黃瑩

《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》第十條規(guī)定“醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度”。公立醫(yī)院全面預(yù)算管理是醫(yī)院以戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，根據(jù)事業(yè)發(fā)展規(guī)劃和年度工作任務(wù)編制，對(duì)未來(lái)一定期間經(jīng)營(yíng)活動(dòng)進(jìn)行全面預(yù)測(cè)、籌劃，合理配置醫(yī)院財(cái)務(wù)和非財(cái)務(wù)資源，并對(duì)執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行監(jiān)督、分析、評(píng)價(jià)、反饋，以指導(dǎo)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，進(jìn)而推動(dòng)實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)的重要管理手段。本文在闡述公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的重要性基礎(chǔ)上，深入探討了當(dāng)前公立醫(yī)院全面預(yù)算管理現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題，并針對(duì)性的提出了完善公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的對(duì)策措施。

公立醫(yī)院 全面預(yù)算 預(yù)算管理

引言

《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》第十條規(guī)定“醫(yī)院要實(shí)行全面預(yù)算管理，建立健全預(yù)算管理制度，包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度”；《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》國(guó)辦發(fā)【2017】67號(hào)中明確了公立醫(yī)院要健全財(cái)務(wù)資產(chǎn)管理制度，建立健全全面預(yù)算管理；2018年政府會(huì)計(jì)制度將預(yù)算與會(huì)計(jì)處理結(jié)合在一起，可見(jiàn)，在這新的時(shí)代背景下，加強(qiáng)預(yù)算管理的重要性、必要性和迫切性已到了前所未有的高度。

公立醫(yī)院加強(qiáng)全面預(yù)算管理的意義主要體現(xiàn)在以下方面 ：

（1）全面預(yù)算是響應(yīng)國(guó)家大政方針，全面提升醫(yī)院的管理水平，提升醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力，降低經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的重要策略。

（2）凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢。隨著醫(yī)改的深入，面對(duì)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的醫(yī)療市場(chǎng)，公立醫(yī)院在財(cái)政補(bǔ)償不足或減少的情況下，要生存與可持續(xù)發(fā)展，既要保持公益性還要有經(jīng)濟(jì)效益，只有通過(guò)預(yù)算，優(yōu)化收支節(jié)構(gòu)，有效控制成本支出，以增加醫(yī)院的積累，增加醫(yī)院發(fā)展的動(dòng)力與源泉，讓醫(yī)院的管理行為朝著既定的目標(biāo)和方向前行。

（3）全面預(yù)算可以提高醫(yī)院財(cái)務(wù)管理水平，推動(dòng)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)向管理會(huì)計(jì)轉(zhuǎn)型，從而發(fā)揮更大的管理效應(yīng)。

（4）全面預(yù)算是內(nèi)部控制的重要組成，通過(guò)事前、事中、事后的全過(guò)程控制，可以發(fā)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)中的“瓶頸”，以提高資源配置效率，改善醫(yī)院經(jīng)濟(jì)狀況。

（5）實(shí)行全面預(yù)算管理，讓全院職工參與進(jìn)來(lái)，充分發(fā)揮主人翁思想，促進(jìn)醫(yī)院的文化建設(shè)，樹(shù)立理財(cái)觀念，形成合力和統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。

公立醫(yī)院全面預(yù)算管理現(xiàn)狀和存在的問(wèn)題

雖然公立醫(yī)院一直被要求實(shí)施全面預(yù)算，而且全面預(yù)算管理也成為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)工作不可缺少的一部分，但實(shí)際工作中，執(zhí)行效果仍然不理想，一方面，并沒(méi)有體現(xiàn)全員、全過(guò)程、全業(yè)務(wù)，更多只是財(cái)務(wù)部門唱獨(dú)角戲，員工、科室或部門參與力度較弱；其次，預(yù)算編制不全，調(diào)整隨意，缺乏全面性與剛性，導(dǎo)致預(yù)算浮于表面或與實(shí)際背離；其三，預(yù)算執(zhí)行的保障力不足，不能對(duì)日常工作起到監(jiān)督和控制的作用。具體表現(xiàn)在以下幾方面：

（1）全面預(yù)算的領(lǐng)導(dǎo)力作用不強(qiáng)，重視程度不夠

只要財(cái)務(wù)部門牽頭做即可，沒(méi)有充分發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)層的推動(dòng)協(xié)調(diào)作用，從而使全面預(yù)算進(jìn)行乏力。

（2）全面預(yù)算組織體系不完善或職責(zé)界定模糊

未成立預(yù)算管理委員會(huì)，讓財(cái)務(wù)部門牽頭做，其他業(yè)務(wù)部門配合，結(jié)果是其他部門認(rèn)為這不是自己的工作范疇，配合度差或應(yīng)付了事；或者成立預(yù)算管理委員會(huì)，但是各層級(jí)不能認(rèn)真履職，缺乏認(rèn)真對(duì)待的精神，不能充分發(fā)揮職能和堡壘作用，不能保障預(yù)算編制、執(zhí)行、分析、考核、調(diào)整有序地進(jìn)行，進(jìn)而讓預(yù)算流于形式。

（3）沒(méi)有樹(shù)立全員參與意識(shí)

員工對(duì)全面預(yù)算的重要性認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為與自己關(guān)系不大，業(yè)務(wù)部門也會(huì)認(rèn)為工作任務(wù)是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，預(yù)算是財(cái)務(wù)部門的事，所以編制上形式化，應(yīng)付了事，導(dǎo)致實(shí)際和預(yù)算差異較大。

（4）全面預(yù)算不全面或重點(diǎn)不突出

一是，未涵蓋所有的業(yè)務(wù)范圍。更多集中在收支預(yù)算，而投資預(yù)算、現(xiàn)金流預(yù)算、財(cái)務(wù)預(yù)算未涉及，未能全面反應(yīng)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的全過(guò)程和預(yù)算綜合結(jié)果，容易出現(xiàn)決策失誤和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。二是，重點(diǎn)不突出。主要體現(xiàn)在預(yù)算與醫(yī)院的規(guī)劃脫節(jié)，有預(yù)算的項(xiàng)目不執(zhí)行，未預(yù)算的項(xiàng)目要開(kāi)展，導(dǎo)致預(yù)算和目標(biāo)偏離，失去預(yù)算的剛性和嚴(yán)謹(jǐn)性，從而影響預(yù)算的執(zhí)行效果。

（5）預(yù)算基礎(chǔ)條件不完善，編制方法缺乏科學(xué)性

一是，信息化管理過(guò)程中未細(xì)分各類費(fèi)用，提取參考數(shù)據(jù)確定標(biāo)準(zhǔn)上存在一定的困難，從而預(yù)計(jì)上失去合理性。比如辦公用品、總務(wù)用品的合理消耗水平；不可收費(fèi)耗材的合理消耗比例；維修費(fèi)用的合理編制基礎(chǔ)等。二是，預(yù)算編制方法單一，欠科學(xué)合理，大多根據(jù)歷史水平，進(jìn)行一定的增減編制，忽略了現(xiàn)狀。不同的預(yù)算需結(jié)合目前實(shí)際情況、歷史數(shù)據(jù)、未來(lái)發(fā)展采用不同的編制方法比如零基預(yù)算法、增量預(yù)算法、歷史成本法等。三是，編制過(guò)程中，帶有“利己主義”思想，編制“低收入”或“大成本”預(yù)算，從而使預(yù)算失去客觀性。四是，預(yù)算執(zhí)行管理過(guò)程中缺乏信息化的支持，未能建立有效的分析評(píng)價(jià)機(jī)制和控制預(yù)警機(jī)制。特別是費(fèi)用預(yù)算，手工記錄執(zhí)行情況，數(shù)據(jù)的收集和分類整理有一定的滯后性，不能動(dòng)態(tài)地、適時(shí)反饋預(yù)算執(zhí)行情況，可能導(dǎo)致預(yù)算超標(biāo)和失控。

（6）預(yù)算調(diào)整隨意，保障力度不夠

調(diào)整方面，由于預(yù)算計(jì)劃不周全、不科學(xué)，執(zhí)行過(guò)程中隨意調(diào)換項(xiàng)目或開(kāi)支；保障方面，預(yù)算的考核機(jī)制不完善，缺少與之配套的激勵(lì)措施，各部門對(duì)所管經(jīng)費(fèi)用缺乏控制意識(shí)、更無(wú)具體的控制措施，導(dǎo)致總體支出超標(biāo)等情況。

完善公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的對(duì)策措施

（1）在單位負(fù)責(zé)人的主導(dǎo)下，完善預(yù)算管理制度和組織架構(gòu)

院領(lǐng)導(dǎo)參與全面預(yù)算管理方案的設(shè)計(jì)與實(shí)施，統(tǒng)一安排部署，引導(dǎo)醫(yī)療科室、職能部門支持參與全面預(yù)算管理，樹(shù)立全面預(yù)算的意識(shí)和權(quán)威，并全程跟蹤預(yù)算的履行情況，按“誰(shuí)花錢、誰(shuí)預(yù)算、誰(shuí)控制、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則編制，具體措施：

一是，建立完善預(yù)算管理制度，明確預(yù)算編制原則、范圍、流程、方法、執(zhí)行、分析、控制、調(diào)整、考核等辦法。二是，成立預(yù)算管理委員會(huì)，院長(zhǎng)擔(dān)任主任，成員由各院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護(hù)理 、醫(yī)保、藥劑、科教、設(shè)備、信息、總務(wù)科、人事、院辦等院長(zhǎng)辦公會(huì)成員共同組成。預(yù)算管理委員會(huì)下設(shè)預(yù)算管理辦公室，辦公室成員包括財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人、預(yù)算會(huì)計(jì)、醫(yī)務(wù)、科教、藥劑、設(shè)備、總務(wù)、人事、院辦等經(jīng)費(fèi)管理部門組成； 三是，明確各層級(jí)的責(zé)任與分工，醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)收入預(yù)算的編制，藥劑、設(shè)備、總務(wù)、人事、院辦等部門各自負(fù)責(zé)本部門及所管理經(jīng)費(fèi)的編制與控制。四是，編制流程上，采用“二上二下”方式。下達(dá)醫(yī)院的總體預(yù)算目標(biāo)，由臨床各科和各部門根據(jù)自身的發(fā)展計(jì)劃編制收入預(yù)算、支出預(yù)算、項(xiàng)目預(yù)算，各分管部門編制并匯總預(yù)算，預(yù)算管理辦公室審核平衡預(yù)算，報(bào)預(yù)算管理委員會(huì)審查后，意見(jiàn)反饋到各科補(bǔ)充完善，再審查平衡，下達(dá)預(yù)算目標(biāo)。四是，定期進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題，以保證預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)；五是，明確預(yù)算考核部門，人事部門匯總各類考核，財(cái)務(wù)部門兌現(xiàn)考核；整個(gè)過(guò)程中需要領(lǐng)導(dǎo)強(qiáng)有力的推動(dòng)作用。

（2）進(jìn)行預(yù)算編制培訓(xùn)

讓全院職工知道什么是預(yù)算、預(yù)算的作用和意義、各層級(jí)預(yù)算機(jī)構(gòu)及職工個(gè)人責(zé)任和義務(wù)是什么，應(yīng)該如何參與到預(yù)算中來(lái)，預(yù)算目標(biāo)將如何層層分解，如何做到人人頭上頂指標(biāo)，以及預(yù)算目標(biāo)完成考核辦法。

（3）預(yù)算既要全面又要重點(diǎn)突出

根據(jù)發(fā)展規(guī)劃和年度計(jì)劃，所有的業(yè)務(wù)均納入預(yù)算，按“以收定支、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點(diǎn)、不編制負(fù)數(shù)預(yù)算”的原則。在收支預(yù)算的基礎(chǔ)上，編制投資預(yù)算、現(xiàn)金流預(yù)算、財(cái)務(wù)預(yù)算，綜合反映預(yù)算結(jié)果，更好地保障預(yù)算的執(zhí)行

（4）加強(qiáng)預(yù)算基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，積極為全面預(yù)算編制創(chuàng)造條件

一是，按預(yù)算需要分類管理各項(xiàng)費(fèi)用，以便提取參考數(shù)據(jù)； 二是，根據(jù)現(xiàn)實(shí)狀況，采用最合理的編制方法，根據(jù)醫(yī)院總目標(biāo)，對(duì)“低收入”預(yù)算需闡明理由，對(duì)于“大成本”預(yù)算需做出合理性的說(shuō)明，防止主觀臆斷 。三是，加強(qiáng)預(yù)算信息化建設(shè)，對(duì)預(yù)算的執(zhí)行過(guò)程進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，每月、每季進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行情況分析，及時(shí)反饋存在的問(wèn)題，采取措施，保障預(yù)算的執(zhí)行和可控。

（5）明確預(yù)算調(diào)整的范圍，建立預(yù)算考核機(jī)制并實(shí)施。

預(yù)算具有嚴(yán)謹(jǐn)性、剛性和約束性，一般不予調(diào)整，由于內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生重大變化時(shí)，才可以按程序調(diào)整預(yù)算，需要由科室或部門提出申請(qǐng)，說(shuō)明調(diào)整原因、涉及金額和影響效果，經(jīng)預(yù)算管理委員會(huì)討論批復(fù)后執(zhí)行；其次，建立以預(yù)算為導(dǎo)向的績(jī)效考核，充分利用績(jī)效激勵(lì)機(jī)制保障預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

隨著醫(yī)改的深入，公立醫(yī)院實(shí)行全面預(yù)算可以提升醫(yī)院的統(tǒng)籌管理水平，降低運(yùn)營(yíng)成本，控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展，從而逐步實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)。

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