李寶玉 施輝 朱春林 田文柱 文永思 夏昕

[摘要] 目前，國(guó)內(nèi)很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開(kāi)展醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)管理工作，一些醫(yī)院在內(nèi)部建立了一系列確認(rèn)和管理風(fēng)險(xiǎn)的過(guò)程，但在實(shí)務(wù)管理過(guò)程中仍缺乏一個(gè)普遍接受的管理工具及指導(dǎo)原則。醫(yī)療不良事件的處理方法仍很局限，處理流程存在諸多不足。該研究引入澳大利亞/新西蘭風(fēng)險(xiǎn)管理理論，探討如何在醫(yī)院內(nèi)部構(gòu)建有效的醫(yī)療不良事件內(nèi)部管理體系，并通過(guò)實(shí)證研究對(duì)醫(yī)療不良事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分析矩陣的應(yīng)用進(jìn)行實(shí)踐和證明，以起到對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的借鑒作用。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療不良事件；風(fēng)險(xiǎn)管理；實(shí)證研究

[中圖分類號(hào)] R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）05（c）-0096-02

醫(yī)療不良事件是在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中，任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件[1]。正確識(shí)別、處理和評(píng)估醫(yī)療不良事件，是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的重要環(huán)節(jié)[2]。澳大利亞/新西蘭風(fēng)險(xiǎn)管理理論（AS/NZS 4360：2004）由澳大利亞標(biāo)準(zhǔn)/新西蘭標(biāo)準(zhǔn)OB-007《風(fēng)險(xiǎn)管理》聯(lián)合委員會(huì)制訂，其可以通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的作業(yè)流程規(guī)范了風(fēng)險(xiǎn)管理的程序和過(guò)程，從而有效保證風(fēng)險(xiǎn)管理的效果[3]。目前國(guó)內(nèi)很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開(kāi)展醫(yī)療不良事件上報(bào)管理工作，也掌握了大量的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)數(shù)據(jù)信息，但在實(shí)務(wù)管理過(guò)程中仍缺乏一個(gè)普遍接受的管理工具及指導(dǎo)原則，以供醫(yī)院管理者構(gòu)建一個(gè)有效的醫(yī)療不良事件管理框架。該院自2016年開(kāi)始引入澳大利亞/新西蘭風(fēng)險(xiǎn)管理理論（AS/NZS 4360：2004），嘗試在醫(yī)院內(nèi)部構(gòu)建有效的醫(yī)療不良事件內(nèi)部管理體系，取得了較滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院為三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，位于江蘇省連云港市，擁有編制床位2 610張，輻射蘇北及魯南地區(qū)800余萬(wàn)人口。醫(yī)院自2010年開(kāi)始實(shí)行醫(yī)療不良事件上報(bào)管理制度，在引入澳大利亞/新西蘭風(fēng)險(xiǎn)管理理論前的2015年，該院共接到臨床醫(yī)技科室上報(bào)醫(yī)療不良事件（不含護(hù)理、設(shè)備、后勤等不良事件）155例次。2016—2017年分別接到醫(yī)療不良事件上報(bào)162例次、179例次。

1.2 澳大利亞/新西蘭風(fēng)險(xiǎn)管理理論

澳大利亞/新西蘭風(fēng)險(xiǎn)管理理論（AS/NZS 4360：2004）是一種邏輯和系統(tǒng)方法的術(shù)語(yǔ)；它是一種將損失減小到最低程度而使機(jī)會(huì)達(dá)到最大限度的方式，對(duì)與機(jī)構(gòu)的任何活動(dòng)、功能和過(guò)程相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行環(huán)境建立、鑒定、分析、評(píng)價(jià)、處理、監(jiān)控和信息交流。風(fēng)險(xiǎn)管理既是為了發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，也同樣是為了避免或減輕損失。它規(guī)定了風(fēng)險(xiǎn)管理過(guò)程的各個(gè)要素，但又不失靈活性，并不要求強(qiáng)制執(zhí)行統(tǒng)一的風(fēng)險(xiǎn)管理體系，是一個(gè)結(jié)構(gòu)化系統(tǒng)的權(quán)威的方法，而且在不同行業(yè)的不同部門、甚至一些項(xiàng)目中的應(yīng)用中取得了很好的應(yīng)用效果。

1.3 具體工作

1.3.1 環(huán)境建立 該院成立了醫(yī)療不良事件風(fēng)險(xiǎn)管理小組，由醫(yī)療分管副院長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)部主任、大內(nèi)科、大外科主任，以及6名臨床醫(yī)技科室醫(yī)生組成。

1.3.2 醫(yī)療不良事件風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別 醫(yī)療不良事件風(fēng)險(xiǎn)管理小組通過(guò)德?tīng)柗品?、頭腦風(fēng)暴法對(duì)醫(yī)療不良事件風(fēng)險(xiǎn)的可能性及后果進(jìn)行定性量度，通過(guò)小組討論對(duì)工作環(huán)境、工作過(guò)程、工作標(biāo)準(zhǔn)、工作流程以及該院2015—2017年上報(bào)的醫(yī)療不良事件進(jìn)行討論分析，發(fā)現(xiàn)存在的和潛在的醫(yī)療不良事件風(fēng)險(xiǎn)。

1.3.3 醫(yī)療不良事件風(fēng)險(xiǎn)分析評(píng)價(jià) 醫(yī)療不良事件風(fēng)險(xiǎn)管理小組根據(jù)澳大利亞/新西蘭風(fēng)險(xiǎn)管理理論，將風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的5級(jí)概率和5級(jí)損害嚴(yán)重程度進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分分級(jí)。風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分為風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的概率和發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的損害程度之乘積，以乘積之值來(lái)評(píng)價(jià)風(fēng)險(xiǎn)的程度，當(dāng)評(píng)分≤5分為低風(fēng)險(xiǎn)，即可也接受的風(fēng)險(xiǎn)（L）；6～15分為中等風(fēng)險(xiǎn)，即不可接受的風(fēng)險(xiǎn)（M）；>15分為高風(fēng)險(xiǎn)，亦為不可接受的風(fēng)險(xiǎn)（H），形成醫(yī)療不良事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分析矩陣，見(jiàn)表1。

1.3.4 風(fēng)險(xiǎn)登記與處理 通過(guò)澳大利亞/新西蘭風(fēng)險(xiǎn)管理理論的研究分析，在風(fēng)險(xiǎn)的登記和處理上參考了香港醫(yī)院管理局醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)登記表，制定了醫(yī)院醫(yī)療不良事件風(fēng)險(xiǎn)登記表。對(duì)發(fā)現(xiàn)的不可接受的中等、高等風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了分類、登記并制定風(fēng)險(xiǎn)控制措施[4]。將醫(yī)療不良事件風(fēng)險(xiǎn)分類、風(fēng)險(xiǎn)描述、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)處理進(jìn)一步細(xì)化，方便醫(yī)院具體操作及使用。

1.3.5 強(qiáng)化培訓(xùn) 在全院范圍內(nèi)將醫(yī)療不良事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分析矩陣、風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及防范進(jìn)行培訓(xùn)，使全院醫(yī)師提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和能力，特別是提高對(duì)三/四手術(shù)患者、高齡患者、急危重癥患者等重點(diǎn)患者，以及急診、值班交接班、手衛(wèi)生等薄弱環(huán)節(jié)重點(diǎn)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范。各臨床醫(yī)技科室安排專人對(duì)該科室醫(yī)療不良事件進(jìn)行風(fēng)行評(píng)估和分析，并上報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部。

1.3.6 醫(yī)療不良事件風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控和持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)療不良事件風(fēng)險(xiǎn)管理小組在該院醫(yī)務(wù)部配合下，對(duì)全院醫(yī)療不良事件進(jìn)行了定期追蹤，及時(shí)發(fā)現(xiàn)在醫(yī)療不良事件風(fēng)險(xiǎn)防范及處置工作中存在的問(wèn)題，并指導(dǎo)部分臨床醫(yī)技科室運(yùn)用PDCA對(duì)醫(yī)療不良事件風(fēng)險(xiǎn)防范進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)[5]。醫(yī)務(wù)部還將醫(yī)療不良事件風(fēng)險(xiǎn)防范工作納入到科主任綜合目標(biāo)考核，督促科室不斷提高工作質(zhì)量。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 醫(yī)療不良事件發(fā)生率 為全院上報(bào)的醫(yī)療不良事件除以全院出院人次。

1.4.2 患者滿意度 為江蘇省衛(wèi)生計(jì)生委患者滿意度第三方調(diào)查結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

調(diào)查數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對(duì)通過(guò)Epidata 3.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)實(shí)施前后醫(yī)療不良事件發(fā)生率、患者滿意度用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，雙側(cè)檢驗(yàn)，α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

運(yùn)用澳大利亞/新西蘭風(fēng)險(xiǎn)管理理論對(duì)該院醫(yī)療不良事件進(jìn)行管理后，醫(yī)療不良事件發(fā)生率下降，患者滿意度得到提高，實(shí)施前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），見(jiàn)表2。

3 討論

①澳大利亞/新西蘭風(fēng)險(xiǎn)管理理論，構(gòu)建醫(yī)療不良事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分析矩陣，對(duì)于防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)起到了明顯作用?！搬t(yī)療風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在”已成為國(guó)際公認(rèn)的事實(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員時(shí)刻都面臨著醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)[6-7]。歐美發(fā)達(dá)國(guó)家均已建立起一套科學(xué)、有效、符合國(guó)情的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理體系[8]。該研究嘗試將風(fēng)險(xiǎn)管理理論應(yīng)用到醫(yī)療不良事件管理工作中，通過(guò)環(huán)境建立、風(fēng)險(xiǎn)鑒定、風(fēng)險(xiǎn)分析、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)處理、監(jiān)控和評(píng)審、信息交流和咨詢等管理過(guò)程，對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可能性進(jìn)行了判斷，并對(duì)風(fēng)險(xiǎn)后果或影響進(jìn)行了定性量度，構(gòu)建起了醫(yī)療不良事件風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分析矩陣。通過(guò)矩陣對(duì)醫(yī)療不良事件的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，制定相關(guān)管理政策并采取有效措施，可以將醫(yī)療不良事件帶來(lái)的損失減少到最低限度，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障了醫(yī)療安全。其研究方法和結(jié)果對(duì)于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效管控醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)可以起到一定的借鑒作用。

②院科兩級(jí)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理體系，可以有效降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生并降低其危害。在該次的研究過(guò)程中，醫(yī)院層面對(duì)于澳大利亞/新西蘭風(fēng)險(xiǎn)管理理論進(jìn)行了廣泛的培訓(xùn)，各臨床醫(yī)技科室也根據(jù)醫(yī)院要求從科室層面對(duì)本科室高發(fā)及高危醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了討論分析，并制定了科室層面的防范措施，醫(yī)院初期也通過(guò)行政干預(yù)手段進(jìn)行有力推進(jìn)，將科室實(shí)施效果納入到科主任綜合目標(biāo)考核。從研究結(jié)果來(lái)看，只有實(shí)施院科兩級(jí)的管理體系，充分發(fā)揮提高科室及臨床醫(yī)師的重視程度、認(rèn)知能力及作用，才能從更廣范圍、更深層次對(duì)醫(yī)療不良事件進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防控。

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（收稿日期：2018-02-23）