蘇娜　付秀榮

[摘要] 目的 分析、歸納和總結(jié)電外科煙霧的產(chǎn)生，并探討防護(hù)對(duì)策。方法 通過文獻(xiàn)回顧和對(duì)手術(shù)室護(hù)士的質(zhì)性訪談，對(duì)煙霧的定義和產(chǎn)生進(jìn)行歸納總結(jié)，并提出防護(hù)措施。結(jié)果 為手術(shù)室護(hù)士提供防護(hù)煙霧的措施，提高了防護(hù)能力，降低了手術(shù)室護(hù)士的煙霧暴露率，減少職業(yè)危害。結(jié)論 加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室護(hù)士防護(hù)煙霧的培訓(xùn)，正確使用電外科設(shè)備及做好自我防護(hù)，為提高手術(shù)室護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，展開職業(yè)防護(hù)的教育與培訓(xùn)提供依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 手術(shù)室；護(hù)士；防護(hù)；手術(shù)煙霧；影響因素；防護(hù)對(duì)策

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）10（c）-0066-02

外科手術(shù)中電外科設(shè)備、激光刀、高頻電刀或超聲手術(shù)刀的使用，會(huì)產(chǎn)生手術(shù)煙霧，不但阻礙了手術(shù)視野，還帶有一種刺鼻的氣味被手術(shù)室醫(yī)務(wù)人員吸入。1985年，“手術(shù)煙霧”被國(guó)際上正式認(rèn)定為重大危害；1996年，美國(guó)就開始了手術(shù)室煙霧的防范，AORN[1]開始呼吁“不要成為手術(shù)煙霧的受害者”。在日本，手術(shù)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)已經(jīng)指出，電外科手術(shù)過程中產(chǎn)生的煙霧是潛在的危害，并建議患者和圍手術(shù)期的工作人員通過撤離系統(tǒng)將其移除，以防止被吸入[2]。該文通過對(duì)煙霧的定義和產(chǎn)生進(jìn)行分析總結(jié)，從醫(yī)院管理、科室管理、設(shè)備管理及個(gè)人防護(hù)等4個(gè)方面，對(duì)手術(shù)煙霧的防護(hù)措施進(jìn)行探討，為手術(shù)室職業(yè)防護(hù)方面提供一定的參考。

1 手術(shù)煙霧的概念

手術(shù)煙霧是指使用電外科設(shè)備、激光刀、高頻電刀或超聲手術(shù)刀時(shí)組織被摧毀、消融和分解導(dǎo)致其細(xì)微的顆粒懸浮在空中，包括高溫導(dǎo)致組織燃燒而產(chǎn)生的氣體和細(xì)胞溶解導(dǎo)致細(xì)胞液流出形成的細(xì)小霧滴[3]。

2 手術(shù)煙霧的產(chǎn)生

外科手術(shù)常常采用射頻電流（即“高頻電流”）進(jìn)行，最基本的兩項(xiàng)作用是組織切割（即“氣化”）和電凝結(jié)（即“電灼”）。手術(shù)電設(shè)備-切割的溫度升至90°C后，細(xì)胞液發(fā)生氣化，蛋白質(zhì)變性，市區(qū)結(jié)構(gòu)完整性。當(dāng)溫度達(dá)到沸點(diǎn)即100°C，該溫度可將細(xì)胞壁立即破壞。之后，氣化作用能夠使細(xì)胞液變?yōu)檎羝?，同時(shí)將細(xì)胞含有物揮發(fā)到空氣中，形成手術(shù)煙霧。當(dāng)溫度上升到200°C時(shí)，組織出現(xiàn)碳化很多外科醫(yī)師使用凝結(jié)電流而導(dǎo)致組織脫水，正是組織碳化造成細(xì)胞殘骸進(jìn)入空氣[4-5]。

2.1 激光-是指通過受激輻射式光頻放大器來產(chǎn)生光能的過程，這種能量凝聚于光束中

由于周邊組織毗鄰光照射區(qū)，故其溫度也將升高。毗鄰組織的損傷程度取決于激光照射的持續(xù)時(shí)間。激光可致高溫100～1 000°C，足以灼傷和破壞細(xì)胞。

2.2 超聲波設(shè)備-即超聲波吸引器和超聲波手術(shù)刀

超聲刀的工作原理是通過工作棒 55 kHz的頻率進(jìn)行機(jī)械振動(dòng)，使組織內(nèi)的水分子汽化、蛋白質(zhì)氫鍵斷裂、細(xì)胞崩解、組織被切開或者凝固、血管閉合[6]超聲波設(shè)備常常在組織分離及止血時(shí)使用，通過快速機(jī)械運(yùn)動(dòng)分離組織。超聲波手術(shù)刀頭端較硬，當(dāng)期頭端振動(dòng)時(shí)，刀刃邊緣的溫度將升高，這使外科醫(yī)生能夠用其進(jìn)行組織分離和止血。真空端震動(dòng)頻率達(dá)到55 000次/s時(shí)，將引起膠原分子變性并形成凝塊，其產(chǎn)生的水汽有可能攜帶傳染性懸浮顆粒。

2.3 高速電器械；骨鋸，骨鉆，高速魔鉆

這些器械通過高速旋轉(zhuǎn)或鋸動(dòng)產(chǎn)生熱量，從而毀損組織。骨鋸、鉆頭或骨鉆的機(jī)械運(yùn)動(dòng)連同沖洗液，可在手術(shù)區(qū)域內(nèi)形成顆粒霧狀物。研究表明，在使用這些器械期間，含血液成分的顆粒具有進(jìn)入手術(shù)組成人員呼吸區(qū)域的風(fēng)險(xiǎn)。

3 防護(hù)對(duì)策分析

3.1 醫(yī)院管理

手術(shù)室每小時(shí)應(yīng)進(jìn)行至少15次空氣流通，所有手術(shù)間都應(yīng)保持正壓[7]。然而，通過手術(shù)間通風(fēng)系統(tǒng)來捕獲細(xì)菌、灰塵顆粒的方法并不能阻止術(shù)中煙霧被手術(shù)間工作人員所吸收。安裝中央排煙系統(tǒng)的手術(shù)間可以不使用過濾器就將術(shù)中煙霧直接排放到遠(yuǎn)程地點(diǎn)[8]。

3.2 科室管理

手術(shù)室應(yīng)加大對(duì)手術(shù)室護(hù)士防護(hù)手術(shù)煙霧的教育與培訓(xùn)。成立煙霧防護(hù)管理小組，由一名副護(hù)士長(zhǎng)、2名科研能力強(qiáng)的高年資護(hù)士和一名年輕護(hù)士組成。協(xié)同小組成員，根據(jù)手術(shù)室護(hù)士防護(hù)煙霧行為的執(zhí)行情況，共同討論并制定防護(hù)煙霧的管理教育計(jì)劃表，包括防護(hù)行為項(xiàng)目、實(shí)際執(zhí)行情況及未完成原因。將計(jì)劃表放于各手術(shù)間，由當(dāng)日配合手術(shù)的護(hù)士填寫，小組成員每周檢查計(jì)劃表的完成情況并發(fā)現(xiàn)其中問題，通過文獻(xiàn)查閱和討論，找出問題的解決方案。建立一個(gè)專屬手術(shù)室護(hù)士防護(hù)煙霧的微信公眾號(hào)，由煙霧防護(hù)管理小組定期推送煙霧的知識(shí)、危害及防護(hù)措施等；建立一個(gè)以供交流的微信或QQ群，群內(nèi)成員彼此交流、分享經(jīng)驗(yàn)，對(duì)大家出現(xiàn)的共性問題予以改進(jìn)。

3.3 設(shè)備管理

①合理使用器械，最大限度地減少手術(shù)煙霧量的產(chǎn)生[9]。手術(shù)醫(yī)生使用一次性電刀、腔鏡中的電鉤、超聲刀等設(shè)備時(shí)，應(yīng)從小頻率逐漸加大到所需頻率，使用最合適頻率進(jìn)行組織切割時(shí)，能夠有效控制產(chǎn)生煙霧。Kisch等[10]研究表明，比起額定輸出功率的電外科設(shè)備，具有反饋模式的電外科設(shè)備在切割皮膚及筋膜時(shí)，可以有效降低術(shù)中煙霧的產(chǎn)生；相比較于不銹鋼刀片，特氟龍涂層刀片產(chǎn)生的術(shù)中煙霧也是明顯減少。還有使用雙極電外科裝置或組織融合系統(tǒng)也有利于減少煙霧產(chǎn)生。

②術(shù)中準(zhǔn)備電刀清潔片，比如電刀頭易粘附血液、焦痂及組織等物質(zhì)，如果不加以清潔，下次使用時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致煙霧產(chǎn)生更多。當(dāng)有焦痂物產(chǎn)生時(shí)，器械護(hù)士應(yīng)及時(shí)用電刀清潔片清理，這樣也可有效降低術(shù)中煙霧產(chǎn)生[11]。

③根據(jù)NIOSH的規(guī)定，在手術(shù)區(qū)域5 cm附近處配備高效的煙霧捕獲器，比如電外科鉛筆、排煙抽吸棒，還有夾在無孔塑料層之間的開孔泡沫芯裝置，其可以防止損失吸力[12]。這樣既不干擾手術(shù)的正常運(yùn)作，也可以保證手術(shù)間煙霧抽排系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，保證手術(shù)安全順利進(jìn)行，并且在最大程度地降低術(shù)中煙霧對(duì)醫(yī)務(wù)人員的影響。

④腔鏡套管的Luer-Lok 閥門上連接過濾器，腔鏡手術(shù)中煙霧對(duì)術(shù)者視野影響非常大，術(shù)中視野模糊的情況下，手術(shù)醫(yī)生會(huì)通過Trocar排氣孔排出煙霧，這樣就會(huì)導(dǎo)致手術(shù)間工作人員暴露在高濃度的煙霧中[13]。通過過濾和排空腔鏡手術(shù)中產(chǎn)生的煙霧，有效降低煙霧的濃度及危害。

3.4 個(gè)人防護(hù)

3.4.1 手術(shù)前 ①規(guī)范佩戴高過濾性口罩。由于煙霧中病毒顆粒遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于0.1 μm，歐洲標(biāo)準(zhǔn)列出了3類過濾效果良好的口罩面片：FFP、FFP1，F(xiàn)FP2，這些高過濾口罩可以更好地防止醫(yī)務(wù)人員對(duì)術(shù)手煙霧的吸入；②觀察手術(shù)間靜壓是否在正常值范圍以內(nèi)；③手術(shù)前30 min，開啟潔凈手術(shù)部靜壓空調(diào)系統(tǒng)；④將手術(shù)間排風(fēng)口充分暴露，并時(shí)刻注意排風(fēng)口不被任何物品遮擋；⑤術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備一次性吸引器，打開負(fù)壓吸引器開關(guān)備用；⑥激光手術(shù)時(shí)佩戴護(hù)目鏡保護(hù)眼睛。

3.4.2 手術(shù)中 ①腔鏡手術(shù)時(shí)，器械護(hù)士及時(shí)清理電勾、超刀等器械前端的焦痂、血跡及組織等；②無論是開放手術(shù)還是腔鏡手術(shù)，超聲刀、電鉤等電設(shè)備頻率都應(yīng)該從小功率逐漸加大到所需頻率，直至最恰當(dāng)頻率[8]。使用負(fù)壓吸引器吸除煙霧；③手術(shù)過程中器械護(hù)士應(yīng)及時(shí)清理電刀、超聲刀、電鉤等器械前端的焦痂、血跡及組織等；④激光手術(shù)時(shí)佩戴護(hù)目鏡保護(hù)眼睛；⑤腔鏡手術(shù)中產(chǎn)生的煙霧不面向醫(yī)務(wù)人員噴射；⑥腔鏡手術(shù)中部分打開腔鏡套管的閥門，負(fù)壓吸引煙霧；⑦腔鏡手術(shù)中使用鏈接過濾器的閥門，濾除有害物質(zhì)；⑧腔鏡手術(shù)中、術(shù)后用高含氧量的空氣對(duì)腹腔進(jìn)行間歇或持續(xù)換氣。

4 小結(jié)

長(zhǎng)時(shí)間暴露在手術(shù)煙霧中，手術(shù)室醫(yī)療人員可能會(huì)出現(xiàn)頭痛，頭暈、眼酸流淚、喉嚨不舒服等癥狀[3]，嚴(yán)重者還有呼吸道感染、病原菌傳播、腫瘤的種植轉(zhuǎn)移等。因此，手術(shù)煙霧的防護(hù)刻不容緩。該文從醫(yī)院管理、科室管理、設(shè)備管理及個(gè)人防護(hù)等4個(gè)方面，對(duì)手術(shù)煙霧的防護(hù)措施進(jìn)行了歸納總結(jié)，為全面提高手術(shù)室護(hù)理工作質(zhì)量、改善手術(shù)室護(hù)理工作水平，為職業(yè)防護(hù)的培訓(xùn)和教育提供理論依據(jù)。

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（收稿日期：2018-07-20）