李偉明，袁 丹，黃巧云，趙 鑫，自 蓉，陳越超，舒群琴，殷建忠

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院/云南省全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心，云南 昆明 650500；2.云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650100；3.云南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)，云南 昆明 650200)

農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)衛(wèi)生人力資源狀況直接影響著我國(guó)基層衛(wèi)生事業(yè)的協(xié)調(diào)發(fā)展。為解決邊遠(yuǎn)地區(qū)全科醫(yī)生緊缺及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的問(wèn)題，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委于2014年出臺(tái)了《關(guān)于開展全科醫(yī)生特設(shè)崗位計(jì)劃試點(diǎn)工作的暫行辦法》[1]，旨在通過(guò)制度革新，為基層培養(yǎng)、引進(jìn)一批有經(jīng)驗(yàn)有能力的全科醫(yī)生，逐步解決基層全科醫(yī)學(xué)人才緊缺的問(wèn)題。全科醫(yī)生特崗計(jì)劃按照先行試點(diǎn)、逐步推開的方式組織實(shí)施。云南省作為中西部開展全科醫(yī)生特設(shè)崗位試點(diǎn)工作的四個(gè)省份之一，積極探索特崗全科醫(yī)生招錄、培養(yǎng)和使用的方式及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。崗位培訓(xùn)是在崗全科醫(yī)生在較短的時(shí)間內(nèi)獲得扎實(shí)的理論知識(shí)和熟練的操作技能的有效途徑之一[2]。本研究對(duì)云南省的特崗全科醫(yī)生進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，以了解特崗全科醫(yī)生的崗位培訓(xùn)效果及相關(guān)影響因素，改進(jìn)和完善該群體的崗位培訓(xùn)，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

根據(jù)云南省各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展?fàn)顩r，采用分層整群抽樣的方法，抽取6個(gè)州(市)參加崗位培訓(xùn)的特崗全科醫(yī)生178人作為調(diào)查對(duì)象。其中昆明市8人、玉溪市11人、昭通市40人、普洱市30人、紅河州63人、臨滄市26人。

1.2 調(diào)查方法

采用自行設(shè)計(jì)的《云南省特崗全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)教育質(zhì)量評(píng)價(jià)調(diào)查問(wèn)卷》于2015年4月進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。問(wèn)卷內(nèi)容包括：基本情況、對(duì)崗位培訓(xùn)采用遠(yuǎn)程教學(xué)方式的整體評(píng)價(jià)、對(duì)崗位培訓(xùn)學(xué)習(xí)內(nèi)容的整體評(píng)價(jià)、對(duì)崗位培訓(xùn)效果的整體評(píng)價(jià)等。問(wèn)卷由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員統(tǒng)一發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)收回，共發(fā)放問(wèn)卷178份，回收有效問(wèn)卷178份，有效回收率為100.00%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)收集到的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行編碼，采用Epidata 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行雙錄入，采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件和Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。統(tǒng)計(jì)描述采用構(gòu)成比，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，對(duì)培訓(xùn)效果的整體評(píng)價(jià)采用二分類非條件Logistic分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

1.4 質(zhì)量控制

對(duì)所有參與現(xiàn)場(chǎng)的調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，規(guī)范問(wèn)卷發(fā)放和回收方式；調(diào)查后及時(shí)整理問(wèn)卷，嚴(yán)格核查和錄入數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

抽取的178例調(diào)查對(duì)象中，男性94人(52.81%)，女性84人(47.19%)；學(xué)歷在?？萍耙韵?27人(71.35%)，本科及以上51人(28.65%)；原工作單位在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院者140人(78.65%)，其他機(jī)構(gòu)38人(21.35%)；初級(jí)職稱97人(54.49%)，中級(jí)及以上職稱31人(17.42%)，無(wú)職稱50人(28.09%)；助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師96人(53.93%)，執(zhí)業(yè)醫(yī)師72人(40.45%)，無(wú)執(zhí)業(yè)資質(zhì)10人(5.62%)；臨床醫(yī)師162人(91.01%)，其他16人(8.99%)。

2.2 特崗全科醫(yī)生對(duì)崗位培訓(xùn)方式的評(píng)價(jià)

云南省主要采用遠(yuǎn)程教學(xué)的方式對(duì)特崗全科醫(yī)生進(jìn)行崗位培訓(xùn)。178例調(diào)查對(duì)象中，62.36%的學(xué)員認(rèn)為遠(yuǎn)程教學(xué)方式好，28.09%的學(xué)員認(rèn)為一般，9.55%的人認(rèn)為不好。除不同工作年限、工作單位的學(xué)員對(duì)崗位培訓(xùn)采用遠(yuǎn)程教學(xué)的方式評(píng)價(jià)的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外(P<0.05)，其他不同性別、年齡、學(xué)歷、職稱、執(zhí)業(yè)資格及原工作崗位類別的學(xué)員對(duì)遠(yuǎn)程教學(xué)方式的評(píng)價(jià)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。利用Bonferroni調(diào)整法對(duì)檢驗(yàn)水準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，α′=0.017，對(duì)不同工作年限進(jìn)行兩兩比較，發(fā)現(xiàn)10～與20～這兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=794.50，P=0.005，P<0.017)，具體見表1。

表1 不同特征的特崗全科醫(yī)生對(duì)培訓(xùn)方式的評(píng)價(jià) n(%)

2.3 特崗全科醫(yī)生對(duì)崗位培訓(xùn)內(nèi)容的評(píng)價(jià)

67.42%的學(xué)員認(rèn)為遠(yuǎn)程多模塊教學(xué)的內(nèi)容好，29.21%的學(xué)員認(rèn)為一般，3.37%的學(xué)員認(rèn)為不好。其中，不同學(xué)歷、不同原工作單位的學(xué)員對(duì)教學(xué)內(nèi)容的評(píng)價(jià)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≤0.05)。學(xué)員對(duì)設(shè)置的14個(gè)教學(xué)模塊內(nèi)容的好評(píng)率均在90.00%以上，見表2、表3。

2.4 特崗全科醫(yī)生對(duì)崗位培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，59.55%的特崗全科醫(yī)生認(rèn)為崗位培訓(xùn)的效果好，35.96%的學(xué)員認(rèn)為一般，4.49%的學(xué)員認(rèn)為不好，不同特征特崗全科醫(yī)生對(duì)崗位培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。以調(diào)查對(duì)象對(duì)崗位培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)(將不好和一般定義為0=不好，將好定義為1=好)為因變量，以所篩選的10個(gè)因素為自變量，進(jìn)行二分類非條件Logistic回歸分析，采用向后極大似然法，顯著性水平為0.05，允許誤差為0.10，各變量賦值見表5。分析結(jié)果顯示，民族、學(xué)歷、工作年限和以往是否參加過(guò)培訓(xùn)這4個(gè)因素進(jìn)入回歸模型，回歸分析結(jié)果見表6。

表2 不同特征特崗全科醫(yī)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容的評(píng) n(%)

表3 特崗全科醫(yī)生對(duì)教學(xué)模塊內(nèi)容的評(píng)價(jià)

表4 不同特征特崗全科醫(yī)生對(duì)崗位培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià) n(%)

表5 變量賦值表

表6 不同特征特崗全科醫(yī)生對(duì)崗位培訓(xùn)評(píng)價(jià)的效果回歸分析

4 討論

我國(guó)實(shí)施全科醫(yī)生特設(shè)崗位培訓(xùn)，目的是引導(dǎo)和鼓勵(lì)優(yōu)秀醫(yī)療衛(wèi)生人才到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事全科醫(yī)療服務(wù)工作，逐步解決基層全科醫(yī)生緊缺問(wèn)題，從而促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)取得積極進(jìn)展[3]。

4.1 理論和實(shí)踐相結(jié)合，培養(yǎng)高素質(zhì)全科醫(yī)生

全科醫(yī)生崗位培訓(xùn)不僅要著重于臨床綜合能力的培養(yǎng)，還應(yīng)注重綜合素養(yǎng)的全面提升[4]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，59.55%的特崗全科醫(yī)生認(rèn)為崗位培訓(xùn)效果好，35.96%的學(xué)員認(rèn)為一般，4.49%的學(xué)員認(rèn)為不好。以往參加過(guò)相關(guān)培訓(xùn)的學(xué)員較未參加過(guò)培訓(xùn)的學(xué)員好評(píng)率較高；而學(xué)歷越高，工作年限越長(zhǎng)的學(xué)員對(duì)培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)則越差。因此，在開展特崗全科醫(yī)生的崗位培訓(xùn)之前，既要考慮特崗全科醫(yī)生已有的專業(yè)知識(shí)和實(shí)際工作能力，還應(yīng)關(guān)注其學(xué)歷層次、職稱結(jié)構(gòu)、原工作崗位類別等因素。崗位培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置不僅要能有效地提高特崗全科醫(yī)生的臨床思維能力和基本臨床技能，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)特崗全科醫(yī)生對(duì)人文科學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)理論等的學(xué)習(xí)，以提高特崗全科醫(yī)生的整體素質(zhì)。

4.2 以需求為導(dǎo)向，完善教學(xué)方式和內(nèi)容

遠(yuǎn)程教學(xué)方式及內(nèi)容并非適用于所有人，要使培訓(xùn)方式和內(nèi)容得到培訓(xùn)對(duì)象的普遍認(rèn)可和滿意，還需要從實(shí)際工作需求出發(fā)[5]。本調(diào)查結(jié)果顯示，62.36%的學(xué)員對(duì)崗位培訓(xùn)采取遠(yuǎn)程教學(xué)方式的評(píng)價(jià)為好，28.09%的學(xué)員認(rèn)為一般，9.55%的學(xué)員認(rèn)為不好；認(rèn)為培訓(xùn)內(nèi)容不好的學(xué)員占10.00%左右。因此，培訓(xùn)前需對(duì)培訓(xùn)對(duì)象進(jìn)行初步評(píng)估，了解其整體水平和存在的問(wèn)題，進(jìn)而有針對(duì)性的設(shè)置培訓(xùn)內(nèi)容和豐富培訓(xùn)方式。打破學(xué)科之間的界限，將培養(yǎng)目標(biāo)與所需知識(shí)及技術(shù)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，把醫(yī)學(xué)與人文科學(xué)、行為科學(xué)等交叉聯(lián)系，構(gòu)成多維網(wǎng)絡(luò)式的知識(shí)結(jié)構(gòu)[6]，使特崗全科醫(yī)生較快地完成從專科醫(yī)生到全科醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)變。

4.3 完善激勵(lì)政策，優(yōu)化選拔標(biāo)準(zhǔn)

本研究結(jié)果顯示，在178例調(diào)查對(duì)象中，本科及以上學(xué)歷者占28.65%，中級(jí)及以上職稱者占17.42%，執(zhí)業(yè)醫(yī)師占40.45%?？傮w而言，招錄的特崗全科醫(yī)生的綜合素質(zhì)和水平還不盡人意，也反映出當(dāng)前經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)總體滯后，在職全科醫(yī)生不僅數(shù)量少，而且質(zhì)量也不高。在國(guó)家多方面的有力推動(dòng)下，我國(guó)的全科醫(yī)生制度建設(shè)取得了積極進(jìn)展，但全科醫(yī)生的社會(huì)認(rèn)同、職業(yè)晉升、崗位待遇等方面還沒(méi)有取得實(shí)質(zhì)性突破。為吸引更多優(yōu)秀的醫(yī)療衛(wèi)生人才加入特崗全科醫(yī)生隊(duì)伍，政府部門還應(yīng)繼續(xù)出臺(tái)切實(shí)可行的激勵(lì)措施，比如提高特崗全科醫(yī)生的津貼和補(bǔ)助，增加特崗全科醫(yī)生的晉升機(jī)會(huì)等，努力解決特崗全科醫(yī)生的待遇和職業(yè)發(fā)展需求等問(wèn)題[7]。為使一些邊疆民族地區(qū)的農(nóng)村貧困人群能獲得基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障，可在一定區(qū)域和時(shí)限內(nèi)、有針對(duì)性的適當(dāng)放寬特崗全科醫(yī)生的招聘條件，解決“招生難”的問(wèn)題。

4.4 監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)教育平臺(tái)，豐富評(píng)估方式

采用遠(yuǎn)程教學(xué)的方式進(jìn)行特崗全科醫(yī)生的崗位培訓(xùn)，因不受時(shí)間、年齡、地區(qū)等限制，可有效解決特崗全科醫(yī)生“工學(xué)矛盾”的問(wèn)題，有助于學(xué)員利用工作之余的時(shí)間不斷更新全科醫(yī)學(xué)理論知識(shí)及臨床醫(yī)療技能。但因遠(yuǎn)程教學(xué)多采用在線的形式對(duì)學(xué)員培訓(xùn)前后的主觀感受進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，缺乏客觀有效的監(jiān)督和評(píng)估方式，致使培訓(xùn)效果受到不同程度影響[8]。為了更全面準(zhǔn)確地分析、評(píng)價(jià)特崗全科醫(yī)生培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式和培訓(xùn)質(zhì)量，建議引入第三方評(píng)估機(jī)制。

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當(dāng)前，行業(yè)整體面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，很多企業(yè)退出轉(zhuǎn)型，特別是山東省。山東作為化工大省，歷來(lái)是化企關(guān)注的重點(diǎn)省份。據(jù)了解，自去年化工產(chǎn)業(yè)安全生產(chǎn)轉(zhuǎn)型行動(dòng)開展以來(lái)，山東已經(jīng)關(guān)閉轉(zhuǎn)產(chǎn)化工企業(yè)620家，停產(chǎn)整頓2614家，占全省化工生產(chǎn)企業(yè)的42.5%。未來(lái)山東還將進(jìn)一步壓減化工生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量，力爭(zhēng)在現(xiàn)有基礎(chǔ)上關(guān)閉20%以上，將全省化工生產(chǎn)企業(yè)控制在5000家以內(nèi)，實(shí)現(xiàn)化工企業(yè)的減量提升。在壓力如此之大的大形勢(shì)下，很多企業(yè)抽身都來(lái)不及，倍豐為何卻偏偏明知山有虎偏向虎山行呢？

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