姜少華　張柏楊　楊一愷

[摘要] 國家基本藥物政策是指根據(jù)基本藥物研制、生產(chǎn)、供應(yīng)、使用、廣告、信息提供等環(huán)節(jié)制定有利于促進(jìn)合理用藥推廣的有關(guān)法律、條例、策略和措施。該文將以中國為例，討論國家基本藥物政策對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的系統(tǒng)的影響。通過“全民健康覆蓋立方體”模型的運(yùn)用，具體論述了人群、項(xiàng)目、成本覆蓋方面國家基本藥物政策所產(chǎn)生的影響，并發(fā)現(xiàn)，理論上而言國家基本藥物政策將會(huì)使參保率不變或降低，并會(huì)使其根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整項(xiàng)目及成本的覆蓋范圍。但應(yīng)該承認(rèn)，國家基本藥物政策對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的作用受多方面因素的影響，不能一概而論，而如何銜接好兩者，值得進(jìn)一步的研究。

[關(guān)鍵詞] 國家基本藥物政策；醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)；中國

[中圖分類號(hào)] R1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）08（a）-0191-03

國家基本藥物政策（National Essential Drug Policy， NEDP）是指“根據(jù)基本藥物研制、生產(chǎn)、供應(yīng)、使用、廣告、信息提供等環(huán)節(jié)制定有利于促進(jìn)合理用藥推廣的有關(guān)法律、條例、策略和措施?！盵1]醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)（Medical Insurance System）是指一個(gè)以維持醫(yī)療保險(xiǎn)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和科學(xué)管理為目的的，主要由醫(yī)療保險(xiǎn)組織機(jī)構(gòu)、參保人群、醫(yī)療服務(wù)提供者和有關(guān)政府部門構(gòu)成，以規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集、醫(yī)療服務(wù)的提供、醫(yī)療費(fèi)用的支付為功能的有機(jī)整體[2]。

該文將以中國為例，分析國家基本藥物政策對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)的影響。文章將在簡要介紹中國的基本藥物政策以及基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系之后，采用“全民健康覆蓋立方體（Universal Health Coverage Cube）”模型[3]作為分析框架，較為全面地分析中國基本藥物政策對(duì)醫(yī)保體系的影響。

1 中國國家基本藥物政策

中國政府在1979年就已經(jīng)參與了WHO的基本藥物行動(dòng)計(jì)劃，并在1981年8月完成了《國家基本藥物（西藥部分）》的編訂工作，1996年出臺(tái)了第2版《國家基本藥物（中西藥全部品種目錄）》，且分別在1998、2000、2002、2004進(jìn)行了4次調(diào)整[4]。2011 年，中國初步建立國家基本藥物制度；2013年5月1日起施行2012版《國家基本藥物目錄》，相關(guān)配套政策正在完善之中；到2020年將全面實(shí)施規(guī)范的、覆蓋城鄉(xiāng)的國家基本藥物制度[5]。

根據(jù)《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》，中國國家基本藥物制度指的是“對(duì)基本藥物的遴選、生產(chǎn)、流通、使用、定價(jià)、報(bào)銷、監(jiān)測評(píng)價(jià)等環(huán)節(jié)實(shí)施有效管理的制度”[6]。而建立國家基本藥物制度也是“新醫(yī)改”五項(xiàng)重點(diǎn)改革之一。中國國家基本藥物政策的內(nèi)容基本參考了WHO的國家基本藥物制度框架，并根據(jù)其實(shí)際情況作了修訂[7]。見表1。

總體而言，中國國家基本藥物政策取得了較好的成就。在降低醫(yī)療費(fèi)用支出[8]、促進(jìn)合理用藥[9]等方面都起了一定的作用。但也存在一些問題，例如有研究發(fā)現(xiàn)在可獲得性方面基本藥物制度還需進(jìn)一步改善[10]，基層配備的藥品無法滿足人民的健康需求等。

2 中國基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系

中國的社會(huì)醫(yī)療保障體系從建立到發(fā)展，到目前為止經(jīng)歷了兩大階段：①計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的以勞保、公費(fèi)醫(yī)療制度和農(nóng)村合作醫(yī)療為主的公費(fèi)醫(yī)療保障體系；②現(xiàn)階段的以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主的、各種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為輔的社會(huì)醫(yī)療保障體系。見圖1。

第一階段中，勞保醫(yī)療制度的經(jīng)費(fèi)來源于全民所有制企業(yè)職工工資。職工及其所供養(yǎng)的直系親屬在企業(yè)自辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)或指定的社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)，可全部或大部分由公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)開支。而公費(fèi)醫(yī)療制度的主要對(duì)象為國家機(jī)關(guān)、全民所有制事業(yè)單位的工作人及離退休人員。經(jīng)費(fèi)來源于國家財(cái)政，一般在指定醫(yī)院就診，待遇基本與勞保醫(yī)療相同。農(nóng)村合作醫(yī)療制度對(duì)象則為全體農(nóng)民。通過集體經(jīng)濟(jì)和群眾籌資形成一定互助醫(yī)療基金，社員在各鄉(xiāng)/村自建衛(wèi)生院/室看病時(shí)免收“四費(fèi)”，即掛號(hào)費(fèi)、注射費(fèi)、換藥費(fèi)和出診費(fèi)。

第二階段的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度則主要針對(duì)城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工。經(jīng)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合，報(bào)銷范圍門診、住院以及定點(diǎn)零售藥店藥品、康復(fù)、保健品費(fèi)用等。而農(nóng)民以家庭為單位自愿參加的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，則以政府財(cái)政籌資為主，保障范圍以大病為主、兼顧門診。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度則針對(duì)不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，以政府給予補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合的方式，重點(diǎn)用于覆蓋參保居民的住院和門診大病醫(yī)療支出，部分地區(qū)可支付門診醫(yī)療費(fèi)。

顯然，中國不可能孤立地推行國家基本藥物政策，而具有籌資和第三方支付兩大功能的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，在基藥政策的實(shí)行過程中發(fā)揮著重要的作用。作為“三醫(yī)”中的重要組成部分，協(xié)調(diào)好醫(yī)藥和醫(yī)保，具有很大的現(xiàn)實(shí)意義?，F(xiàn)今有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)體系對(duì)基本藥物政策的干預(yù)影響研究已有很多[11]，但針對(duì)基藥政策對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系作用的研究則相對(duì)較少[12]，且分析不夠深入。因此，本文希望通過分析國家基本藥物政策對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的影響，填補(bǔ)這方面的空缺。

3 國家基本藥物政策對(duì)中國醫(yī)療保險(xiǎn)體系的影響

“全民健康覆蓋立方體（Universal Health Coverage Cube）”模型最初由Busse等[3]提出，并被寫入2010年世界衛(wèi)生報(bào)告，為人所熟知。該立方體的橫軸由：①寬度：覆蓋人群；②深度：覆蓋項(xiàng)目的特點(diǎn)與數(shù)量；③高度：成本覆蓋，即報(bào)銷的比例三者組成。因與醫(yī)保緊密相關(guān)，因此該文將主要以該種立方體模型作為框架，以中國現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)體系（城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度）為例，進(jìn)行較為全面的分析。見圖2。

3.1 國家基藥政策對(duì)醫(yī)保人群覆蓋的影響

與其他二者不同，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)要求城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工參保，且根據(jù)2006年頒布的《國務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》，有條件的地方，可直接將穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，進(jìn)一步擴(kuò)大了參保人群。因此，可以認(rèn)為國家基藥政策的實(shí)施對(duì)其可能影響較小，因此本文不加以論述。

而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合制度的參保則采用自愿的方式，因此，理論上而言，基藥政策可以多方面影響其覆蓋率?？紤]到醫(yī)保的覆蓋面仍不夠廣，例如對(duì)于流動(dòng)人口來說顯然我們的關(guān)注度不夠[13]，同時(shí)由于異地報(bào)銷尚未實(shí)現(xiàn)，流動(dòng)人口實(shí)際上處在沒有醫(yī)保覆蓋的狀態(tài)，而這一部分極易受到特定政策的影響，因此首要關(guān)注這部分人群。對(duì)于這部分人群而言，我們可以注意到現(xiàn)行醫(yī)保的缺陷在他們身上體現(xiàn)的尤為明顯，也極易影響他們的決策。首先，有研究顯示醫(yī)保的未使用率較高，在住院方面為12.6%，而在門診方面則為53.3%，患者自診方面為72.6%[14]，較低的未使用率給人以“醫(yī)保無用”之感，影響其尋求醫(yī)保覆蓋；其次，一些研究也發(fā)現(xiàn)較高的人群覆蓋率并不意味著較高的風(fēng)險(xiǎn)保障率，特別是對(duì)使用城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的民眾來說[15]，而這也加深了未覆蓋人群對(duì)醫(yī)保的懷疑；同時(shí)，也注意到一些研究表示調(diào)查者對(duì)醫(yī)保指定醫(yī)院不滿意程度較高[16]；也有許多研究發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合對(duì)窮人醫(yī)療服務(wù)可及性的提高是有限的[17]，城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)方面，也有研究表明僅僅依靠醫(yī)保，無法減輕醫(yī)療服務(wù)方面的不平等[18]。這種種原因?qū)θ巳焊采w的潛在影響是巨大的，在基藥政策實(shí)施之前，由于選擇較少，未覆蓋人群很可能通過醫(yī)保來降低風(fēng)險(xiǎn)。而基本藥物制度實(shí)施之后，由于并沒有限制人群，對(duì)于幾乎所有人而言都是可及的，同時(shí)調(diào)查發(fā)現(xiàn)所有基層醫(yī)院都已保證了基藥的供給，極大程度地降低了未參保或未使用醫(yī)保人群的健康成本?；凇袄硇匀恕奔僭O(shè)，該部分人群很可能不去尋求醫(yī)保，或者不再參加醫(yī)保，從而使醫(yī)保覆蓋率不變甚至下降。

3.2 國家基藥政策對(duì)醫(yī)保項(xiàng)目覆蓋的影響

有研究發(fā)現(xiàn)，盡管醫(yī)保的覆蓋在門診補(bǔ)償、基本醫(yī)療服務(wù)等方面起了促進(jìn)作用，但是對(duì)于降低災(zāi)難性衛(wèi)生支出方面并沒有起相應(yīng)的作用[19]，同時(shí)在慢性病方面覆蓋不夠?？紤]到2012版國家基本藥物目錄增加了纈沙坦、氨氯地平、阿卡波糖等慢性病用藥，同時(shí)新增了抗腫瘤藥這一大類，對(duì)減少慢性病和災(zāi)難性衛(wèi)生支出方面都有一定的作用，彌補(bǔ)了醫(yī)保項(xiàng)目覆蓋的不足。但考慮到基本藥物制度并沒有自己的籌資體系，為了使更多的人受益，同時(shí)，由于遴選原則和遴選人員基本一致[20]，國家基本藥物目錄與基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄的合并成為了許多學(xué)者建議的方向。而有關(guān)醫(yī)保項(xiàng)目覆蓋的具體調(diào)整，需要根據(jù)實(shí)際情況，加以判斷。

3.3 國家基藥政策對(duì)醫(yī)保成本覆蓋的影響

Wang Yu等人[14]的研究提示盡管醫(yī)保降低了部分個(gè)人衛(wèi)生支出，但個(gè)人衛(wèi)生支出絕對(duì)數(shù)額仍較高。Fang Kuangnan等人[19]，Wang Xin等人[16]的研究也印證了這一點(diǎn)?；幷邽榱诉_(dá)到使基本藥物可及的目的，實(shí)際上降低了基本藥品的價(jià)格，而這在中國體現(xiàn)的更為明顯，以“零差價(jià)”的形式出現(xiàn)。因此，對(duì)于基本藥物方面的醫(yī)療費(fèi)用支出必然顯著下降，而相應(yīng)的，在假設(shè)其他支出不變的情況下，醫(yī)保結(jié)余將增多?？紤]到醫(yī)?；鸬氖褂庙氉裱皩？顚Ｓ谩钡脑瓌t，我們可以認(rèn)為這一部分結(jié)余的資金可以在其他方面發(fā)揮作用。換句話說，這可能會(huì)引起醫(yī)保相應(yīng)報(bào)銷比例的調(diào)整，以實(shí)現(xiàn)收支平衡。

4 討論

理論上而言，國家基本藥物政策對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)人群、項(xiàng)目以及成本覆蓋這3個(gè)方面都產(chǎn)生一定的影響。但由于醫(yī)保系統(tǒng)并不是僅僅針對(duì)解決藥物領(lǐng)域的問題而設(shè)計(jì)的，因此我們很難看到基藥政策在實(shí)際上對(duì)醫(yī)保的產(chǎn)生十分顯著的作用。而我們也可以發(fā)現(xiàn)，中國的基藥政策與醫(yī)療保險(xiǎn)呈現(xiàn)互補(bǔ)的狀態(tài)。一方面，基藥政策不能完全取代醫(yī)療保險(xiǎn)；而另一方面，基藥政策的落實(shí)對(duì)醫(yī)保進(jìn)行了補(bǔ)充。而如何銜接使二者的所產(chǎn)生的效益最大化，值得進(jìn)行深入的研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] WHO.The selection of essential drugs[M].Geneva：World Health Organization，1977.

[2] 周綠林，李紹華.醫(yī)療保險(xiǎn)學(xué)[M].科學(xué)出版社，2016.

[3] Busse R，Schrey gg J， Gericke C. Analysing changes in health financing arrangements in high-income countries： A comprehensive framework approach[R].Washington DC，The World Bank，2007.

[4] 趙偉寧，徐凌忠，楊平，等.國家基本藥物制度的現(xiàn)狀及完善對(duì)策研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2011，28（9）：664-666.

[5] 馮娟娟，賈金妍，張競超.國家基本藥物制度發(fā)展回顧及探討：基于2012版《國家基本藥物目錄》[J].中國藥房， 2014（12）：1057-1060.

[6] 衛(wèi)生部，國家發(fā)改委，工信部，等.關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見[J].中國藥房，2010，7（4）：36-37.

[7] 王迪飛.基本藥物制度實(shí)施中的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)干預(yù)策略研究[D].武漢：華中科技大學(xué)，2012.

[8] Zhang X， Wu Q， Liu G， et al. The effect of the National Essential Medicines Policy on health expenditures and service delivery in Chinese township health centres： evidence from a longitudinal study[J].Bmj Open， 2014， 4（12）：e6471.

[9] Zhang WY， Li YR， Li YJ， et al.A cross-sectional analysis of prescription and stakeholder surveys following essential med-icine reform in Guangdong Province， China[J].BMC Health Services Research，2015，15（1）：98.

[10] Xi X， Li W， Li J，et al. A survey of the availability， prices and affordability of essential medicines in Jiangsu Province， China[J].BMC Health Services Research，2015，15：345.

[11] 劉樂，李宇陽.基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)基本藥物制度的影響[J].中國藥房，2010，21（4）：321-323.

[12] 田圓圓.基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與基本藥物制度銜接的分析與建議[J].中國藥房，2010，21（32）：2994-2995.

[13] Zhao Y， Kang B， Liu Y， et al. Health Insurance Coverage and Its Impact on Medical Cost： Observations from the Floating Population in China[J].Plos One，2014，9（11）：e111555.

[14] Wang Y， Jiang Y， Li Y， et al.Health Insurance Utilization and Its Impact： Observations from the Middle-Aged and Elderly in China[J].Plos One，2013，8（12）：e80978.

[15] Barber S L， Yao L. Development and status of health insurance systems in China[J].The International Journal of Health Planning and Management，2011，26（4）：339-356.

[16] Wang X， He X， Zheng A， et al. The effects of Chinas New Cooperative Medical Scheme on accessibility and affordability of healthcare services： an empirical research in Liaoning Province[J].BMC Health Services Research，2014， 14（1）：1-10.

[17] Yang W. Chinas new cooperative medical scheme and equity in access to health care： evidence from a longitudinal household survey[J].International Journal for Equity in Health，2013， 12（1）：1-13.

[18] Sun J， Deng S， Xiong X， et al.Equity in access to healthcare among the urban， elderly in China： does health insurance matter[J].The International Journal of Health Planning and Management，2014，29（2）：e127-e144.

[19] Fang K， Shia B， Ma S. Health Insurance Coverage and Impact： A Survey in Three Cities in China[J].Plos One，2012，7（6）：e39157.

[20] Meng Q， Xu L， Zhang Y， et al. Trends in access to health services and financial protection in China between 2003 and 2011： a cross-sectional study[J].Lancet，2012， 379（9818）：805.

（收稿日期：2018-05-06）