何方

[摘要] 優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置失衡是“看病難”的重要原因。該研究界定了“看病難”的內(nèi)涵，在制度安排-激勵機制-行為結(jié)果的框架內(nèi)分析“看病難”的成因，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置與城市行政級別一致且持續(xù)強化，造成優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的集中化供給和分散化需求之間不匹配，形成“看病難”?；谠撐难芯浚岢觥搬t(yī)院集團化跨地區(qū)配置、建設(shè)醫(yī)療資源流動機制、患者需求本地化”的政策建議。

[關(guān)鍵詞] 看病難； 激勵機制；醫(yī)療資源；資源配置

[中圖分類號] R19 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-5654（2018）10（b）-0016-03

[Abstract] The imbalance of excellent medical resource allocation is an important cause of difficulty of getting medical service. The paper identifies the connation of difficulty of getting medical service， and analyzes the causes of difficulty of getting medical service in the frame of system arrangement-motivation mechanism-behavioral results， and the paper puts forwards the policy suggestions of hospital group trans-regional allocation， establishing the medical resources flow mechanism and localization of patient needs.

[Key words] Difficulty of getting medical service； Motivation mechanism； Medical resources；Resource allacation

“看病難，看病貴”是我國醫(yī)療體制改革著力解決的兩大關(guān)鍵問題?！翱床≠F”相應(yīng)的改革方向和措施均已明確，2009年《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、2016年《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》相繼發(fā)布，力圖通過管制藥品價格、建立全民醫(yī)保以解決看病貴問題。這些舉措對緩解個人醫(yī)療支出確實有明顯的功效，體現(xiàn)了執(zhí)政黨關(guān)注民生，構(gòu)建和諧社會的理念，也贏得了社會廣泛的贊譽。

但解決“看病貴”的政策能否應(yīng)用于解決“看病難”值得斟酌?！翱床≠F”是指居民個人醫(yī)療負擔(dān)相對較高，因而降低醫(yī)療服務(wù)價格、加大財政報銷比例和支出規(guī)?？捎行Ы档蛡€人負擔(dān)?！翱床≠F”的解決方案中，將所有患者對醫(yī)療服務(wù)的需求視為同質(zhì)，并不考慮醫(yī)療服務(wù)的異質(zhì)性，其唯一目的是通過費用分擔(dān)降低個人醫(yī)療負擔(dān)支出。從現(xiàn)實來看，“看病難”往往集中在“看專家難”這個層面上，無論是異地求診還是出于對醫(yī)院聲譽的考慮，由最高水平的專家對病情給出結(jié)論性判斷是所有患者共同的愿望，而專家的高度稀缺性決定了“看病難”很難通過管制服務(wù)價格、加大財政居民保險投入的政策予以解決。以北京市為例，由于學(xué)科門類、專家排名在全國處于領(lǐng)先，因此無法避免全國患者涌入北京市強勢醫(yī)院的強勢學(xué)科。據(jù)國家衛(wèi)生計生委研究統(tǒng)計和抽樣測算，2013年北京市內(nèi)三級醫(yī)院外來就診患者達3 036萬人次，外來就醫(yī)流動人口日均70萬左右，占門診量的1/3，已成為“全國看病中心”[1]。

為解決醫(yī)療資源配置不平衡，我國采取擴大基層醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量、實施轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)院托管、構(gòu)建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體、異地就醫(yī)結(jié)算等一系列舉措，但由于患者基層首診效果不信任、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力不足等系列問題仍未根本改變。隨著居民收入增加，對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的需求仍會進一步增加，“看病難”有可能是未來一段時期醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的突出問題，因此“看病難”的內(nèi)涵與成因成為本文探討的核心問題。該文界定了“看病難”的內(nèi)涵，總結(jié)出“看病難”和“看病貴”的差異，在制度安排、微觀行為以及績效框架內(nèi)，以三甲醫(yī)院度量優(yōu)質(zhì)資源分析其時空變化并驗證本文論點，提出相應(yīng)政策設(shè)計。

1 “看病難”的內(nèi)涵

“看病難”可從2個方面界定：①從成本收益角度看，患者要獲取優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源超過了其支付能力；②從時間角度看，為獲取優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源所花費的時間相對較長。顯然，“看病難”與空間可及性和經(jīng)濟可及性兩方面密切相關(guān)。前者意味著病患無法及時到達醫(yī)療資源所在地或無法獲得與之疾病相關(guān)的醫(yī)療資源；后者則表明如果診療服務(wù)價格過高，病患將無力承擔(dān)，即便資源存在也無法獲取。空間可及性與收入水平密切相關(guān)，即便在醫(yī)療資源分配極不均勻的條件下，較高的收入水平仍可解決空間可及性約束獲得高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。因此收入水平越低，對空間可及性要求越高，在資源稀缺的情況下，收入水平、空間可及性和醫(yī)療負擔(dān)三者之間難以存在均衡，表現(xiàn)為收入水平較低者的醫(yī)療支出個人負擔(dān)比重相對較高，所需時間也相對較長，獲取高品質(zhì)醫(yī)療服務(wù)難度大[2]。

看病難表現(xiàn)為3種形式：①若地方醫(yī)療投入各項要素規(guī)模相對較少，醫(yī)療資源短缺無法滿足既定的醫(yī)療服務(wù)需求，這種情形可稱之為“絕對性看病難”[3]；②如果投入要素的具有異質(zhì)性，高質(zhì)量的醫(yī)師和較高科技水平的設(shè)備投入無疑提高了醫(yī)療服務(wù)供給的質(zhì)量，表現(xiàn)為城市醫(yī)院能夠診療其他醫(yī)療機構(gòu)所不能診療的各種“疑難雜癥”，這種情形表現(xiàn)為“相對性看病難”，表明不同區(qū)域的醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供給質(zhì)量有較大差別，而地方優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源短缺是常態(tài)，造成患者去大型、綜合三甲醫(yī)院的“擁擠效應(yīng)”；③患者因醫(yī)療服務(wù)價格過高而沒有能力獲得醫(yī)療資源，即為經(jīng)濟性看病難，也就是所謂“看病貴”。

從患者角度來看，“看病難”和“看病貴”屬于同一問題，即需要支付更多時間和經(jīng)濟成本。但是2種現(xiàn)象差異顯著：①“看病貴”并不涉及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量差別，然而“看病難”所對應(yīng)的恰恰是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，這反映了醫(yī)療資源的差異性需求；②“看病難”反映的是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置與需求的空間失衡，而“看病貴”的關(guān)鍵是居民醫(yī)療負擔(dān)；③針對“看病貴”的保險和支付政策并不完全適用于“看病難”，而當優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源更為稀缺時，管制服務(wù)價格很難見成效。因此，“看病難”和“看病貴”形成原因和解決方法不同。

“看病難”伴隨異地就醫(yī)，隨著跨地結(jié)算工作推進，將產(chǎn)生一系列重要影響：①就診人群向大城市流動漸漸成為“新常態(tài)”，就診人群無法在本地獲得相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)，必須到外地就診；②大城市醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生和各項資源均出現(xiàn)不同程度的過度使用，患者若求診則必須承受較高掛號費用、較長排隊時間等一系列因為就診人群過于密集而導(dǎo)致的所謂“擁擠效應(yīng)”，而直補工作會加大定點醫(yī)院工作壓力；③對大城市本地患者形成較大就診壓力，異地就醫(yī)增長相應(yīng)地減少了對本地居民的服務(wù)時間，隱含著本地患者與外地患者的沖突。

因此，“看病難”可歸結(jié)為優(yōu)質(zhì)資源配置與低收入的病患較高品質(zhì)醫(yī)療需求之間的矛盾，配置不當將會加劇病患獲取優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的難度，當患者愿意支付更高支出以解決資源供給和需求空間失衡問題時，又進一步提高了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的相對稀缺程度。

2 優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置失衡與“看病難”

在制度安排和醫(yī)療機構(gòu)行為驅(qū)動下，我國醫(yī)療資源配置分布與地區(qū)的行政層級密切相關(guān)，城市行政級別越高，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源越多。作為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的集合體三甲醫(yī)院的時空變動反映了城市層級與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的一致性和持續(xù)強化。

三甲醫(yī)院集中在大城市。該研究計算了2009年和2014年各地三甲醫(yī)院數(shù)量以及百萬常住人口三甲醫(yī)院數(shù)量比。數(shù)據(jù)表明，2009—2014年期間，我國優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源顯著增加，三甲醫(yī)院年均增家11%，相當于每年增加79個三甲醫(yī)院。其中浙江和貴州增長最快，分別由30家和7家增加到62家和28家。百萬常住人口擁有的三甲醫(yī)院數(shù)量均值由2009年的0.69提高到2014年的0.95，這表明增大醫(yī)療體系投入顯著提高了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源供給水平。然而，從優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的分布來看，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置既有格局并未發(fā)生根本改變。2009年和2014年北京百萬常住人口三甲醫(yī)院數(shù)量始終保持最高水平，分別為1.99和2.09。區(qū)域間的標準差分別為0.426和0.432，幾乎沒有改變，變異系數(shù)則由0.613下降至0.457，這意味著獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源區(qū)域差距縮小的動力主要來自投入擴大而不是配置變動。該研究也計算了2014年省會城市三甲醫(yī)院數(shù)量和占比，省會城市占比約為50%，如果將四大直轄市納入計算，它們的三甲醫(yī)院數(shù)量將超過55%。這表明在299個地級以上城市中，11%的城市占據(jù)了55%的三甲醫(yī)院。

高端醫(yī)療設(shè)備和人才集中在大城市。從大型醫(yī)療設(shè)備配置來看，也趨向集中于省會城市。隨著醫(yī)院配備日趨完善，呈現(xiàn)向下一級城市擴散的趨勢，但總體上省會城市仍具有地級市無法比擬的優(yōu)勢。省會城市先進醫(yī)療設(shè)備數(shù)量優(yōu)勢更為明顯， 衛(wèi)生資源分布存在明顯的“首位集中”現(xiàn)象。據(jù)調(diào)查南寧市擁有127臺乙類大型醫(yī)用設(shè)備，占廣西乙類設(shè)備總數(shù)的21.75%，高出第二的桂林10個百分點[4]，2005—2007年烏魯木齊乙類大型醫(yī)用設(shè)備擁有量約為50%，SPECT設(shè)備全區(qū)僅有5臺，而烏魯木齊具有3臺[5]。從醫(yī)生能力來看，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源也繼續(xù)向城市流動，在疾病診斷水平、手術(shù)水平等方面，城市顯著性地高于縣鄉(xiāng)醫(yī)療機構(gòu)，省會城市高于一般地級市。低等級醫(yī)院的人才隊伍和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量均相對低下，據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員中，中專及以下和沒有學(xué)歷的人員比例達到63%，村級衛(wèi)生組織中這一比例高達90%，其中1/3村醫(yī)沒有學(xué)歷（第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，2009）。全國的醫(yī)療技術(shù)人員城鄉(xiāng)分布差距由2009年的5.45倍擴大到2012年的10.61倍，東部地區(qū)由2.77倍擴大到6.03倍，中部地區(qū)由7.10倍擴大到11.68倍，西部地區(qū)由15倍擴大到23.60倍[6]。入選2009年河南省衛(wèi)生科技創(chuàng)新型人才工程的56位衛(wèi)生科技領(lǐng)軍人才分布在全省15 家醫(yī)療衛(wèi)生單位，其中高校附屬醫(yī)院10 家，省直醫(yī)療衛(wèi)生單位5 家，主要集中在省會城市[7]。

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置失衡加劇“看病難”。醫(yī)療資源空間配置特別是優(yōu)質(zhì)資源向城市集中的結(jié)果導(dǎo)致了醫(yī)療服務(wù)供需空間失衡。2014年，中央屬、省屬和地級市（地區(qū)）屬綜合醫(yī)院病床使用率均在100%以上，表明醫(yī)院出現(xiàn)“加床”現(xiàn)象；而縣級綜合醫(yī)院病床使用率相對較低。從診療人次來看，中央屬綜合醫(yī)院醫(yī)師日均擔(dān)負診療人次顯著高于其他醫(yī)院，高達11人次。三級醫(yī)院感覺工作量很大經(jīng)常加班的高出一、二級醫(yī)院約10%[8]。而且大城市醫(yī)師工作負擔(dān)更高，2004 年北京就診人數(shù)與醫(yī)師之比是1∶21，到了2013 年，這一比例上升到1∶31。綜合性三甲公立醫(yī)院有的門診醫(yī)師平均每半天要接診80 人次的患者[1]。由于醫(yī)療資源使用效率反映了病患向城市流動特別是前往三甲醫(yī)院診療的現(xiàn)象，無疑提高了病人的時間成本和經(jīng)濟成本，從而造成所謂“看病難”。

總的看來，我國醫(yī)療資源配置突出特征是醫(yī)療服務(wù)供給能力與城市等級高度一致，醫(yī)療衛(wèi)生體系資源配置呈現(xiàn)“倒金字塔型”，因此醫(yī)療資源使用效率也反映了病患向城市流動特別是前往三甲醫(yī)院診療的“擁擠效應(yīng)”，擁擠效應(yīng)無疑提高了病人的時間成本和經(jīng)濟成本，從而造成所謂“看病難”。

3 優(yōu)質(zhì)醫(yī)療供給側(cè)改革的政策建議

初始時制度安排傾向于醫(yī)療資源不均衡布局，但財政分權(quán)導(dǎo)致的市場化醫(yī)療機構(gòu)，強化了醫(yī)療資源的不均衡，而改變這一格局難度頗大[9]。顯然“看病難”主要是因優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的稀缺性引起，相關(guān)制度安排又強化了醫(yī)療資源的集中，造成醫(yī)療服務(wù)供給和需求空間失衡。但必須指出的是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向城市集中具有合理性，且醫(yī)療資源配置存量規(guī)模較大，因此試圖根本性改變集中化配置的格局既不可能也無必要。因此力圖通過存量改革進行資源優(yōu)化配置的方法并不可取，最好的做法是通過地區(qū)間的溢出效應(yīng)讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴散。

在既有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源格局配置既定的前提下，該研究提出“醫(yī)院集團化跨地區(qū)配置、建設(shè)醫(yī)療資源流動機制、患者需求本地化”的醫(yī)療資源配置的供給側(cè)改革思路：

（1）醫(yī)院集團化跨地區(qū)配置。鼓勵以三甲醫(yī)院為核心的醫(yī)療機構(gòu)跨區(qū)域配置醫(yī)療資源，延伸優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源服務(wù)半徑。首先要政府間達成合作協(xié)議，將地方醫(yī)療機構(gòu)劃撥給三甲醫(yī)院；其次是醫(yī)院管理和醫(yī)院的集團管理應(yīng)作區(qū)分，醫(yī)院管理仍由醫(yī)院負責(zé)，但醫(yī)院集團管理按照企業(yè)模式展開。應(yīng)在信息化條件下促進要素集團內(nèi)流動，將患者內(nèi)部化于醫(yī)院集團內(nèi)部。

（2）建設(shè)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源流動機制。①搭建集團設(shè)備和醫(yī)療技術(shù)人員資源平臺，實現(xiàn)信息共享；②建立雙向交流機制，醫(yī)院集團內(nèi)部通過優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉特別是高技術(shù)人才現(xiàn)場指導(dǎo)以及醫(yī)護培訓(xùn)；③設(shè)立人才培養(yǎng)計劃，建立優(yōu)秀人才上升通道。雙向交流機制建設(shè)有望破除人才的屬地化特性。對于地方優(yōu)秀人才也應(yīng)當建立向上通道，已解決他們生活中的要求，以更好激發(fā)這部分人的工作熱情。

（3）患者需求本地化管理。謀劃醫(yī)院集團時，成員中必需包含綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院和社區(qū)醫(yī)院。在此基礎(chǔ)上搭建集團的信息平臺，借助信息技術(shù)實現(xiàn)病患信息共享，在集團內(nèi)部建立雙向轉(zhuǎn)診制度，就地解決消費者需求。只有當醫(yī)療機構(gòu)以集團化運作時，才能有效將高端人才、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，真正實現(xiàn)基層確診，一旦解決基層確診，患者后續(xù)治療很大可能選擇本地服務(wù)，這才真正意義上解決雙向轉(zhuǎn)診中的問題。

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（收稿日期：2018-07-08）