李夢雅 劉建華 苑程

老年人組織器官退化，呼吸道黏膜萎縮，機(jī)體儲備能力減弱，容易引起肺部感染[1]。老年肺部感染的流行病學(xué)調(diào)查顯示，其患病率和病死率隨年齡增長而上升，肺部感染是老年人健康的重大威脅[2]。作者針對超高齡老年肺部感染的原因在護(hù)理中開展循證護(hù)理模式，獲得較好的臨床效果?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下

資料與方法

一、一般資料

收集2016年2月至2017年6月來我院呼吸科和神經(jīng)內(nèi)科住院治療的96例80歲以上老年患者，均因腦卒中、精神障礙、年老體弱等原因需要長期臥床。96例患者合并心臟病31例、慢性阻塞性肺疾病34例、腦血管病者28例、糖尿病18例、腫瘤8例，合并2種及以上基礎(chǔ)疾病的23例。 采用隨機(jī)分組將96例患者按1︰1分為觀察組和對照組各48例。觀察組中男28例，女20例，年齡80～95歲，平均年齡83.9歲，臥床時(shí)間4個(gè)月～10年，平均(4.8±2.4)年；對照組男性30例，女性18例，年齡80～96歲，平均年齡84.0歲，臥床時(shí)間2個(gè)月～9年，平均(4.5±2.2)年。根據(jù)病情預(yù)計(jì)3周內(nèi)不出院，兩組患者一般資料無顯著差異，具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查，患者及家屬知情同意。

二、護(hù)理方法

1. 循證支持: 分析長期臥床患者肺感染的原因、提出問題作為循證方向。我們對2014年至2015年中醫(yī)院收治的146例長期老年臥床患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性Logistic分析，經(jīng)過單因素Logistic分析，按照統(tǒng)計(jì)學(xué)差異大小有以下因素與感染有關(guān)：年齡、自主咳嗽能力、意識障礙、侵襲性操作、性別、BMI水平及吸煙。以單因素分析具有統(tǒng)計(jì)一學(xué)意義的因素為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析， 結(jié)果顯示吸煙史、高齡、意識障礙、自主咳嗽能力、侵襲性操作、住院時(shí)間是長期臥床老年患者肺部感染的危險(xiǎn)因素，見表1。另外，我們也結(jié)合我院本專業(yè)護(hù)理專家的臨床經(jīng)驗(yàn)歸納確定了以下可干預(yù)性護(hù)理問題：臥床時(shí)間、吸煙、自主排痰能力、住院環(huán)境、侵入性操作。將以上與護(hù)理有關(guān)的問題結(jié)合患者的個(gè)體差異制訂了完備、詳盡的護(hù)理措施，予以實(shí)施。

2. 循證護(hù)理方法

(1)心理護(hù)理： 由于超高老年人身體條件差，原發(fā)病病程恢復(fù)慢，甚至不能恢復(fù)，生活不能完全自理。因此，護(hù)理人員需要鼓勵(lì)家屬，我們共同讓患者感到親情的溫暖，得到最大的心理安慰，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。

(2)禁煙： 老年人呼吸道黏膜萎縮，支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)及肺彈性回縮力減弱。吸煙可使氣管長期處于炎癥，痰量增多，氣管壁的纖毛被破壞，排痰功能降低，勸導(dǎo)患者一定戒煙[3]。

(3)避免交叉感染 ： ①洗手，醫(yī)護(hù)手是院內(nèi)感染重要的傳播媒介，醫(yī)療護(hù)理操作前后必須洗手，防止交叉感染；②病房物品消毒，如體溫表、血壓計(jì)、聽診器、監(jiān)護(hù)儀、病歷夾等，用75%酒精擦拭；③各類管道的消毒，呼吸機(jī)管道、氣管插管、吸氧管、吸痰管要定期更換，盡量使用一次性無菌物品；④創(chuàng)建健康舒適的環(huán)境，安靜舒適的環(huán)境有利于疾病的恢復(fù)，每天進(jìn)行室內(nèi)通風(fēng)1～2次(15～30 min/次)。病房室內(nèi)溫度應(yīng)保持22～24 ℃，濕度應(yīng)50%～60%，保持呼吸道黏膜的濕潤狀態(tài)和纖毛的擺動(dòng)，利于排痰[4]。

表1 長期臥床老年患者肺部感染的多因素Logistic分析

注：OR>1為危險(xiǎn)因素；OR<1為保護(hù)因素

(4)加強(qiáng)口腔護(hù)理：老年人唾液中的蛋白酶及分泌型IgA下降，口咽部寄生菌增加，再加上留置胃管等醫(yī)療操作，容易誘發(fā)種口腔潰瘍及牙跟炎，從而繼發(fā)肺部感染。本實(shí)驗(yàn)組全部采用復(fù)方氯己定漱口液漱口，患者餐后使用10 ml含漱，保留2～5 min后吐出。如果有氣管插管好保留胃管的進(jìn)行口腔擦洗及沖洗：擦拭口腔將患者頭部抬高30°且偏向操作者一側(cè)，用鋸齒狀海綿吸痰管擦除口腔及附著在氣管插管上的黏液，然后吸取復(fù)方氯已定含漱液反復(fù)沖洗口腔,最后用0.9%氯化鈉洗凈口腔[5]。

(5)防止誤吸： 意識障礙、吞咽困難或病情危重身體虛弱，咳嗽無力，吞咽、嘔吐、咳嗽反射相應(yīng)減弱，氣管插管拔管后更是發(fā)生誤吸的高危時(shí)刻。提供給患者容易吞咽的食物，根據(jù)患者的咀嚼、吞咽功能和意識狀態(tài)選擇流食、半流食、普食過渡。進(jìn)食時(shí)應(yīng)給予端坐或半坐臥位，保持頭部與軀體在同一軸線上，床頭抬高30°，進(jìn)食后采取右側(cè)臥位。鼻飼時(shí)先抽吸判斷胃內(nèi)是否有殘留食物，鼻飼后30 min內(nèi)不應(yīng)更換體位，以防誤吸的發(fā)生。

(6)促進(jìn)排痰： 長期臥床的老年患者，由于身體虛弱、免疫力低下、不能達(dá)到有效咳嗽，吸氧、氣管切開、留置胃管、意識障礙和吞咽障礙患者甚至不能自主排痰。護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者正確的運(yùn)用咳嗽和排痰方法，采取下列方法協(xié)助排痰: ①取半坐位，將床頭抬高30～50°，盡量取半臥位休息可以增加肺通氣量，利于呼吸，每2小時(shí)給翻身1次；②霧化吸入，氧氣霧化吸入療法，既可以濕化氣道稀釋痰液還能保障氧氣的供給。沐舒坦2 ml及布地奈德2 ml加入滅菌用水5 ml，將氧流量調(diào)至4～5 L/min，15 min/次，2～3次/d；③背部叩擊,是手掌呈杯狀叩擊胸壁，幫助患者有效的咳痰，使氣道暢通，改善機(jī)體的通氣和肺換氣功能，充分發(fā)揮霧化治療的應(yīng)用效果[6]；④目標(biāo)性咳嗽,是近年來我院實(shí)施的護(hù)理方式，指制定患者每日咳嗽咳痰、深呼吸次活動(dòng)量，依據(jù)患者的體質(zhì)制定不同的目標(biāo)，涉及到床上或下床活動(dòng)方式及時(shí)間、咳嗽咳痰、深呼吸的次數(shù)。家屬和醫(yī)護(hù)人員共同監(jiān)督記錄完成情況。

(7)防治獲得性感染: 老年患者病程長、伴有基礎(chǔ)疾病、免疫功能低下醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率更高，我們必須予以重視:①侵襲性操作嚴(yán)格遵循無菌技術(shù)，侵入性操作、誤吸和管道污染都會(huì)引起呼吸感染的發(fā)生，所以醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，在進(jìn)行相關(guān)操作時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作[7]；②控制探視人員，過多的人員流動(dòng)會(huì)增加交叉感染的機(jī)會(huì)，盡量縮短住院時(shí)間減少院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)；③在選擇抗生素時(shí)要考慮到老年人血漿白蛋白減少，腎功能減退，肝臟酶活力下降，藥物半衰期延長，易發(fā)生毒副作用，故用藥量應(yīng)小。對于已經(jīng)發(fā)生感染的患者，在治療過程中要根據(jù)致病菌及藥物敏感實(shí)驗(yàn)，選擇用藥。必要時(shí)對患者的床位進(jìn)行調(diào)整，預(yù)防抗生素過度使用導(dǎo)致的多重感染或者交叉感染[8]。

三、肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]

患者出現(xiàn)：①發(fā)熱；②出現(xiàn)肺部濕啰音；③白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高；④X線顯示肺部有炎性侵潤性病變等。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

經(jīng)過實(shí)施3周的循證護(hù)理后，對住院患者的肺感染發(fā)病情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，診斷根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及X線胸片。觀察組發(fā)生肺部感染5例，發(fā)生率10.41%(5/48)；對照組肺部感染13例，發(fā)生率27.08%(13/48)，兩組比較有顯著性差異(χ2=4.38，P<0.05 )。

討 論

肺部感染是長期臥床患者的常見的并發(fā)癥之一， 尤其是80歲以上高齡患者。老年患者呼吸系統(tǒng)的生理功能減退，吞噬細(xì)胞、NK細(xì)胞、淋巴細(xì)胞的活力隨年齡增長而下降，致使免疫防機(jī)能逐漸減退，對外界侵襲抵抗力降低，再加上肺泡及呼吸細(xì)支氣管擴(kuò)張，肺順應(yīng)性降低，呼吸道黏膜萎縮，因此更容易出現(xiàn)肺部感染[10]。

我們依據(jù)對既往長期臥床的老年患者臨床資料的Logistic分析結(jié)果結(jié)合我院護(hù)理專家臨床經(jīng)驗(yàn)歸納確定了臥床時(shí)間、吸煙、自主排痰能力、住院環(huán)境、侵入性操作幾個(gè)護(hù)理問題。將以上問題結(jié)合患者的個(gè)體差異制對觀察組患者制定實(shí)施循證護(hù)理措施。本研究結(jié)果顯示觀察組老年患者通過預(yù)防知識宣教、改善住院環(huán)境、口腔護(hù)理、防止誤吸、促進(jìn)排痰、預(yù)防院內(nèi)感染等護(hù)理干預(yù)肺部感染的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，由此可見針對長期臥床老年患者實(shí)施預(yù)防性護(hù)理措施確實(shí)能夠減少肺部感染的發(fā)生，提高患者的治療效果，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

參 考 文 獻(xiàn)

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