吳靜　連健

[摘要] 目的 了解住院老年患者臨床標(biāo)本細(xì)菌耐藥情況，為臨床合理用藥提供依據(jù)。方法 對(duì)2012年8月—2016年7月65歲以上老年患者的1 549份臨床標(biāo)本運(yùn)用 WHO-NET5.4軟件進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)和分析。結(jié)果 共分離病原菌832株，其中真菌221株（26.56%），G-菌371株（44.59%），G+菌240株（28.85%）。G-菌按檢出率由高到低依次是大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌，均對(duì)阿米卡星敏感；G+菌依次是金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、肺炎鏈球菌、表皮葡萄球菌和屎腸球菌，均對(duì)萬古霉素敏感。這些細(xì)菌對(duì)其他藥物呈不同程度耐藥。結(jié)論 老年患者體內(nèi)細(xì)菌往往呈泛耐藥，且由于身體機(jī)能衰退，如何選擇敏感且毒副作用較小的抗生素是用藥的重點(diǎn)。

[關(guān)健詞] 老年患者；病原菌；耐藥性；合理用藥

[中圖分類號(hào)] R446.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）08（a）-0008-04

[Abstract] Objective To know the bacterial resistance of clinical specimens of senile patients thus providing reference for the clinical rational medication. Methods 1 549 pieces of clinical specimens of senile patients aged more than 65 years old in recent from August 2012 to July 2016 were retrospectively counted and analyzed by the WHO-NET5.4 software. Results 832 strains of pathological bacteria were isolated， including 221 strains of funguses（26.56%） ， 371 strains of G- bacteria （44.59%）， 240 strains of G+ bacteria（28.85%） ， and the test rate of G- bacteria was respectively escherichia coli， acinetobacter baumannii， stenotrophomonas maltophilia， pseudomonas aeruginosa， klebsiella pneumoniae， bauman from high to low， sensitive to the amikacin； and the test rate of G+ bacteria from high to low was respectively staphylococcus aureus， enterococcus faecalis， streptococcus pneumoniae， staphylococcus epidermidis and enterococcus faecium， sensitive to the vancomycin， and these bacteria were resistant to other drugs to a certain degree. Conclusion The in-vivo bacteria of senile patients are usually pan-drug resistant， and how to select the sensitive antibiotics with side and toxic effects is the key point of medication.

[Key words] Senile patients； Pathological bacteria； Drug resistance； Rational use of drugs

由于營養(yǎng)及衛(wèi)生條件的改善，人類平均壽命不斷提高，人口老齡化日趨嚴(yán)重。老年人免疫力下降，基礎(chǔ)疾病多，住院時(shí)間長(zhǎng)，一旦感染往往較為嚴(yán)重。該研究選取2012年8月—2016年7月收治的792例患者進(jìn)行回顧性分析，對(duì)住院老年患者常見致病菌及耐藥情況進(jìn)行分析，以有針對(duì)性地做好防控，以降低院內(nèi)感染率及病死率。

1 材料與方法

1.1 材料

選取福建省老年醫(yī)院65歲以上患者792例進(jìn)行回顧分析：男367例，女425 例；年齡在65～87歲之間，平均年齡（74.36±3.21）歲；住院時(shí)間15～732 d，平均（264.01±32.26）d；病程1～23年，平均病程（5.61±0.75）年?；加?種以上基礎(chǔ)性疾病（糖尿病、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺炎、腦梗）者581例，占73.36%；住院期間接受1種及以上介入性診療（胃管、尿道管、中心靜脈導(dǎo)管）者513例，占67.32%。以上患者痰、尿、血液、糞便、分泌物共1 549份標(biāo)本送檢，分離細(xì)菌。

1.2 方法

1.2.1 病原菌分離、鑒定 菌株的分離鑒定參照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第3版），用梅里埃VITEK2 COMPACT鑒定到種。

1.2.2 藥物敏感試驗(yàn) 采用K-B法和梅里埃VITEK2 COMPACT全自動(dòng)細(xì)菌分析鑒定儀，結(jié)果參照美國 CLSI2012 年標(biāo)準(zhǔn)判定。質(zhì)控菌株：大腸埃希菌（ATCC25922）、銅綠假單胞菌（ATCC27853 ）、炎克雷伯菌（ATCC700603）、金黃色葡萄球菌（ATCC25923）、糞腸球菌（ATCC29212）購自國家衛(wèi)生計(jì)生委臨床檢驗(yàn)中心。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用 WHO-NET5.4 微生物實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)處理軟件，同一患者的重復(fù)菌株不進(jìn)入統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 臨床標(biāo)本病原菌分離情況

1 549份送檢標(biāo)本中832份檢出病原菌，檢出率為53.71%，混合感染124例，占8.01%。其中痰、糞便、尿中病原菌檢出率較高（分別為76.28%、62.14%、42.04%），分泌物及血液檢出率較低（30.69%和29.89%）。見表1。

病原菌中細(xì)菌661株：G-菌371株（44.59%），G+菌240株（28.85%）；真菌221株（26.56%）。見表2。

G-菌按檢出率由高到低依次是大腸埃希菌（ECO）93株（15.22%），鮑曼不動(dòng)桿菌（ABA）71株（11.62%）、嗜麥芽窄食單胞菌（PMA）67株（10.97%），銅綠假單胞菌（PAE）54株（8.84%），肺炎克雷伯菌（KPN）53株（8.67%）；G+菌依次是金黃色葡萄球菌（SAU）57株（9.33%），糞腸球菌（EFA）51株（8.35%），肺炎鏈球菌（SPY）41株（6.71%），表皮葡萄球菌（SEP）33株（5.40%）、屎腸球菌（EFM）31株（5.07%）。見表3。

2.2 主要病原菌藥敏結(jié)果

2.2.1 主要G-菌藥敏結(jié)果 5種主要G-菌均對(duì)阿米卡星敏感。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類亞胺培南（2.15%，3.77%）、美羅培南（2.15%，1.89%）敏感性最高，對(duì)加酶抑制劑：阿莫西林/棒酸（9.27%，13.21%）、頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉（16.13%，18.87%）敏感性也高。對(duì)其它抗生素大腸埃希菌呈不同程度耐藥；肺炎克雷伯菌，嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)喹諾酮類：左氧氟沙星（7.55%，8.96%）和環(huán)丙沙星（9.43%，15.87%）有較強(qiáng)敏感性，嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素（8.96%，17.46%）敏感性也強(qiáng)；銅綠假單胞菌對(duì)復(fù)方新諾明、米諾環(huán)素、氨芐青霉素高度耐藥達(dá)90%以上，對(duì)頭孢類耐藥性也較高； 鮑曼不動(dòng)桿菌除阿米卡星外對(duì)其他抗生素均不同程度耐藥。見表4。

2.2.2 主要G+菌藥敏結(jié)果 檢出的主要G+菌未見對(duì)萬古霉素耐藥（0.00%）；除復(fù)方新諾明外金黃色葡萄球菌對(duì)其他抗生素均不同程度耐藥；表皮葡萄除阿米卡星（18.19%）外對(duì)其它抗生素均耐藥；肺炎鏈球菌對(duì)喹諾酮類（左氧氟沙星，環(huán)丙沙星）和碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南），阿米卡星、青霉素敏感性高；腸球菌屬的兩種細(xì)菌對(duì)抗生素耐藥性差別不大。見表5。

3 討論

3.1 結(jié)果分析

痰標(biāo)本中微生物檢出率最高，因研究對(duì)象為住院病人，住院時(shí)間都較長(zhǎng)，這些病人往往活動(dòng)量少，有些甚至長(zhǎng)期臥床，病人呼吸頻率較低，咳嗽反射減弱，呼吸道分泌物不易清除，隨重力作用流向肺，而老年人肺部生理功能減退，因此造成易感[1]。其次是糞便和尿標(biāo)本，這與患者大多長(zhǎng)期導(dǎo)尿和留置尿管[2]或住院期間靜脈輸注時(shí)間較長(zhǎng)引起腸道菌群失調(diào)有關(guān)。在感染的微生物中真菌占有較大比例（26.56%），其原因是老年患者住院期間反復(fù)使用抗生素，加之各類導(dǎo)管和激素的使用[3-4]。對(duì)老年患者中較高的真菌感染率應(yīng)加以重視。引起感染的G-菌和G+菌種類與大多文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)相一致[3，5-7]，且G-菌占主導(dǎo)地位。但對(duì)臨床常用抗生素的敏感性同一細(xì)菌不同文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)差異較大[8-9]，這與不同醫(yī)院及地區(qū)用藥習(xí)慣有關(guān)。

監(jiān)測(cè)顯示引起感染的G-菌主要是腸桿菌和非發(fā)酵菌。檢出的大腸埃希菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和肺炎克雷伯菌中產(chǎn)ESBLs株分別為62株，66.67%；21株，29.58%；12株，22.22%；此類菌株往往又?jǐn)y帶其它耐藥基因，表現(xiàn)出多重耐藥；但目前這些產(chǎn)ESBLs株對(duì)碳青酶烯類、加酶抑制劑、阿米卡星仍有較高的敏感性，提示治療時(shí)可用這些藥物。但國外文獻(xiàn)報(bào)道亞胺培南臨床用量的增加易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥性[3]，因此對(duì)碳青霉烯類用于銅綠假單胞菌感染應(yīng)加以限制。由于頭孢類在臨床上廣泛使用，幾種主要G-菌均出現(xiàn)對(duì)頭孢的較高耐藥性；而檢出的主要病原菌對(duì)阿米卡星敏感性高，這與阿米卡星在老年患者中極少使用有關(guān)。雖然有些G-菌（銅綠假單胞和肺炎克雷伯菌）對(duì)氨曲南較敏感，但由于其腎毒性較強(qiáng)，對(duì)腎功能較差的老年患者，特別是泌尿系感染者不推薦使用[10]。

G+菌中腸球菌檢出率最高（82株），大多來自尿標(biāo)本，腸球菌；金黃色葡萄球菌中部分為MRSA（31株，54.39%）；兩種葡萄球菌均對(duì)常用抗生素泛耐藥。目前全部G+菌未見對(duì)萬古霉素耐藥。

3.2 隨想

細(xì)菌多重耐藥及泛耐藥地不斷涌現(xiàn)已是臨床的共識(shí)，只是不同醫(yī)院及地區(qū)檢出的細(xì)菌對(duì)藥物的敏感性有差異，有些甚至差異顯著。老年患者由于身體機(jī)能衰退，對(duì)藥物的代謝及耐受能力低，在藥物地選擇上有其局限性與特殊性；加之往往身患多種疾病，病情復(fù)雜，需長(zhǎng)期使用藥物，住院時(shí)間又長(zhǎng)，體內(nèi)細(xì)菌出現(xiàn)耐藥是不可避免的。對(duì)于老年患者如何合理、適量使用抗生素以達(dá)到最好的效果是今后研究的要點(diǎn)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃晶，新榮，怡雯，等.武漢市老年下呼吸道感染病原菌分布和耐藥性研究[J].中國病原生物學(xué)雜志，2015，10（8）：751.

[2] 趙越，陳蓮，陳曉麗，等.ICU老年患者尿路感染病原菌特點(diǎn)與耐藥性分析[J].臨床泌尿外科雜志，2016，31（11）：1005.

[3] 余楓，侯鐵英，方曉武，等.普通病房與ICU老年患者尿路感染病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25（2）：319-320.

[4] 陳敏敏，王春.老年科患者病原菌分布特點(diǎn)及耐藥菌檢測(cè)分析[J].中國臨床研究，2016，29（6）：807.

[5] 喻華，鐘敏，湘寧，等.2012年全國779家醫(yī)院老年患者病原菌分布與耐藥性分析[J].中國臨床藥理學(xué)雜志，2015，31（11）：999.

[6] 奉婷，唐榮，喻華，等.四川省人民醫(yī)院老年科病原菌分布及耐藥性分析[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2015，12（6）：89.

[7] 郭錦.老年住院患者帶菌類型及其耐藥性的分析[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2016，28（5）：58.

[8] 黃志華，林宇嵐，連寧芳，等.呼吸內(nèi)科老年下呼吸道感染的細(xì)菌分布及藥物敏感性[J].中國老年學(xué)雜志，2015（14）：4030-4031.

[9] 胡偉.老年住院患者細(xì)菌耐藥檢測(cè)與抗菌藥物的應(yīng)用分析[J].中國處方藥，2016，13（10）：43.

[10] 湯姝，溫強(qiáng)，李納，等.138例老年泌尿系感染菌群分布及耐藥分析[J].中外醫(yī)療，2015（22）：13.

（收稿日期：2018-05-08）