朱小丹

【摘要】 目的 分析腹腔鏡手術(shù)治療子宮惡性腫瘤的臨床效果。方法 92例子宮惡性腫瘤患者， 所有患者均進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)， 其中33例患者進(jìn)行廣泛子宮加雙附件切除術(shù)， 49例患者進(jìn)行廣泛全子宮切除術(shù)加雙側(cè)附件切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)， 10例患者進(jìn)行腹腔鏡下宮頸根治術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。分析患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量以及術(shù)后恢復(fù)情況。結(jié)果 所有患者均在腹腔鏡下完成手術(shù)， 無一例患者中轉(zhuǎn)開腹。平均手術(shù)時(shí)間為（175.5±12.5）min， 平均出血量為（357.2±46.2）ml， 盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)量12～25個(gè)；術(shù)后5例患者發(fā)生尿潴留， 5例單純淋巴結(jié)囊腫， 2例感染。結(jié)論 對子宮惡性腫瘤進(jìn)行腹腔鏡下手術(shù)有獨(dú)特的優(yōu)勢， 但是還要明確手術(shù)適應(yīng)證， 具備熟練的操作技術(shù)， 才能保證手術(shù)成功。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；宮頸癌；子宮內(nèi)膜癌；淋巴結(jié)清掃術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.13.038

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)展， 腹腔鏡在子宮惡性腫瘤治療中的應(yīng)用逐漸廣泛[1]， 其效果能夠與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相媲美， 但患者所受的創(chuàng)傷要明顯低于開腹手術(shù)， 切口更為美觀， 這對術(shù)后恢復(fù)十分有利[2]。腹腔鏡手術(shù)在早期宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌方面的治療非常顯著， 也是目前兩種疾病的首選治療方式， 術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生率較低。但是腹腔鏡治療子宮惡性肌瘤對手術(shù)者的操作要求比較高， 且適應(yīng)證和手術(shù)效果方面仍然有很大的爭議， 加上受到醫(yī)療條件的限制， 所以其臨床應(yīng)用還沒有完全普及[3]。為探討腹腔鏡治療子宮惡性腫瘤的效果， 本文選取本院2016年3月～2017年3月接診的子宮惡性腫瘤患者92例， 所有患者均在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)， 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2016年3月～2017年3月接診的子宮惡性腫瘤患者92例， 年齡29～60歲， 平均年齡（38.3±8.2）歲， 其中子宮內(nèi)膜癌患者56例， 子宮頸癌患者36例。臨床分期：子宮內(nèi)膜癌Ⅰa期22例， Ⅰb期34例， 子宮頸癌Ⅰa期3例， Ⅰb期33例。其中33例患者進(jìn)行廣泛子宮加雙附件切除術(shù)， 49例患者進(jìn)行廣泛全子宮切除術(shù)加雙側(cè)附件切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)， 10例患者進(jìn)行腹腔鏡下宮頸根治術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1. 2 方法 所有患者進(jìn)行全身麻醉， 常規(guī)進(jìn)鏡和操作鉗， 為患者進(jìn)行盆腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查， 探查腹腔和盆腔臟器。子宮頸癌患者在腹腔鏡下進(jìn)行廣泛全子宮切除加雙側(cè)附件切除聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；子宮內(nèi)膜癌患者在腹腔鏡下進(jìn)行廣泛全子宮切除加雙側(cè)附件切除術(shù)， 將子宮標(biāo)本取出后， 剖開宮腔觀察， 若子宮肌層浸潤深度超過50%， 則需要在進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)。廣泛全子宮切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)：患者取頭低臀高的膀胱截石位， 留置導(dǎo)尿管后， 在臍孔上方1 cm處做一切口， 使用氣腹針刺入腹腔鏡， 充以二氧化碳， 腹腔壓力達(dá)到12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。使用10 mm套管穿刺皮膚后， 將腹腔鏡置入腹腔， 在左下腹與肚臍平行的下方1 cm處做一穿刺孔， 觀察盆腔的實(shí)際情況， 能夠進(jìn)行手術(shù)， 與恥骨聯(lián)合的上方， 距離腹中線約32 cm左右的地方做穿刺孔， 第4個(gè)穿刺孔是在麥?zhǔn)宵c(diǎn)與右下腹連接處。先使用生理鹽水對盆腔和腹腔進(jìn)行沖洗， 沖洗液應(yīng)做病理檢查。按順序檢查有無轉(zhuǎn)移， 電凝輸卵管峽部， 避免癌細(xì)胞進(jìn)入盆腔。先使用PK刀分離打開膀胱覆膜折返， 然后手推膀胱， 鈍性分離膀胱側(cè)窩以及直腸側(cè)窩， 游離子宮動(dòng)脈以后， 在使用電凝刀將輸尿管外面的子宮動(dòng)脈進(jìn)行電凝， 超聲刀將膀胱宮頸的間隙分開， 用紗布頂起陰道， 充分暴露子宮直腸間隙以后， 將宮頸外側(cè)的子宮子宮骶骨韌帶切開， 拉開輸尿管以后， 切斷盆壁處的主韌帶。電凝血管后切斷髂總動(dòng)脈， 高位結(jié)扎卵巢的血管， 若需要保留卵巢的患者無需電凝。按順序清掃淋巴結(jié)， 將陰道旁的組織切除， 游離陰道壁， 環(huán)狀切除陰道， 將子宮取出， 使用薇喬線縫合陰道殘端， 中央置入引流管。

根治性宮頸切除術(shù)：主要是針對比較年輕、日后有生育需求的患者， 患者的癌癥分期應(yīng)在Ⅰb內(nèi)， 腫瘤直徑<2 cm， 明確診斷為外生型鱗癌， 腫瘤原發(fā)病灶在宮頸陰道內(nèi)， 未累及宮旁和宮體的患者， 可先進(jìn)行腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)， 獲取病理組織進(jìn)行檢查， 未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者可進(jìn)行根治性宮頸切除術(shù)。按照廣泛全子宮切除術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)在腹腔鏡下游離輸尿管， 將主韌帶和骶韌帶切除后就， 游離陰道壁3 cm， 取膀胱截石位， 切除2～3 cm陰道壁， 在子宮峽部的水平方向切除宮頸， 宮頸病灶距離切緣應(yīng)>1.5 cm， 進(jìn)行冰凍病理檢查， 確定切緣沒有腫瘤細(xì)胞且與病灶切緣>1 cm?？p合子宮內(nèi)口并與陰道殘端吻合成型， 術(shù)后常規(guī)給予患者抗生素藥物預(yù)防感染。

2 結(jié)果

所有患者均在腹腔鏡下完成手術(shù)， 無一例患者中轉(zhuǎn)開腹。平均手術(shù)時(shí)間為（175.5±12.5）min， 平均出血量為（357.2±46.2）ml， 盆腔淋巴結(jié)清掃數(shù)量12～25個(gè)；術(shù)后5例患者發(fā)生尿潴留， 5例單純淋巴結(jié)囊腫， 2例感染。

3 討論

隨著近些年來宮頸癌的發(fā)病年齡逐漸年輕化， 對于有生育需求的患者， 在臨床分期允許的情況下， 可進(jìn)行宮頸根治術(shù)， 從而保留患者的生育功能。根據(jù)相關(guān)研究證實(shí)， 使用宮頸根治術(shù)治療早期宮頸癌， 治療結(jié)束后患者能夠正常的妊娠分娩[4]。對于這類患者， 在手術(shù)前需要進(jìn)行完善的檢查， 在明確臨床分期以外， 在手術(shù)過程中應(yīng)該快速進(jìn)行冰凍病理檢查和宮頸組織冰凍病理檢查， 確定是否發(fā)生腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和病灶與切緣的距離[5-8]。結(jié)合作者的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為， 在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)， 盆腔腹膜在進(jìn)行分離時(shí)還是要以鈍性分離為主要方式， 通過腹腔鏡充分觀察暴露髂總與髂內(nèi)、外血管和輸尿管的全程情況， 能夠讓手術(shù)安全的進(jìn)行， 同時(shí)注意分離膀胱側(cè)窩以及直腸側(cè)窩， 這樣做可以減少不必要的損傷。

綜上所述， 對子宮惡性腫瘤進(jìn)行腹腔鏡下手術(shù)有獨(dú)特的優(yōu)勢， 但是還要明確手術(shù)適應(yīng)證， 具備熟練的操作技術(shù)， 才能保證手術(shù)成功。

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[收稿日期：2018-01-30]