譚曉駿 于潔 王振華 谷金玲 王萍 王倩

隨著微創(chuàng)手術(shù)的持續(xù)發(fā)展，胸腔鏡技術(shù)的不斷成熟，電視輔助胸腔(video-assisted thoracoscopic surgery, VATS )肺葉切除術(shù)已經(jīng)逐漸成熟并開始取代傳統(tǒng)開放術(shù)式。胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1-2]，而伴隨著微創(chuàng)手術(shù)同行的是加速康復(fù)外科(fast track surgery FTS)理論的到來，外科手術(shù)中應(yīng)用快速康復(fù)理念可提高患者術(shù)后恢復(fù)速度及質(zhì)量[3]?；谶@一理念我們對胸腔鏡肺葉切除患者術(shù)后實(shí)施制定量化式目標(biāo)鍛煉，并取得了較好的臨床效果，現(xiàn)匯報(bào)如下。

資料與方法

一、一般資料

選擇我科室2016年1月至2017年3月胸腔鏡肺葉切除手術(shù)患者共312例，按照1︰1比例隨機(jī)分為觀察組和對照組各156例。觀察組年齡23～74歲，中位年齡56.31歲；其中肺癌106例、肺結(jié)節(jié)22例、肺大皰28例；對照組年齡26～75歲，中位年齡57.64；其中肺癌109例、肺結(jié)節(jié)19例、肺大皰28例。兩組患者在手術(shù)年齡、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)方式等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于18歲，無胸部手術(shù)史，患者及家屬知情同意配合此研究措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重疾患、術(shù)后轉(zhuǎn)開胸手術(shù)、不能配合此措施實(shí)施的。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意批準(zhǔn)。

表1 患者一般情況對照

二、研究方法

1. 術(shù)后護(hù)理： 對照組患者胸腔鏡術(shù)后使用傳統(tǒng)的胸帶固定胸廓，給予霧化吸入，麻醉清醒6 h后囑咐患者床上活動，術(shù)后第1天開始督促下床活動等護(hù)理常規(guī)。觀察組患者術(shù)后選用我科室研發(fā)的充氣式多功能胸帶固定胸廓，其他護(hù)理除行常規(guī)護(hù)理外，增加量化式目標(biāo)鍛煉。

2. 量化式目標(biāo)鍛煉： 分兩個涵義，既目標(biāo)和量化。目標(biāo)性是指依據(jù)患者具體情況制定鍛煉目標(biāo)，量化是指給目標(biāo)定一個合適的量。我們在課題研究前于2015年10月～12月測定了42例胸腔鏡肺葉切除手術(shù)患者的術(shù)后活動情況制定了量化目標(biāo)。制定的具體鍛煉目標(biāo)如下：術(shù)后當(dāng)天完成3次床上活動雙下肢(20下/次)，3次霧化吸入(15 min/次)和咳嗽咳痰，1次床旁站立(5 min)；術(shù)后第1天完成6次床上活動雙下肢(20下 /次)，6次霧化吸入(15 min/次)和咳嗽咳痰，6次下床活動，活動時佩戴充氣式多功能胸帶并使用氣囊內(nèi)的氧氣協(xié)助下床活動(15 min/次)；術(shù)后第2天取消床上活動，完成6次霧化吸入，6次深呼吸、咳嗽咳痰，6次下床活動，直至出院。在病房樓道內(nèi)用數(shù)字貼標(biāo)出米數(shù)，患者下床活動時由家屬記錄其活動量，由每個班的護(hù)士督促患者完成且記錄，活動時以個人體力不能耐受為活動界限。

3. 觀察指標(biāo)： 記錄兩組以下指標(biāo)：①下床活動時間、活動量及活動后末梢血氧飽和度，單次活動量，一天活動總量，檢測患者術(shù)后第1、2、3天活動后10 min的手指末梢SaO2血氧飽和度；②并發(fā)癥(肺感染、肺不張、胸腔積液、皮下氣腫)； ③住院時間。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、術(shù)后下床活動情況對比

觀察組下床活動時間早于對照組(P<0.01)，且每日活動總量也大于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后下床活動情況對比

注：兩組比較，aP<0.01，bP<0.05

二、兩組患者運(yùn)動后SaO2的比較

術(shù)后第1、2、3天觀察組靜息SaO2均高于對照組 (P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時段靜息SaO2的對比

注：兩組比較，aP<0.01，bP<0.05

三、兩組患者術(shù)后康復(fù)情況比較

觀察組術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥15例(肺感染10例、肺不張2例、皮下氣腫3例)，發(fā)生率為9.61%；對照組出現(xiàn)并發(fā)癥28例(肺感染17例、肺不張4例、胸腔積液3例、皮下氣腫4例)發(fā)生率為17.94%，觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。平均住院時間較對照組縮短(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況對比

注：與對照組比較，aP<0.05

討 論

雖然胸腔鏡下的肺葉切除比開胸手術(shù)減少了組織損傷，但由于肺部損傷的炎癥反應(yīng)引起中樞和外周疼痛敏感化、胸膜和肋骨骨膜對疼痛介質(zhì)的高反應(yīng)性等因素手術(shù)后依然存在明顯的疼痛，這都會影響到患者的術(shù)后下床活動[4]。術(shù)后早期活動有利于呼吸道分泌物的咳出，減少肺感染和肺不張；促進(jìn)血液循環(huán)，有利于切口愈合；促進(jìn)胃腸蠕動利于腸功能恢復(fù)，并促進(jìn)自行排尿。因此，本研究的設(shè)計(jì)就是依據(jù)快速康復(fù)外科理念以微創(chuàng)手術(shù)作為基礎(chǔ)，然后優(yōu)化護(hù)理措施，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的。

一般指導(dǎo)患者術(shù)后24 h開始下床活動，但是隨著微創(chuàng)手術(shù)的普及這個時間值得商榷[5]。胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)對患者生理影響比較小，這就為術(shù)后的早期活動提供了可行性嘗試的基礎(chǔ)。在本研究前的2015年10～12月我們觀察測定了42例胸腔鏡肺葉切除手術(shù)患者的術(shù)后活動情況在此基礎(chǔ)上制定了量化目標(biāo)?；颊邊⒄瘴覀兘o出的活動時間、活動量早期下床活動，對患者具有督促和激勵作用，同時也提高了護(hù)士工作的主動性，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系[6]。依據(jù)個體差異，調(diào)節(jié)耐受強(qiáng)度，也給傳統(tǒng)的術(shù)后活動和功能鍛煉賦予一個量化的值和目標(biāo)[7]。

在執(zhí)行上，早期下床活動也常常會遇到一定的阻力，如患者對疼痛的畏懼, 家屬對護(hù)理人員的不認(rèn)同和對潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的害怕，以及患者的耐受性等。所以我們要解決以上影響患者實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的問題，使患者知道目標(biāo)的制定是通過臨床者實(shí)踐取得，是經(jīng)過科學(xué)論證的。對患者應(yīng)進(jìn)行積極心理疏導(dǎo)，提高患者及其家屬對治療的配合程度，并指導(dǎo)患者完成鍛煉目標(biāo)。多功能充氣式胸帶的使用，可以幫助胸部手術(shù)后患者減輕疼痛，又固定了引流管，使患者下床活動更方便。通過超前鎮(zhèn)痛、集中操作等措施可減輕患者的術(shù)后疼痛也有利于下床活動[8-9]。

本研究結(jié)果顯示，胸腔鏡肺葉切除術(shù)后量化目標(biāo)鍛煉患者下床活動時間提前、術(shù)后活動量增加所取得的效果孫燕[10]對122例食管癌開胸患者觀察組實(shí)施負(fù)荷腹式呼吸功能鍛煉研究結(jié)果相一致。觀察組患者活動后末梢血氧飽和度高于對照組(P<0.05)，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生(P<0.05)。 量化目標(biāo)的實(shí)施減少了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，同時帶動患者家屬共同參與護(hù)理環(huán)節(jié)，這些措施都有助于增加患者對治療護(hù)理的依從性，加快了患者的康復(fù)速度，并在一定程度上淡化了患者角色[11]。總之，個體化的量化目標(biāo)鍛煉對胸腔鏡肺葉切除術(shù)后胃腸道及肺功能功能恢復(fù)具有顯著的促進(jìn)作用，進(jìn)一步完善了加速康復(fù)外科的治療措施，值得臨床借鑒。

參 考 文 獻(xiàn)

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