張麗紅 姚敏 李玉婷

[摘要] 目的 探討應(yīng)用PDCA循環(huán)提高住院患者抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率，促進(jìn)臨床合理使用抗菌藥物。方法 2016年10月—2017年12月，基于電子病歷系統(tǒng)和杏林醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，運(yùn)用PDCA循環(huán)管理方法，通過(guò)現(xiàn)狀調(diào)查、原因分析、計(jì)劃擬定、對(duì)策實(shí)施等步驟對(duì)病原學(xué)送檢情況進(jìn)行全過(guò)程干預(yù)，比較PDCA循環(huán)管理前后住院患者抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢率的情況。結(jié)果 應(yīng)用信息化軟件，通過(guò)PDCA循環(huán)管理模式，住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率由8.90%提高到62.95%，限制級(jí)抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率由19.89%提高至74.11%，特殊級(jí)抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率由92.36%提高至97.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 基于信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)收集，運(yùn)用PDCA循環(huán)管理工具能有效提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率，可以將其推廣應(yīng)用至醫(yī)院感染預(yù)防與控制的其他領(lǐng)域。

[關(guān)鍵詞] 信息化；PDCA循環(huán)；病原學(xué)檢測(cè)；送檢率；醫(yī)院感染

[中圖分類號(hào)] R19 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）10（b）-0170-03

抗菌藥物的不合理使用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率的增高和超級(jí)細(xì)菌的出現(xiàn)已經(jīng)成為全球公共衛(wèi)生領(lǐng)域重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題[1]。根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果有針對(duì)性的合理選用抗菌藥物，不僅可控制感染，還可以遏制細(xì)菌耐藥的發(fā)生[2-5]。但如何提高病原微生物檢出，如何有效提高抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率，依然是臨床棘手問(wèn)題。為規(guī)范臨床使用抗菌藥物，2016年10月—2017年12月基于醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)收集，以該科為主導(dǎo)利用PDCA循環(huán)管理持續(xù)提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率，取得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取蘇州九龍醫(yī)院使用抗菌藥物的住院患者為研究對(duì)象。以PDCA循環(huán)管理前后作為對(duì)照組和干預(yù)組。對(duì)照組：2016年10—12月所有治療性使用抗菌藥物的住院患者；干預(yù)組：2017年3—6月和2017年10—12月所有治療性使用抗菌藥物的住院患者。利用醫(yī)院HIS系統(tǒng)及杏林醫(yī)院感染管理系統(tǒng)對(duì)住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率進(jìn)行調(diào)查。

1.2 計(jì)算指標(biāo)

依據(jù)《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2015版）》和《2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》相關(guān)規(guī)定，住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率是指接受全身抗菌藥物治療的醫(yī)院住院患者在治療前病原學(xué)送檢的人數(shù)所占比例，等于全身治療性使用抗菌藥物前病原學(xué)送檢的人數(shù)/同期住院患者中治療性使用抗菌藥物的人數(shù)×100%，要求≥30%。住院患者限制級(jí)抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率=治療性應(yīng)用限制級(jí)抗菌藥物前病原學(xué)送檢的人數(shù)/同期住院患者中治療性應(yīng)用限制級(jí)抗菌藥物的人數(shù)×100%，要求≥50%；住院患者特殊級(jí)抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率=治療性應(yīng)用特殊級(jí)抗菌藥物前病原學(xué)送檢的人數(shù)/同期住院患者中治療性應(yīng)用特殊級(jí)抗菌藥物的人數(shù)×100%，要求≥80%；送檢項(xiàng)目是指向某特定病原體的病原學(xué)檢驗(yàn)項(xiàng)目。

1.3 制定計(jì)劃

1.3.1 現(xiàn)狀調(diào)查 為了解住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢情況，利用杏林醫(yī)院感染管理系統(tǒng)中2015新標(biāo)準(zhǔn)模塊對(duì)2016年10—12月住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢情況進(jìn)行調(diào)查：住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率為8.90%，低于30%；限制級(jí)抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率為19.89%，低于50%；特殊級(jí)抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率為92.36%（表1）。

1.3.2 根因分析 根因分析是系統(tǒng)化的問(wèn)題處理過(guò)程，包括確定問(wèn)題原因、分析問(wèn)題原因，找出解決問(wèn)題的辦法，并制定具體的整改措施[6]。針對(duì)住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率不達(dá)標(biāo)問(wèn)題，2017年初召集醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)部、檢驗(yàn)科微生物室、信息科及臨床部分人員從管理制度、數(shù)據(jù)收集、操作流程以及人員等幾個(gè)層面進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，探索可能的原因，并分析選取重要的因素，經(jīng)過(guò)根因分析，抗菌藥物治療前未進(jìn)行病原學(xué)送檢的原因，主要為未落實(shí)考核、未進(jìn)行病原學(xué)送檢、開具送檢醫(yī)囑的時(shí)間延后這3個(gè)要因。針對(duì)這3個(gè)要因，再次分析、評(píng)估、篩選后制定出相應(yīng)的實(shí)施計(jì)劃。

1.3.3 確定目標(biāo) 依據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委抗菌藥物臨床應(yīng)用管理相關(guān)規(guī)定，確定實(shí)施PDCA管理措施后住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率達(dá)到30%，限制級(jí)抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率達(dá)到50%。

1.4 計(jì)劃實(shí)施

1.4.1 納入考核 將住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率納入2017年季度考核方案，并報(bào)院務(wù)會(huì)討論通過(guò)，醫(yī)院感染管理科每季度向臨床診療組反饋抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢情況以及指標(biāo)完成情況，并公示。依據(jù)考核方案進(jìn)行考核，予以相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰或獎(jiǎng)勵(lì)。通過(guò)考核強(qiáng)化臨床對(duì)病原學(xué)送檢的重視。

1.4.2 細(xì)化指標(biāo)定義 依據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（WS/T 312-2009）B.4.1和《醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2015年版）》之規(guī)定，結(jié)合實(shí)際情況，本次持續(xù)改進(jìn)制定如下統(tǒng)計(jì)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)給藥方式為全身給藥的抗菌藥物，排除局部用藥，具體為：泵入、肌肉注射、靜滴、靜推、靜注、口服；僅統(tǒng)計(jì)用藥目的是“治療”的醫(yī)囑，排除預(yù)防用藥；僅計(jì)算統(tǒng)計(jì)時(shí)間段內(nèi)給藥的醫(yī)囑，時(shí)間段之前的抗菌藥物使用醫(yī)囑不計(jì)算；僅計(jì)算合格標(biāo)本的送檢數(shù)，不合格標(biāo)本不計(jì)入送檢量；標(biāo)本送檢項(xiàng)目包括：指向特異性病原體的所有合格標(biāo)本細(xì)菌培養(yǎng)、無(wú)菌體液細(xì)菌涂片檢查、真菌涂片和培養(yǎng)、血清G試驗(yàn)、GM試驗(yàn)、指向特異病原體的抗原抗體測(cè)定、降鈣素原。

1.4.3 優(yōu)化信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)抓取 醫(yī)院感染管理科申請(qǐng)信息科予以技術(shù)支持，在電子醫(yī)囑系統(tǒng)中增加抗菌藥物使用目的相關(guān)提醒、用藥目的設(shè)為“預(yù)防”、“治療”兩個(gè)選項(xiàng)，臨床在開抗菌藥物使用醫(yī)囑后需強(qiáng)制性選擇使用目的，否則無(wú)法提交。醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)通過(guò)醫(yī)院HIS系統(tǒng)獲取抗菌藥物使用醫(yī)囑、抗菌藥物使用目的、給藥方式等數(shù)據(jù)。醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)通過(guò)醫(yī)院LIS系統(tǒng)獲取有藥敏試驗(yàn)結(jié)果的標(biāo)本培養(yǎng)數(shù)據(jù)（不合格標(biāo)本不做藥敏試驗(yàn)，即排除不合格標(biāo)本）、降鈣素原。在醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)2015新標(biāo)準(zhǔn)模塊中，選擇相應(yīng)的統(tǒng)計(jì)時(shí)段、抗菌藥物分級(jí)、給藥方式和送檢項(xiàng)目，獲取目標(biāo)數(shù)據(jù)。

1.4.4 開展病原學(xué)送檢相關(guān)知識(shí)培訓(xùn) ①感染管理科在醫(yī)院感染管理委員會(huì)上匯報(bào)本院抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢情況、引起各委員會(huì)委員的重視；②在醫(yī)院感染管理小組季度會(huì)議上針對(duì)病原學(xué)標(biāo)本送檢的指征和時(shí)機(jī)對(duì)感控兼職人員進(jìn)行培訓(xùn)；③對(duì)部分送檢率持續(xù)較低的科室，感染管理科采取不同形式的反復(fù)培訓(xùn)與溝通，強(qiáng)化臨床醫(yī)務(wù)人員的送檢意識(shí)；④開展專題講座及宣傳教育。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

從醫(yī)院感染管理信息系統(tǒng)中收集數(shù)據(jù)，利用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，利用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述及統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率變化

2016年10—12月送檢率為8.9%；干預(yù)一階段送檢率為11.53%，與基線數(shù)據(jù)相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)二階段送檢率為62.53%，與干預(yù)一階段送檢率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 住院患者限制級(jí)抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率變化

2016年10—12月送檢率為19.89%；干預(yù)一階段送檢率為18.67%，與基線數(shù)據(jù)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)二階段送檢率為74.11%，與干預(yù)一階段送檢率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 住院患者特殊級(jí)抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率變化

2016年10—12月送檢率為92.36%；干預(yù)一階段送檢率為89.94%，與基線數(shù)據(jù)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)二階段送檢率為97.19%，與干預(yù)一階段送檢率相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 標(biāo)準(zhǔn)化

通過(guò)持續(xù)改進(jìn)，制定關(guān)于住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢的具體流程和步驟。在患者入院/周轉(zhuǎn)/轉(zhuǎn)科后，如果需要使用抗菌藥物，首先判斷抗菌藥物使用目的；如果是治療性使用抗菌藥物，應(yīng)先開送檢醫(yī)囑，同時(shí)采集送檢標(biāo)本。這一流程將列入2018年醫(yī)院感染管理SOP。

3 討論及持續(xù)改進(jìn)

3.1 管理方法的干預(yù)

（A） 抗菌藥物是醫(yī)療管理的重點(diǎn)，也是難點(diǎn)。PDCA是針對(duì)某一特定問(wèn)題而進(jìn)行全面的分析及持續(xù)改進(jìn)的管理工具，也是醫(yī)院等級(jí)評(píng)審中推薦的管理模式，將一個(gè)項(xiàng)目的持續(xù)改進(jìn)分為計(jì)劃（P）、實(shí)施（D）、檢查（C）、處理（A）4個(gè)階段，每一個(gè)階段都會(huì)推動(dòng)項(xiàng)目體系的持續(xù)改進(jìn)，使預(yù)定的目標(biāo)在有效控制下持續(xù)開展[7]。PDCA循環(huán)管理方法在其他領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，它注重管理全過(guò)程的持續(xù)改進(jìn)。應(yīng)用PDCA循環(huán)管理效果顯著，在院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院感染管理科及相關(guān)部門、臨床醫(yī)務(wù)人員的通力合作和緊密聯(lián)系下，一方面，該院住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率由2016年10—12月的8.9%上升到62.53%，限制級(jí)抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率由19.89%上升至74.11%，送檢率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為該次PDCA持續(xù)改進(jìn)有很大成效，且達(dá)到預(yù)定的目標(biāo)；另一方面，臨床醫(yī)務(wù)人員提高了對(duì)抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢的重視程度，也充分認(rèn)識(shí)到濫用抗菌藥物的危害和有針對(duì)性選擇抗菌藥物的必要性和迫切性。在持續(xù)改進(jìn)過(guò)程中，醫(yī)院感染管理科到臨床與醫(yī)務(wù)人員面對(duì)面溝通解決問(wèn)題，指導(dǎo)指標(biāo)落實(shí)，持續(xù)追蹤每一季度的數(shù)據(jù)，不達(dá)標(biāo)的科室逐個(gè)科室反饋，提出整改建議，指導(dǎo)臨床。臨床醫(yī)務(wù)人員也常通過(guò)微信、電話或面談等方式主動(dòng)與醫(yī)院感染管理科加強(qiáng)溝通交流。

3.2 抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢的現(xiàn)實(shí)意義

抗菌藥物的濫用不僅給患者安全帶來(lái)了威脅，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也容易導(dǎo)致多重耐藥菌的產(chǎn)生。在抗菌藥物治療前進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，并根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果及藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果有針對(duì)性的合理選用抗菌藥物，能有效杜絕抗菌藥物濫用，減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生，縮短患者住院日數(shù)，減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)，加強(qiáng)抗菌藥物治療前病原學(xué)診斷與藥敏試驗(yàn)也是控制感染的重要環(huán)節(jié)，入院即進(jìn)行病原學(xué)送檢，盡早發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌或特殊病原體而及時(shí)進(jìn)行隔離防護(hù)，對(duì)防控院內(nèi)感染非常重要?？咕幬锏暮侠硎褂檬潜Ｕ厢t(yī)療質(zhì)量與安全的重要內(nèi)容，因此，通過(guò)各種環(huán)節(jié)及方法，督促臨床醫(yī)師增強(qiáng)送檢意識(shí)，提高送檢率，是臨床合理使用抗菌藥物和及時(shí)防控感染的重要前提[8]。

3.3 下一輪持續(xù)改進(jìn) 在持續(xù)改進(jìn)過(guò)程中，也出現(xiàn)了一些新的問(wèn)題

首先，仍有部分人員對(duì)于抗菌藥物使用前病原學(xué)送檢的意識(shí)和指征把握不全，沒有掌握應(yīng)該具備的知識(shí)；其次，部分指向某特異性病原體的檢測(cè)項(xiàng)目，統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)無(wú)法通過(guò)醫(yī)囑系統(tǒng)抓取，導(dǎo)致送檢率較低；第三，部分科室出現(xiàn)此類現(xiàn)象：某患者入院2 d后，臨床出現(xiàn)相關(guān)感染癥狀和體征，病程中記錄有感染相關(guān)癥狀和體征的描述，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)懷疑為感染。依據(jù)抗菌藥物相關(guān)管理規(guī)定，應(yīng)該是治療性應(yīng)用抗菌藥物，需進(jìn)行病原學(xué)標(biāo)本送檢；實(shí)際情況為醫(yī)生為規(guī)避考核，而將抗菌藥物用藥目的選擇為預(yù)防（用藥時(shí)間已經(jīng)超過(guò)48 h），認(rèn)為患者是預(yù)防用藥，無(wú)需病原學(xué)送檢。根據(jù)新出現(xiàn)的問(wèn)題，考慮從以下方面進(jìn)行下一輪持續(xù)改進(jìn)：不斷的持續(xù)培訓(xùn)以及考核，提高臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)微生物標(biāo)本送檢指征和時(shí)機(jī)的準(zhǔn)確把握；每季度匯總數(shù)據(jù)進(jìn)行考核的時(shí)候，臨床可以進(jìn)行申訴，提供信息系統(tǒng)無(wú)法識(shí)別和抓取的送檢數(shù)據(jù)；院感科進(jìn)行審核，記錄真實(shí)數(shù)據(jù)，納入考核依據(jù)；聯(lián)合藥學(xué)部，制定新的考核方案和管理流程：將住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率和住院患者抗菌藥物預(yù)防使用是否合規(guī)這兩個(gè)項(xiàng)目統(tǒng)籌考核，并細(xì)化考核方案，從兩個(gè)方面引導(dǎo)臨床正確、合理使用抗菌藥物，減少醫(yī)院細(xì)菌耐藥的發(fā)生，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Kuehn BM.CDC：Hospital Antibiotic Use Promotes Resistance Checklist Can Improve Practices[J].JAMA，2014，311（15）：1485-1486.

[2] 孫楊.下呼吸道感染革蘭陰性桿菌的種類及耐藥性探討[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011（4）：808-809.

[3] 李世根，李立軍，龐志堅(jiān).PDCA循環(huán)法規(guī)范我院抗菌藥物合理應(yīng)用的臨床效果[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2015（14）：224-226.

[4] 李廣權(quán)，周衛(wèi)東，陳月潔，等.住院患者抗菌藥物使用及微生物標(biāo)本送檢情況調(diào)查分析[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2012（4）：447-449.

[5] 萬(wàn)艷春，曹靜，劉艷秋，等.品管圈提高外科住院患者治療性使用抗菌藥物前病原微生物送檢率的應(yīng)用研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017（4）：931-934.

[6] 姜愛華，朱丹錦，汪亞群.根因分析法在醫(yī)院康復(fù)中心感染控制中的應(yīng)用[J].中國(guó)消毒學(xué)雜志，2015，32（1）：98-99.

[7] 肖秀麗.PDCA循環(huán)圈在醫(yī)院感染管理中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（11）：1621.

[8] 紀(jì)灝，張靜，竇穎，等.提高微生物檢驗(yàn)樣本送檢率的管理策略[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2016（3）：283-285.

（收稿日期：2018-07-21）