張合生

2012年1月1日我國實行了新的《醫(yī)院財務管理制度》，明確提出了公立醫(yī)院要實行全面預算管理，2015年財政部、衛(wèi)計委又下發(fā)了關于加強公立醫(yī)院財務和預算管理的指導意見，要求強化公立醫(yī)院預算約束，合理控制醫(yī)院成本，提高公立醫(yī)院管理水平。在醫(yī)療市場日益競爭的今天，公立醫(yī)院既要堅持自身的公益性，把維護人民健康權益放在第一位，又要兼顧事業(yè)發(fā)展的需要。只有加強全面預算管理，發(fā)揮預算管理在醫(yī)院經營活動中的指導、控制和促進作用，全方位地調動醫(yī)院員工的積極性，才能實現醫(yī)院高效優(yōu)質的運轉，從而實現醫(yī)院自身的戰(zhàn)略目標和遠景規(guī)劃。

一、公立醫(yī)院實行全面預算的主要內容

公立醫(yī)院預算的編制應遵循“收支統(tǒng)管、統(tǒng)籌兼顧、積極穩(wěn)妥、依法理財”的原則。市場經濟條件下，醫(yī)院的經濟目標要遵循經濟客觀規(guī)律，準確把握國家宏觀經濟方針政策，醫(yī)療衛(wèi)生改革的總體方向。全面預算管理將公立醫(yī)院中經濟活動全面納入，具體包括財務預算、專項預算、籌資預算等。目前使用最多的就是財務預算中的業(yè)務收支預算。在編制收入預算時，要充分考慮預算期內本單位的投入情況、新業(yè)務的推廣情況、市場及價格的變動因素等方面情況，全面掌握單位人員編制、財產分布及使用情況，結合醫(yī)院自身發(fā)展狀況，對歷年數據進行整理、分析，合理估計收入。對支出預算的編制，要堅持量入為出，以收定支，不得編制赤字預算，確保編制內容全面完整。醫(yī)院各項支出均應納入全面預算管理，無預算不開支。醫(yī)院根據業(yè)務科室歷年經營狀況、技術水平，發(fā)展方向，結合科室人員構成、設備投入，醫(yī)院對重點學科的扶持政策等具體情況對支出預算目標進行合理分解，并層層落實。按照預算管理體制確定收支范圍，公立醫(yī)院的財務預算包括收入預算和支出預算。其中收入預算包括醫(yī)療收入預算、財政補助收入預算、科教項目收入預算和其他收入預算。支出預算包括醫(yī)療業(yè)務支出預算、財政項目補助支出預算、科教項目支出預算、管理費用支出預算和其他支出預算。醫(yī)院的全面預算是醫(yī)院運營管理的主線，貫穿了醫(yī)院的整個經營活動。

二、公立醫(yī)院實行全面預算管理存在的問題

（一）預算管理行為不規(guī)范

預算管理是一種龐大且復雜的管理體系，它需要由上而下全員參與。目前很多醫(yī)院還沒有建立專門的預算管理機構和獨立的預算部門，缺乏相關的預算法規(guī)和管理制度，仍然停留在由預算管理辦公室獨自承擔編報、平衡、調整，各職能部門之間沒有協(xié)調配合，信息無法及時反饋，預算成為一種紙面上的數字游戲。

（二）預算編制方法不科學

預算管理不僅需要強有力的執(zhí)行力，還需要科學的編制方法。在現實中，全面預算管理所涉及的預算項目很多，不同的預算項目又有其不同的業(yè)務特點和規(guī)律。部分醫(yī)院在編制預算時仍采用基數法編制預算，編制方法單一。而且只注重財務收支預算，忽視現金流量預算和資本支出預算。有的醫(yī)院編制預算時一味按照領導的意圖來報預算，隨意性很強，與實際脫節(jié)，缺乏科學性。

（三）預算管理中沒有事中控制與事后評價

目前公立醫(yī)院中基本上都有了相對完善的科室考評機制，但是缺乏預算管理考評機制，無法使全面預算真正落到實處。很多醫(yī)院雖然制定了預算，但是對預算執(zhí)行情況不進行分析比較，對執(zhí)行過程中出現的偏差也不及時進行調查分析，對事后的結果與差異以及影響因素沒有進行分析比較，預算獎懲措施沒有落實到位，廣大員工的積極性沒有充分調動起來，預算管理流于形式，無法完成醫(yī)院實行全面預算管理的目標和意義。

三、公立醫(yī)院實行全面預算管理需要解決的問題

（一）合理配置預算管理組織機構

醫(yī)院的全面預算管理必須有一套相應的管理制度體系。全院上下必須明確實行預算管理對醫(yī)院的意義。醫(yī)院要成立以院長為首，相關職能部門負責人及科主任組成的全面預算管理委員會，其主要職責是設定醫(yī)院的預算目標，負責審核、批準、調整、考核醫(yī)院的預算。其流程一般為：1.由預算管理辦公室牽頭，下發(fā)預算編制通知給相關科室；2.然后由各科室根據自身情況及目標填列；3.預算管理辦公室與相關科室之間反復論證調研；4.預算管理辦公室將填列的預算情況報告給預算管理委員會；5.各科室負責人向預算管理管理委員會解釋預算項目及金額，并由預算委員會根據全院發(fā)展目標進行適當調整；6.預算委員會將批準的預算下發(fā)給預算管理辦公室，由預算管理辦公室上報上級主管部門并實施；7.預算管理辦公室定期將預算執(zhí)行情況及執(zhí)行差異上報預算委員會并反饋給對應科室；8.預算委員會對預算執(zhí)行情況及結果進行考評，兌現獎懲政策。

（二）加強預算編制的科學性

公立醫(yī)院中特別是一些三甲醫(yī)院，由于其預算管理涉及的部門多，業(yè)務類型復雜，數據量大，手工編制分析效率低且差錯率高，需要充分利用專業(yè)的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，增強對預算管理的掌控能力。醫(yī)院在編制預算時，以“零基預算法”為基礎，根據不同項目合理運用固定預算、彈性預算及增量預算等方法。其中固定預算指按照固定的業(yè)務量、定期并參照往年的預算編制，適用于固定費用或者數額比較穩(wěn)定的項目；彈性預算基于彈性的業(yè)務量編制預算，適用于變動成本費用；增量預算以歷史發(fā)生數為基礎，考慮預算年度業(yè)務量的變化編制， 適用于影響因素簡單和以前年度基本合理的預算指標編制；零基預算對預算支出均以零為基礎，從實際需要出發(fā)，逐項審核各項費用開支的必要性、合理性及數額大小，適用于以前可能存在不合理或潛力較大項目。預算編制時應當堅持量入為出，收支平衡，并且不得編制負結余的預算。

（三）加強對預算過程及結果的評價分析

醫(yī)院的全面預算管理體系是建立在全成本核算體系基礎之上，并與醫(yī)院的績效管理體系相結合。預算委員會要對預算執(zhí)行中出現的問題及差異分析出主觀原因及客觀原因，根據不同情況給予指導并糾正偏差。對預算執(zhí)行的結果要總結得失，明確責任，區(qū)分執(zhí)行差異中的可控及不可控因素，提出改進意見或措施，并對以后的預算進行相應的調整和規(guī)劃。對于責任部門完成較好或超額完成的，對增加的收入和節(jié)約的支出金額按一定比例給予獎勵。由于主觀過失造成的損失或預算完成情況差異較大的部門酌情給予處罰。醫(yī)院要建立一套與自身相適應的預算考評指標和考評制度，對預算執(zhí)行的結果要與績效發(fā)放、職稱晉升等考評機制相結合，獎優(yōu)罰劣，充分調動全院職工的積極性。

四、結語

在深入推進新醫(yī)改政策實施的背景下，公立醫(yī)院的經濟管理活動已經從傳統(tǒng)的財務核算向財務管理轉移，全面預算管理體系成為醫(yī)院精細化管理體系中一個重要環(huán)節(jié)。公立醫(yī)院只有提高全面預算管理水平，實現全面預算管理的預期目標，增強醫(yī)院的核心競爭力，才能在醫(yī)療市場改革浪潮中立于不敗之地，更好地實現“國家、醫(yī)院、患者”三方多贏的局面。（作者單位為合肥市第二人民醫(yī)院）