李銀山　葉舟　來(lái)勇臣　李在寶　李林貴　張雷

[摘要] 目的 通過(guò)對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)職工醫(yī)療保險(xiǎn)疾病負(fù)擔(dān)分析，為管理者做出決策提供科學(xué)依據(jù)。方法 利用描述性方法分析基層患者到中心醫(yī)院、從中心醫(yī)院到省內(nèi)大醫(yī)院和到省外就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。結(jié)果 高血壓患者的直接費(fèi)用省內(nèi)醫(yī)院比基層高8 266.31元、省外醫(yī)院比省內(nèi)高1 911.77元。遠(yuǎn)程醫(yī)療范圍服務(wù)的實(shí)施，節(jié)約患者的間接費(fèi)用。結(jié)論 在總成本投入不變的前提下，由于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的實(shí)施，進(jìn)而降低了患者到北京等地的間接費(fèi)用，一定程度上降低了患者的疾病負(fù)擔(dān)。

[關(guān)鍵詞] 遠(yuǎn)程醫(yī)療；醫(yī)療保險(xiǎn)；疾病負(fù)擔(dān)

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）06（b）-0169-04

[Abstract] Objective To analyze the disease burden of employee medical insurance based on the implementation of telemedicine thus providing scientific basis for making decisions of managers. Methods The descriptive methods were used to analyze the medical economic burdens of the patients from grass-root patients to the central hospital and from central hospital to big hospitals in and out of the hospitals. Results The direct cost of hypertension patients in the provincial hospitals was 8 266.31 yuan higher than the primary hospitals， and the cost in the hospitals outside the province was 1 911.77 yuan higher than the hospitals in the province， and the implementation of telemedicine range could save the indirect cost of patients. Conclusion Under the condition of constant total cost， the implementation of telemedicine service can reduce the indirect expense to Beijing， thus reducing the disease burdens to a certain degree.

[Key words] Telemedicine； Medical insurance； Disease burden

2015年9月，《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》[1]指出，建立以強(qiáng)基層為重點(diǎn)的分級(jí)診療服務(wù)體系，截至2017年遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)覆蓋試點(diǎn)地區(qū) 50.00%以上的縣（市、區(qū)），實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的共享。遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是分級(jí)診療的主要組成部分，而遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)職工醫(yī)療保險(xiǎn)疾病負(fù)擔(dān)是指疾病、傷殘和過(guò)早死亡對(duì)整個(gè)社會(huì)經(jīng)濟(jì)及健康的壓力，主要是醫(yī)療保健直接支付的費(fèi)用（直接費(fèi)用）和病傷給社會(huì)經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生的損失（間接費(fèi)用），它反映了病傷給社會(huì)帶來(lái)的負(fù)擔(dān)。文章選取疾病的直接費(fèi)用和間接費(fèi)用，從基層患者到中心醫(yī)院、從中心醫(yī)院到省內(nèi)大醫(yī)院和到省外就醫(yī)等三方面分析遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的疾病負(fù)擔(dān)，為管理者的科學(xué)決策提供理論支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料來(lái)源于醫(yī)保中心2016年1—12月份統(tǒng)計(jì)報(bào)表，并對(duì)年報(bào)表進(jìn)行審核、查對(duì)，數(shù)據(jù)資料準(zhǔn)確無(wú)誤。根據(jù)次均費(fèi)用的高低，依次選取省外的20種代表性疾病。同時(shí)分別選出中心醫(yī)院到省內(nèi)大醫(yī)院、基層到中心醫(yī)院的前20種代表性疾病，為了方便比較，同省外疾病保持一致，最終選取中心醫(yī)院到省內(nèi)大醫(yī)院了代表性疾病9種，基層到中心醫(yī)院2種。

1.2 指標(biāo)選取

通過(guò)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，按照科學(xué)合理的原則并結(jié)合該醫(yī)院的客觀實(shí)際，選取出院患者的住院次均費(fèi)用、藥品費(fèi)用、抗生素費(fèi)用、材料費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)麻醉費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、檢查檢驗(yàn)及血費(fèi)等指標(biāo)反映患者就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的直接費(fèi)用；而交通費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、住宿費(fèi)及生活費(fèi)等指標(biāo)反映疾病負(fù)擔(dān)的間接費(fèi)用。

2 結(jié)果

2.1 基層患者到中心醫(yī)院疾病負(fù)擔(dān)分析

2.1.1 基層患者到中心醫(yī)院的直接費(fèi)用情況 基層到中心醫(yī)院就診的主要疾病直接費(fèi)用情況見(jiàn)表1。

2.1.2基層患者到中心醫(yī)院的間接費(fèi)用情況 根據(jù)克拉瑪依市當(dāng)?shù)厣钏剑僭O(shè)陪護(hù)1人，住院15 d，則克拉瑪依市生活費(fèi)為1 200.00元，陪護(hù)費(fèi)2 100.00元，住宿每天100.00元，共計(jì)1 500.00元。如果乘坐大巴車從基層衛(wèi)生院到達(dá)克拉瑪依市每人每次車費(fèi)平均為15.50元，車費(fèi)共為62.00元，總費(fèi)用為4 862.00元；如果乘坐火車從基層衛(wèi)生院到達(dá)克拉瑪依市每人每次車費(fèi)平均為8.50元，費(fèi)共為34.00元，總費(fèi)用為4 834.00元。見(jiàn)表2。

2.1.3 基層患者到中心醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況 從表3看出，所選2種疾病，平均直接費(fèi)用是7 884.65元，乘坐大巴車的平均間接費(fèi)用為4 862.00元，火車的平均間接費(fèi)用為4 834.00元，且乘坐火車的間接費(fèi)用比大巴車少28.00元，間接費(fèi)用相差不大。

2.2 中心醫(yī)院患者到區(qū)內(nèi)上一級(jí)醫(yī)院就診疾病負(fù)擔(dān)分析

2.2.1 中心醫(yī)院患者到區(qū)內(nèi)上一級(jí)醫(yī)院就診的直接費(fèi)用分析 區(qū)內(nèi)上一級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)主要疾病的直接費(fèi)用情況見(jiàn)表4。

2.2.2 中心醫(yī)院患者到區(qū)內(nèi)外上一級(jí)醫(yī)院就診的間接費(fèi)用 根據(jù)烏魯木齊的當(dāng)?shù)厣钏剑僭O(shè)陪護(hù)1人，住院15 d，則烏魯木齊生活費(fèi)1 200.00元，陪護(hù)費(fèi)2 100.00元，住宿每天100.00元，共計(jì)1 500.00元。如果乘坐大巴車從中心醫(yī)院到達(dá)烏魯木齊市每人每次車費(fèi)平均為110.00元，車費(fèi)共為440.00元，總費(fèi)用為5 240.00元；如果乘坐火車從中心醫(yī)院到達(dá)烏魯木齊市每人每次車費(fèi)平均為53.50元，車費(fèi)共為214.00元，總費(fèi)用為5 014.00元。見(jiàn)表5。

2.2.3 患者到區(qū)內(nèi)上一級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的疾病負(fù)擔(dān) 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)患者到區(qū)內(nèi)上一級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的疾病負(fù)擔(dān)分析見(jiàn)表6，所選9種疾病，平均直接費(fèi)用是16 807.28元，乘坐大巴車的平均間接費(fèi)用為5 985.63元，平均總費(fèi)用為22 792.92元；乘坐火車的平均間接費(fèi)用為5 014.00元，平均總費(fèi)用為21 821.29元，且乘坐大巴車的平均總費(fèi)用比火車高971.63元。

2.3 中心醫(yī)院患者到區(qū)外各大醫(yī)院就診疾病負(fù)擔(dān)分析

2.3.1中心醫(yī)院患者到區(qū)外各大醫(yī)院就診的直接費(fèi)用分析 按照次均費(fèi)用的高低情況，篩選出20種疾病，不同疾病的直接費(fèi)用情況見(jiàn)表7。

2.3.2 中心醫(yī)院患者到區(qū)外各大醫(yī)院就診的間接費(fèi)用分析 中心醫(yī)院患者可以到北京、上海和湖南等區(qū)外各大醫(yī)院就診，該文選取患者到北京的醫(yī)院分析間接費(fèi)用。

根據(jù)北京的當(dāng)?shù)厣钏?，假設(shè)陪護(hù)1人，住院15天，得出北京的生活費(fèi)為2 250.00元，陪護(hù)費(fèi)2 100.00元，住宿每天200.00元，共計(jì)3 000.00元。如果乘坐飛機(jī)從中心醫(yī)院到北京每人每次車費(fèi)平均為1 120.00元，共為4 480.00元，總費(fèi)用為11 830.00元；如果乘坐火車從中心醫(yī)院到達(dá)北京每人每次車費(fèi)平均為370.50元，車費(fèi)為1 482.00元，總費(fèi)用為8 832.00元。見(jiàn)表8。

2.3.3患者到區(qū)外醫(yī)院就醫(yī)的疾病負(fù)擔(dān)

所選20種疾病，平均直接費(fèi)用是39 888.42元，乘坐飛機(jī)的平均間接費(fèi)用為11 830.00元，平均總費(fèi)用為51 718.42元；乘坐火車的平均間接費(fèi)用為8 832.00元，平均總費(fèi)用為48 720.42元，且乘坐飛機(jī)的平均總費(fèi)用比火車高2 998.00元。遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)患者到區(qū)外醫(yī)院就醫(yī)的疾病負(fù)擔(dān)分析見(jiàn)表9。

3 討論

3.1 疾病的直接費(fèi)用方面

從基層到中心醫(yī)院，高血壓、肺結(jié)核的次均費(fèi)用分別為8 414.68元、7 354.62元，而中心醫(yī)院到省內(nèi)大醫(yī)院的次均費(fèi)用分別為16 680.99元、12 435.30元，直接到省外就醫(yī)的次均費(fèi)用分別為18 592.76元、12 590.16元。高血壓患者省內(nèi)醫(yī)院比基層高8 266.31元、省外醫(yī)院比省內(nèi)高1 911.77元。肺結(jié)核患者省內(nèi)醫(yī)院比基層高5 080.68元、省外醫(yī)院比省內(nèi)高154.86元。究其原因是由于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的疾病多為疑難雜癥或特殊疾病，成本高；為體現(xiàn)醫(yī)師價(jià)值，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程心電、遠(yuǎn)程影像、遠(yuǎn)程病理等收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，且級(jí)別越高，費(fèi)用相對(duì)高；同時(shí)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平越高的地區(qū)，遠(yuǎn)程會(huì)診等費(fèi)用越高。

3.2 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)患者就醫(yī)間接費(fèi)用方面

高血壓或肺結(jié)核患者從基層到中心醫(yī)院就醫(yī)，乘坐火車需要4 834.00元，乘坐大巴車4 862.00元；從中心醫(yī)院到省內(nèi)就醫(yī)時(shí)，乘坐火車需要5 014.00元，乘坐大巴車5 985.63元；到省外就醫(yī)時(shí)，乘坐火車需要8 832.00元，乘坐飛機(jī)11 830.00元；遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的實(shí)施，降低了患者就醫(yī)的間接費(fèi)用。相關(guān)文獻(xiàn)也得出類似的觀點(diǎn)，如2013年4—12月新疆喀什某院遠(yuǎn)程會(huì)診服務(wù)平臺(tái)平均為每位患者分別減少間接醫(yī)療費(fèi)用265.00元，共計(jì)為60萬(wàn)元[2]。而河南省遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)中心的年會(huì)診量約為15 000例，其中約95.00%的患者實(shí)現(xiàn)了屬地診療，為河南區(qū)域節(jié)省直接醫(yī)療費(fèi)用支出1.25 億，節(jié)省異地就診交通費(fèi)、食宿費(fèi)、誤工費(fèi)、家屬陪同費(fèi)等間接醫(yī)療費(fèi)用更是不可估量[3]。遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的實(shí)施，減少了患者外出就醫(yī)的間接費(fèi)用[4]，即在總成本投入不變的前提下，由于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的實(shí)施，進(jìn)而降低了患者到北京等地的間接費(fèi)用，一定程度上降低了患者的疾病負(fù)擔(dān)。

[參考文獻(xiàn)]

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（收稿日期：2018-03-16）