度將預算與會計處理結合在一起，可見，在這新的時代背景下，加強預算管理的重要性、必要性和迫切性已到了前所未有的高度。

公立醫(yī)院加強全面預算管理的意義主要體現(xiàn)在以下方面 ：

（1）全面預算是響應國家大政方針，全面提升醫(yī)院的管理水平，提升醫(yī)院的核心競爭力，降低經營風險和財務風險的重要策略。

（2）凡事預則立，不預則廢。隨著醫(yī)改的深入，面對競爭日益激烈的醫(yī)療市場，公立醫(yī)院在財政補償不足或減少的情況下，要生存與可持續(xù)發(fā)展，既要保持公益性還要有經濟效益，只有通過預算，優(yōu)化收支節(jié)構，有效控制成本支出，以增加醫(yī)院的積累，增加醫(yī)院發(fā)展的動力與源泉，讓醫(yī)院的管理行為朝著既定的目標和方向前行。

（3）全面預算可以提高醫(yī)院財務管理水平，推動財務會計向管理會計轉型，從而發(fā)揮更大的管理效應。

（4）全面預算是內部控制的重要組成，通過事前、事中、事后的全過程控制，可以發(fā)現(xiàn)經營中的“瓶頸”，以提高資源配置效率，改善醫(yī)院經濟狀況。

（5）實行全面預算管理，讓全院職工參與進來，充分發(fā)揮主人翁思想，促進醫(yī)院的文化建設，樹立理財觀念，形成合力和統(tǒng)一認識。

公立醫(yī)院全面預算管理現(xiàn)狀和存在的問題

雖然公立醫(yī)院一直被要求實施全面預算，而且全面預算管理也成為醫(yī)院運營工作不可缺少的一部分，但實際工作中，執(zhí)行效果仍然不理想，一方面，并沒有體現(xiàn)全員、全過程、全業(yè)務，更多只是財務部門唱獨角戲，員工、科室或部門參與力度較弱；其次，預算編制不全，調整隨意，缺乏全面性與剛性，導致預算浮于表面或與實際背離；其三，預算執(zhí)行的保障力不足，不能對日常工作起到監(jiān)督和控制的作用。具體表現(xiàn)在以下幾方面：

（1）全面預算的領導力作用不強，重視程度不夠

只要財務部門牽頭做即可，沒有充分發(fā)揮領導層的推動協(xié)調作用，從而使全面預算進行乏力。

（2）全面預算組織體系不完善或職責界定模糊

未成立預算管理委員會，讓財務部門牽頭做，其他業(yè)務部門配合，結果是其他部門認為這不是自己的工作范疇，配合度差或應付了事；或者成立預算管理委員會，但是各層級不能認真履職，缺乏認真對待的精神，不能充分發(fā)揮職能和堡壘作用，不能保障預算編制、執(zhí)行、分析、考核、調整有序地進行，進而讓預算流于形式。

（3）沒有樹立全員參與意識

員工對全面預算的重要性認識不足，認為與自己關系不大，業(yè)務部門也會認為工作任務是醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，預算是財務部門的事，所以編制上形式化，應付了事，導致實際和預算差異較大。

（4）全面預算不全面或重點不突出

一是，未涵蓋所有的業(yè)務范圍。更多集中在收支預算，而投資預算、現(xiàn)金流預算、財務預算未涉及，未能全面反應經營活動的全過程和預算綜合結果，容易出現(xiàn)決策失誤和財務風險。二是，重點不突出。主要體現(xiàn)在預算與醫(yī)院的規(guī)劃脫節(jié)，有預算的項目不執(zhí)行，未預算的項目要開展，導致預算和目標偏離，失去預算的剛性和嚴謹性，從而影響預算的執(zhí)行效果。

（5）預算基礎條件不完善，編制方法缺乏科學性

一是，信息化管理過程中未細分各類費用，提取參考數(shù)據(jù)確定標準上存在一定的困難，從而預計上失去合理性。比如辦公用品、總務用品的合理消耗水平；不可收費耗材的合理消耗比例；維修費用的合理編制基礎等。二是，預算編制方法單一，欠科學合理，大多根據(jù)歷史水平，進行一定的增減編制，忽略了現(xiàn)狀。不同的預算需結合目前實際情況、歷史數(shù)據(jù)、未來發(fā)展采用不同的編制方法比如零基預算法、增量預算法、歷史成本法等。三是，編制過程中，帶有“利己主義”思想，編制“低收入”或“大成本”預算，從而使預算失去客觀性。四是，預算執(zhí)行管理過程中缺乏信息化的支持，未能建立有效的分析評價機制和控制預警機制。特別是費用預算，手工記錄執(zhí)行情況，數(shù)據(jù)的收集和分類整理有一定的滯后性，不能動態(tài)地、適時反饋預算執(zhí)行情況，可能導致預算超標和失控。

（6）預算調整隨意，保障力度不夠

調整方面，由于預算計劃不周全、不科學，執(zhí)行過程中隨意調換項目或開支；保障方面，預算的考核機制不完善，缺少與之配套的激勵措施，各部門對所管經費用缺乏控制意識、更無具體的控制措施，導致總體支出超標等情況。

完善公立醫(yī)院全面預算管理的對策措施

（1）在單位負責人的主導下，完善預算管理制度和組織架構

院領導參與全面預算管理方案的設計與實施，統(tǒng)一安排部署，引導醫(yī)療科室、職能部門支持參與全面預算管理，樹立全面預算的意識和權威，并全程跟蹤預算的履行情況，按“誰花錢、誰預算、誰控制、誰負責”的原則編制，具體措施：

一是，建立完善預算管理制度，明確預算編制原則、范圍、流程、方法、執(zhí)行、分析、控制、調整、考核等辦法。二是，成立預算管理委員會，院長擔任主任，成員由各院領導和醫(yī)務、護理 、醫(yī)保、藥劑、科教、設備、信息、總務科、人事、院辦等院長辦公會成員共同組成。預算管理委員會下設預算管理辦公室，辦公室成員包括財務負責人、預算會計、醫(yī)務、科教、藥劑、設備、總務、人事、院辦等經費管理部門組成； 三是，明確各層級的責任與分工，醫(yī)務部門負責收入預算的編制，藥劑、設備、總務、人事、院辦等部門各自負責本部門及所管理經費的編制與控制。四是，編制流程上，采用“二上二下”方式。下達醫(yī)院的總體預算目標，由臨床各科和各部門根據(jù)自身的發(fā)展計劃編制收入預算、支出預算、項目預算，各分管部門編制并匯總預算，預算管理辦公室審核平衡預算，報預算管理委員會審查后，意見反饋到各科補充完善，再審查平衡，下達預算目標。四是，定期進行預算執(zhí)行情況分析，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，以保證預算目標的實現(xiàn)；五是，明確預算考核部門，人事部門匯總各類考核，財務部門兌現(xiàn)考核；整個過程中需要領導強有力的推動作用。

（2）進行預算編制培訓

讓全院職工知道什么是預算、預算的作用和意義、各層級預算機構及職工個人責任和義務是什么，應該如何參與到預算中來，預算目標將如何層層分解，如何做到人人頭上頂指標，以及預算目標完成考核辦法。

（3）預算既要全面又要重點突出

根據(jù)發(fā)展規(guī)劃和年度計劃，所有的業(yè)務均納入預算，按“以收定支、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點、不編制負數(shù)預算”的原則。在收支預算的基礎上，編制投資預算、現(xiàn)金流預算、財務預算，綜合反映預算結果，更好地保障預算的執(zhí)行

（4）加強預算基礎設施建設，積極為全面預算編制創(chuàng)造條件

一是，按預算需要分類管理各項費用，以便提取參考數(shù)據(jù)； 二是，根據(jù)現(xiàn)實狀況，采用最合理的編制方法，根據(jù)醫(yī)院總目標，對“低收入”預算需闡明理由，對于“大成本”預算需做出合理性的說明，防止主觀臆斷 。三是，加強預算信息化建設，對預算的執(zhí)行過程進行動態(tài)監(jiān)控，每月、每季進行預算執(zhí)行情況分析，及時反饋存在的問題，采取措施，保障預算的執(zhí)行和可控。

（5）明確預算調整的范圍，建立預算考核機制并實施。

預算具有嚴謹性、剛性和約束性，一般不予調整，由于內外部環(huán)境發(fā)生重大變化時，才可以按程序調整預算，需要由科室或部門提出申請，說明調整原因、涉及金額和影響效果，經預算管理委員會討論批復后執(zhí)行；其次，建立以預算為導向的績效考核，充分利用績效激勵機制保障預算目標的實現(xiàn)。

隨著醫(yī)改的深入，公立醫(yī)院實行全面預算可以提升醫(yī)院的統(tǒng)籌管理水平，降低運營成本，控制經營風險和財務風險，保障醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展，從而逐步實現(xiàn)戰(zhàn)略目標。

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