李毅

隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策的不斷推行：國(guó)家提出全面建立中國(guó)特色基本衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。因此醫(yī)院必須引入現(xiàn)代醫(yī)院管理的理念，通過(guò)實(shí)現(xiàn)管理創(chuàng)新，使傳統(tǒng)的管理模式向現(xiàn)代醫(yī)院管理過(guò)渡。越來(lái)越多的醫(yī)院開(kāi)始實(shí)行企業(yè)化管理，以適應(yīng)新時(shí)代的管理要求，例如，實(shí)行總會(huì)計(jì)師制度、全面預(yù)算管理、全面風(fēng)險(xiǎn)管理、內(nèi)部控制監(jiān)督和評(píng)價(jià)。本文對(duì)以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向的內(nèi)部控制體系進(jìn)行探討，提出醫(yī)院通過(guò)明確風(fēng)控管理組織，建立業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)系統(tǒng)辨識(shí)、評(píng)估、應(yīng)對(duì)、管控工作機(jī)制，以重大風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)、關(guān)鍵控制活動(dòng)為重點(diǎn)，將關(guān)鍵風(fēng)控管理程序和要求固化在業(yè)霧制度和具體業(yè)務(wù)流程中，通過(guò)及時(shí)的溝通與反饋以及信息系統(tǒng)建設(shè)，強(qiáng)化內(nèi)部審計(jì)部門(mén)的監(jiān)督職能，促進(jìn)醫(yī)院風(fēng)控體系持續(xù)完善。

風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向 內(nèi)部控制 醫(yī)院

醫(yī)院經(jīng)營(yíng)發(fā)展過(guò)程中，時(shí)時(shí)刻刻都面臨著各種風(fēng)險(xiǎn)，如何管理好這些風(fēng)險(xiǎn)，已經(jīng)成為醫(yī)院贏得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)、實(shí)現(xiàn)持續(xù)發(fā)展所必須解決的一項(xiàng)課題。建立以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向的內(nèi)部控制體系，旨在通過(guò)對(duì)現(xiàn)有管理體系中風(fēng)控管理職能進(jìn)行整合、優(yōu)化，在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)發(fā)展全過(guò)程中，建立起職責(zé)明確、流程清晰、全員參與、循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)的風(fēng)控管理機(jī)制，從而確保醫(yī)院所面臨的風(fēng)險(xiǎn)得到充分關(guān)注和有效管控，為醫(yī)院各層級(jí)目標(biāo)及至戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)提供合理保證。

醫(yī)院風(fēng)控管理存在的問(wèn)題

（1）風(fēng)控環(huán)境方面

目前各級(jí)醫(yī)院對(duì)風(fēng)控管理重要性認(rèn)識(shí)不足，相關(guān)機(jī)構(gòu)或組織不健全，職責(zé)劃分不明晰。多數(shù)醫(yī)務(wù)人員特別是醫(yī)院管理層對(duì)醫(yī)院全面風(fēng)險(xiǎn)管理和內(nèi)部控制的重要性認(rèn)識(shí)不足，缺乏現(xiàn)代醫(yī)院管理的理念。醫(yī)院管理層認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)水平是醫(yī)院生存和發(fā)展的根本，部分醫(yī)院甚至沒(méi)有設(shè)置風(fēng)控機(jī)構(gòu)。

（2）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方面

由于醫(yī)院對(duì)風(fēng)控管理重要性認(rèn)識(shí)不足，大多數(shù)醫(yī)院還沒(méi)有建成一套完整的風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制也不成熟，缺少對(duì)風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)有效地評(píng)估。

（3）控制活動(dòng)方面

醫(yī)院的風(fēng)控管理制度缺失，或者雖然建立了內(nèi)控管理制度，但不夠全面。現(xiàn)存的風(fēng)控管理制度大多陳舊或流于形式，業(yè)務(wù)流程不規(guī)范。風(fēng)控管理制度中對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和關(guān)鍵控制點(diǎn)缺少控制措施，執(zhí)行不力。

（4）信息與溝通方面

醫(yī)院的信息公開(kāi)不夠、信息溝通不流暢，各部門(mén)科室信息不能及時(shí)共享和溝通，影響醫(yī)院的資源使用效率和管理效率。醫(yī)院風(fēng)控管理的信息化程度普遍較低，對(duì)風(fēng)控管理缺乏有效的信息化手段。

（5）內(nèi)部監(jiān)督方面

醫(yī)院內(nèi)審機(jī)構(gòu)人員的風(fēng)險(xiǎn)和內(nèi)控專業(yè)素質(zhì)不高，在風(fēng)險(xiǎn)管理和內(nèi)控監(jiān)督方面很難發(fā)揮應(yīng)有的作用，無(wú)法及時(shí)發(fā)現(xiàn)內(nèi)控制度上的設(shè)計(jì)缺陷和運(yùn)行缺陷，獨(dú)立性和權(quán)威性也有待增加，在日常工作中沒(méi)有真正對(duì)風(fēng)控管理體系實(shí)施進(jìn)行監(jiān)督檢查和評(píng)價(jià)。

醫(yī)院風(fēng)控管理的改進(jìn)建議

（1）建立合理的風(fēng)控管理組織，明確職責(zé)分工

風(fēng)控管理組織是開(kāi)展風(fēng)控管理工作的組織基礎(chǔ)，風(fēng)控管理組織職能建設(shè)是在醫(yī)院現(xiàn)有組織結(jié)構(gòu)和職能分工基礎(chǔ)上落實(shí)風(fēng)控管理責(zé)任的過(guò)程，主要包括建立風(fēng)控管理組織機(jī)構(gòu)、明確風(fēng)控管理組織職責(zé)等工作內(nèi)容。

醫(yī)院應(yīng)建立三級(jí)風(fēng)險(xiǎn)管理組織體系：風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)、風(fēng)險(xiǎn)管理辦公室、各業(yè)務(wù)部門(mén)及科室。首先成立全面風(fēng)險(xiǎn)管理與內(nèi)部控制委員會(huì)，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院的風(fēng)控工作。全面風(fēng)險(xiǎn)管理與內(nèi)部控制委員會(huì)是醫(yī)院全面風(fēng)險(xiǎn)管理與內(nèi)部控制工作的領(lǐng)導(dǎo)部門(mén)，由院長(zhǎng)任主任，負(fù)責(zé)審議風(fēng)控體系建設(shè)方案、風(fēng)險(xiǎn)管理和內(nèi)部控制目標(biāo)，以及對(duì)風(fēng)控工作重要事項(xiàng)的決策。風(fēng)控辦公室是風(fēng)控管理的職能部門(mén)，是醫(yī)院全面風(fēng)險(xiǎn)管理與內(nèi)部控制工作的牽頭部門(mén)，負(fù)責(zé)組織及協(xié)調(diào)、推動(dòng)及監(jiān)督各業(yè)務(wù)部門(mén)及科室開(kāi)展全面風(fēng)險(xiǎn)管理與內(nèi)部控制的建設(shè)運(yùn)行工作。各業(yè)務(wù)部門(mén)及科室是風(fēng)控工作的具體責(zé)任部門(mén)，按“業(yè)務(wù)誰(shuí)主管、風(fēng)險(xiǎn)誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，在自身職能、業(yè)務(wù)及風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域開(kāi)展各項(xiàng)具體的風(fēng)控管理活動(dòng)。

醫(yī)院通過(guò)組織落實(shí)、人員落實(shí)和職責(zé)落實(shí)，才能為保質(zhì)保量完成風(fēng)控體系建設(shè)和形成長(zhǎng)效機(jī)制創(chuàng)造有利的內(nèi)部環(huán)境。

（2）明確風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估程序，形成有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制，

風(fēng)控辦公室通過(guò)收集風(fēng)險(xiǎn)管理初始信息，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和評(píng)價(jià)，建立起風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的機(jī)制。

風(fēng)控辦公室首先收集風(fēng)險(xiǎn)管理初始信息，圍繞風(fēng)險(xiǎn)管理總體目標(biāo)，組織各業(yè)務(wù)與職能部門(mén)，對(duì)職責(zé)范圍內(nèi)涉及到的重要業(yè)務(wù)流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，查找醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理活動(dòng)中存在的影響目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和機(jī)遇。針對(duì)易出現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，收集整理風(fēng)險(xiǎn)初始信息，明確風(fēng)險(xiǎn)分類結(jié)構(gòu)。設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，以風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性和影響程度為基本維度確定風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)價(jià)各業(yè)務(wù)與職能部門(mén)辨識(shí)出來(lái)的各類風(fēng)險(xiǎn)，采用列舉風(fēng)險(xiǎn)清單、層次分析等方法對(duì)識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)辨識(shí)出的各類風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合排序。風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能眭主要從醫(yī)院管理角度和經(jīng)驗(yàn)出發(fā)，對(duì)于每條風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的頻率進(jìn)行定性或定量的分析；風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生對(duì)醫(yī)院可能產(chǎn)生的影響，主要從管理難度、人員安全、醫(yī)院聲譽(yù)、財(cái)務(wù)和資產(chǎn)損失等方面進(jìn)行定性或定量分析。風(fēng)控辦公室應(yīng)按風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生可能性的高低和對(duì)目標(biāo)的影響程度，確定影響戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的重大風(fēng)險(xiǎn)，明確管理優(yōu)先順序，并從動(dòng)因、分布、影響等多個(gè)維度進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)綜合分析，應(yīng)對(duì)、管控風(fēng)險(xiǎn)。

（3）全面梳理業(yè)務(wù)活動(dòng)，有效控制風(fēng)險(xiǎn)

以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向，要求風(fēng)險(xiǎn)管理要與業(yè)務(wù)活動(dòng)管理相融合，醫(yī)院要在梳理本單位業(yè)務(wù)管理活動(dòng)基礎(chǔ)上，將關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)管控程序和要求固化在業(yè)務(wù)制度和具體業(yè)務(wù)流程中。針對(duì)重大風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)控辦公室需要梳理現(xiàn)有管理策略和控制措施，制定風(fēng)險(xiǎn)管理策略和詳細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)控制方案，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)當(dāng)前重大風(fēng)險(xiǎn)及業(yè)務(wù)流程關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵業(yè)務(wù)活動(dòng)領(lǐng)域的風(fēng)險(xiǎn)管理能力，明確責(zé)任部門(mén)和責(zé)任人，實(shí)時(shí)進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，提前預(yù)警，做好風(fēng)險(xiǎn)防控。

風(fēng)控辦公室應(yīng)梳理醫(yī)院業(yè)務(wù)活動(dòng)流程，主要包括：組織架構(gòu)、戰(zhàn)略規(guī)劃、人力資源、合同管理、醫(yī)院文化、社會(huì)責(zé)任、工程項(xiàng)目、信息系統(tǒng)、營(yíng)運(yùn)資金管理、全面預(yù)算管理、財(cái)務(wù)報(bào)告、籌融資管理、存貨管理、內(nèi)部審計(jì)以及醫(yī)療服務(wù)等；明確各業(yè)務(wù)活動(dòng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如預(yù)算管理中的職責(zé)權(quán)限、預(yù)算的編制、預(yù)算的執(zhí)行、預(yù)算的監(jiān)控和考核。

針對(duì)流程中存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和關(guān)鍵控制點(diǎn)，風(fēng)控辦公室應(yīng)設(shè)計(jì)具體防范控制措施，主要包括不相容職務(wù)分離控制、授權(quán)審批控制、會(huì)計(jì)系統(tǒng)控制、財(cái)產(chǎn)保護(hù)控制、預(yù)算控制.運(yùn)營(yíng)分析控制、績(jī)效考評(píng)控制等，以此來(lái)保證管理層的指令得到順利實(shí)施。

在梳理和采取風(fēng)險(xiǎn)控制措施之后，風(fēng)控辦公室需要將關(guān)鍵的風(fēng)險(xiǎn)管控措施通過(guò)制度建設(shè)的方式“固化”下來(lái)，形成規(guī)范的內(nèi)部控制文檔，為風(fēng)控管理及內(nèi)部控制評(píng)價(jià)工作的開(kāi)展提供基礎(chǔ)，如：醫(yī)院應(yīng)制定《合同管理規(guī)定》、《全面預(yù)算管理制度》、《重大財(cái)務(wù)和經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)報(bào)批管理辦法》、《醫(yī)院“三重一大”集體決策實(shí)施辦法》、《醫(yī)院物資采購(gòu)流程》、《重大合同糾紛案件管理制度》、《醫(yī)療設(shè)備決策管理制度》、《醫(yī)學(xué)裝備管理制度》、《醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置論證管理制度》等制度和流程。

（4）運(yùn)用風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略，將風(fēng)險(xiǎn)控制在可控范圍

醫(yī)院可采取風(fēng)險(xiǎn)承受、風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)降低等多種風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略，將風(fēng)險(xiǎn)控制在可控范圍，為醫(yī)院實(shí)現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略、經(jīng)營(yíng)目標(biāo)提供合理保證。如：面對(duì)國(guó)家實(shí)施分級(jí)診療醫(yī)改政策給醫(yī)院帶來(lái)的不利影響，醫(yī)院可采用組建醫(yī)聯(lián)體、成立?？坡?lián)盟等方式進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)降低；規(guī)范日常診療行為，監(jiān)督管控醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，加強(qiáng)內(nèi)部管理，進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和監(jiān)督，通過(guò)采取這些措施，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制；購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移；計(jì)提醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)基金，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)補(bǔ)償。

（5）加強(qiáng)內(nèi)外部溝通，適時(shí)引入風(fēng)控信息系統(tǒng)

對(duì)于內(nèi)部溝通，醫(yī)院應(yīng)制定信息溝通制度，明確信息收集、處理、傳遞的流程，開(kāi)通信息反饋的通道，確保信息傳遞的暢通及時(shí)，提高各部門(mén)各科室的協(xié)作能力，保證醫(yī)院風(fēng)控管理的有效執(zhí)行。

針對(duì)外部溝通，醫(yī)院可以通過(guò)舉辦學(xué)術(shù)交流會(huì)，對(duì)基層醫(yī)院提供技術(shù)支持，提升醫(yī)院影響力，進(jìn)一步開(kāi)拓醫(yī)療市場(chǎng)。

在信息化方面，醫(yī)院可以適當(dāng)引入信息系統(tǒng)或軟件，如：為預(yù)防廉潔風(fēng)險(xiǎn)，引進(jìn)反統(tǒng)方軟件，通過(guò)對(duì)醫(yī)院核心數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)監(jiān)控，根據(jù)事先設(shè)置的反統(tǒng)方策略規(guī)則，對(duì)各類數(shù)據(jù)操作行為進(jìn)行分析，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正存在的安全隱患，預(yù)防違規(guī)統(tǒng)方事件，實(shí)現(xiàn)對(duì)違規(guī)統(tǒng)方行為的可監(jiān)控、可審計(jì)、可追溯，通過(guò)進(jìn)一步發(fā)掘軟件使用功能，提高監(jiān)督內(nèi)涵質(zhì)量，使醫(yī)院的風(fēng)險(xiǎn)管理和內(nèi)部控制工作達(dá)到信息化、科學(xué)化。

（6）強(qiáng)化內(nèi)部監(jiān)督，實(shí)施績(jī)效考核

醫(yī)院內(nèi)審部f J通過(guò)與制度文件對(duì)標(biāo)分析、訪談和穿行測(cè)試檢查，監(jiān)督醫(yī)院內(nèi)部控制制度設(shè)計(jì)的合理性和執(zhí)行的有效性，將具體風(fēng)險(xiǎn)事件與不同部門(mén)分別關(guān)聯(lián)，持續(xù)監(jiān)控醫(yī)院各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)管理要素的實(shí)施情況。

醫(yī)院應(yīng)將風(fēng)控管理考核納入績(jī)效考核體系中，如對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療糾紛、合理用藥、合理檢查、醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量等，制定《醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量管理辦法》、《臨床路徑管理工作獎(jiǎng)懲辦法》、《醫(yī)保、新農(nóng)合患者就醫(yī)管理規(guī)定及獎(jiǎng)懲辦法》等考核制度，通過(guò)考核提高醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)防患意識(shí)、加強(qiáng)風(fēng)控管理工作。

結(jié)語(yǔ)

醫(yī)院建立并逐步完善以風(fēng)險(xiǎn)為導(dǎo)向的內(nèi)部控制體系，將風(fēng)險(xiǎn)管理融人到控制措施和業(yè)務(wù)流程中，有利于形成全面風(fēng)險(xiǎn)管理和內(nèi)部控制協(xié)調(diào)一致的工作機(jī)制，持續(xù)加強(qiáng)風(fēng)控體系運(yùn)行的有效性，不斷提高單位風(fēng)控管理能力和經(jīng)營(yíng)管理水平，促進(jìn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)。

[1]陳新友.公立醫(yī)院內(nèi)部控制體系研究[J].財(cái)會(huì)研究，2013，03： 67-69.

[2]王娟.基于完善醫(yī)院內(nèi)部控制的探討[J].財(cái)經(jīng)界，2015，08： 130.

[3]余江，高加蓉，黃春基.大型綜合醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警模型的構(gòu)建[J].解放軍醫(yī)院管理雜忐，2013，06： 523-525.

[4]趙昕昱.大型公立醫(yī)院在新醫(yī)院財(cái)務(wù)制度下如何創(chuàng)新醫(yī)院管理[J].會(huì)計(jì)師2013，10： 73-75.

[5]陳立華.醫(yī)院內(nèi)部控制體系建設(shè)的探討[J].經(jīng)濟(jì)視角（下旬刊）2013， 08