黃繼菊

[摘要] 目的 分析普外科各種管路非計(jì)劃拔管的形成原因及防控措施。方法 回顧性分析該科2013年6月—2017年6月發(fā)生的非計(jì)劃拔管不良事件 22 例，按照醫(yī)療不良事件分級(jí)，均為III級(jí)，且無(wú)糾紛。結(jié)果 每例非計(jì)劃拔管都及時(shí)上報(bào)不良事件，從發(fā)生的術(shù)后天數(shù)、時(shí)間斷，患者年齡、疾病類型、導(dǎo)管類型以及護(hù)理人員的層級(jí)，采取頭腦風(fēng)暴，分析各種可能存在的原因，制定細(xì)化的可操作性強(qiáng)的對(duì)策并實(shí)施。結(jié)論 臨床工作中正視不良事件的發(fā)生并積極分析持續(xù)改進(jìn)，對(duì)預(yù)防非計(jì)劃拔管的發(fā)生有顯著作用。

[關(guān)鍵詞] 非計(jì)劃拔管；原因；對(duì)策

[中圖分類號(hào)] R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1672-5654（2018）03（a）-0078-02

在普外科患者中，尤其是術(shù)后患者，管路較多，少則2～3根，多則4～5根甚至以上，如何確保這些管路的固定，防止意外脫管，對(duì)患者的生命和康復(fù)起著至關(guān)重要的作用。非計(jì)劃性管（Unplanned Extubation，UEX）是指導(dǎo)管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將導(dǎo)管拔除，也包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管[1]。有研究報(bào)道管道滑脫發(fā)生率達(dá) 2.8%～20.6%[2]。2013年6月—2017年6月該文著重闡述影響非計(jì)劃拔管的原因，并制定相應(yīng)對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集該科發(fā)生的非計(jì)劃拔管22例，年齡22～85歲，平均年齡（65.27±15.28）歲；其中男性12例，女性10例。

1.2 方法

對(duì)發(fā)生的非計(jì)劃拔管進(jìn)行回顧查閱當(dāng)時(shí)不良事件情況，原因分析及改進(jìn)措施。分析22例拔管的分布特點(diǎn)，內(nèi)容包括導(dǎo)管滑脫發(fā)生的時(shí)間、導(dǎo)管類型、導(dǎo)管脫出的形式、疾病類型。

2 結(jié)果

2.1 UEX發(fā)生時(shí)間和護(hù)士層級(jí)

管路拔出的術(shù)后天數(shù)、時(shí)間、護(hù)士層級(jí)，術(shù)后1～10 d不等；時(shí)間以夜間21：00-05：00，最多18例，白班4 例。護(hù)士層級(jí)N119例，N2 3例，見表1。

2.2 管路拔出類型

胃管13例，腹腔引流管1例；T管1例；靜脈管路5例（CVC管3例，PICC1例，留置針1例）；三腔營(yíng)養(yǎng)管1例，導(dǎo)尿管1例。見表2。

2.3 管路拔出的形式

自行拔管13例，意外滑出9例。見表3。

2.4 管路拔出的疾病類型

疾病類型：胃癌及胃十二指腸潰12例，乳腺癌2例，腸梗阻2例，急性闌尾炎1例，胰頭癌1例，直腸癌2例。見表4。

3 討論

3.1 滑脫原因分析

①結(jié)果顯示，管路脫出最多見于夜間和低年資護(hù)士當(dāng)班，護(hù)士工作年資低，工作經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致對(duì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警判斷較差，夜間一人當(dāng)班，忙于治療護(hù)理，對(duì)睡眠中患者巡視頻次不足；患者方面，家屬夜間困乏，看護(hù)力度較白天差，有研究表明，當(dāng)導(dǎo)管滑脫發(fā)生時(shí)，陪護(hù)家屬入睡或不在患者身邊的比例達(dá) 69.12%[3]；患者方面，由于疼痛、思想、情緒、病房環(huán)境等因素引起睡眠質(zhì)量障礙，有的甚至通宵不眠，造成覺(jué)醒與睡眠兩個(gè)生態(tài)平衡的紊亂，常會(huì)導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)失常[4]，意識(shí)欠清晰，易導(dǎo)致無(wú)意識(shí)拔管，拔管后對(duì)自己行為不知曉。

②結(jié)果顯示，管路脫出的類型以胃管為最多，且以自行拔管為主。有報(bào)道顯示，UEX 91.7%屬于自行拔管， 而8.3%屬于意外[5-6]，置管后舒適度差，常常是造成清醒患者意外拔管的首要原因。在意外拔管中，胃管、氣管插管比例遠(yuǎn)高于腹腔引流管、靜脈置管等[7]。患者胃腸減壓期間，由于禁食，感覺(jué)咽干、惡心、咽喉腫痛不適等是導(dǎo)致自行拔管的主要原因，由于固定不牢、咳嗽、打噴嚏、嘔吐、翻身等也易造成意外脫出。腹腔引流管、CVC、T管脫出與醫(yī)生手術(shù)縫線固定不牢及患者夜間自行下床入廁，光線較暗，家屬入睡等有關(guān)。

③結(jié)果顯示，管路拔出的疾病類型主要見于胃手術(shù)，患者對(duì)手術(shù)的預(yù)期產(chǎn)生焦慮、術(shù)后胃管刺激咽喉不能耐受、家屬的支持不足，高齡、對(duì)術(shù)后恢復(fù)的適應(yīng)性理解力差等，都有可能導(dǎo)致非計(jì)劃拔管。

④無(wú)論哪種類型的拔管，都與護(hù)士的健康教育技巧差，給予患者和家屬具體的管路滑脫的防范方法指導(dǎo)不足有關(guān)，尤其是沒(méi)有特別強(qiáng)調(diào)管路脫落帶來(lái)的危害性。

3.2 對(duì)策與防控

3.2.1 評(píng)估 依據(jù)該院導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，根據(jù)管路類型、年齡、意識(shí)、是否躁動(dòng)、術(shù)后天數(shù)、疼痛、活動(dòng)等進(jìn)行評(píng)估，12分≤為高危風(fēng)險(xiǎn)，9～12分為中危風(fēng)險(xiǎn)，8分≥低危風(fēng)險(xiǎn)，在床頭懸掛警示標(biāo)示。高危每天評(píng)估，中危每3 d評(píng)估，低危每周評(píng)估。

3.2.2 管路標(biāo)記 每種管路分別不同的色澤，注明管路名稱、置管日期時(shí)間、置管者工號(hào)，測(cè)量并記錄每一種管路的置管長(zhǎng)度或外露長(zhǎng)度，并用記號(hào)筆標(biāo)記刻度線，便于巡視檢查和交接班

3.2.3 固定 ①胃管：科室也專門針對(duì)胃管滑脫做了QCC質(zhì)量改進(jìn)，固定的方法也逐步改進(jìn)，以前是3M膠布固定加棉帶固定纏繞于耳后，但還是易脫落且不美觀舒適；現(xiàn)采用3M高彈力膠布，裁剪成工字或人字型，固定前用溫水擦洗鼻翼和面部的油汗，從而使黏貼更加牢固。因3M高彈力膠布有拉力，黏貼時(shí)注意胃管與鼻腔的角度，注意不要形成張力，以免胃管對(duì)鼻翼或鼻腔黏膜造成壓傷，每日更換膠布并檢查有無(wú)壓傷，采取此種方法固定后，胃管意外脫落的明顯減少。②其他管路：除了PICC、留置針、導(dǎo)尿管外，其他如腹腔引流管或T管，CVC管等，術(shù)后均需仔細(xì)檢查醫(yī)生縫線是否牢固，每班檢查縫線是否脫落，如有脫落，及時(shí)告知醫(yī)生處理。另外，導(dǎo)尿管根據(jù)美國(guó) SHEA -2008 CAUTI 的規(guī)范，必須用膠帶將導(dǎo)尿管固定，腹腔引流管、T管等，還應(yīng)用專門的導(dǎo)管固定器或3M高彈力膠布高舉平臺(tái)法固定于腹壁，防止?fàn)坷?/p>

3.2.4 實(shí)施有效的健康教育 詳細(xì)具體地告知患者和家屬置管的治療必要性，自行拔管的危害，尤其是要告知患者在翻身、下床入廁、活動(dòng)，更換衣褲、惡心、嘔吐、咳嗽等情況下如何保護(hù)導(dǎo)管，讓患者主動(dòng)參與到導(dǎo)管的防護(hù)過(guò)程中，防止意外脫管和自行拔管。另外，健康教育要因人而異地選擇時(shí)機(jī)、方法，科室也制定有圖文并茂的宣傳展板、手冊(cè)，內(nèi)容有正確的和錯(cuò)誤的防護(hù)方法，對(duì)有知識(shí)和理解力強(qiáng)的可以多讓其閱讀；講解時(shí)注意語(yǔ)速語(yǔ)調(diào)，避免單調(diào)呆板，對(duì)理解力較差的要多示范如何防護(hù)。

3.2.5 加強(qiáng)巡視評(píng)估 管路是否固定、管路長(zhǎng)度是否適宜患者翻身、引流是否通暢、患者的精神情緒，是否有拔管傾向、關(guān)注和分析患者對(duì)置管的感受，評(píng)估患者及家屬對(duì)管路防護(hù)的認(rèn)知程度、評(píng)估家屬對(duì)患者疾病的關(guān)注程度、評(píng)估患者是否有咳嗽惡心等癥狀、評(píng)估患者睡眠情況等，根據(jù)評(píng)估觀察情況給予相應(yīng)處理。對(duì)胃管引起的咽干咽喉痛的患者可囑吞咽少量水或含小塊冰塊，減輕不適感。

3.2.6 醫(yī)護(hù)合作，加強(qiáng)患者早期康復(fù) 快速康復(fù)外科理念主張， 在腹部擇期手術(shù)時(shí)不需要常規(guī)使用鼻胃管減壓引流、腹腔引流、導(dǎo)尿管，或早期拔管，責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通，對(duì)于能早期拔管的盡量及時(shí)拔出，以免增加患者不舒適感和增加意外脫管的機(jī)率。

4 結(jié)論

管路滑脫屬于醫(yī)療安全不良事件，雖然規(guī)定對(duì)三、四級(jí)不良事件非懲罰性上報(bào)，但意外脫管增加了患者的痛苦，增加費(fèi)用，延緩患者的康復(fù)甚至引起醫(yī)患糾紛，所以，采取各種措施防范意外拔管對(duì)保證護(hù)理質(zhì)量和患者安全有極其重要的意義。

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（收稿日期：2017-12-02）