陳鈺儀 趙萍 梁詩瑩 劉柯兵 曾燕靜 卓文杏

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院（廣州 510400）

我國不孕癥的發(fā)病率約15%［1］，由于生活壓力、社會(huì)環(huán)境、食物污染等因素影響，不孕癥的發(fā)生率有呈上升趨勢(shì)，不孕癥已成為與心血管疾病、腫瘤疾病同等重要的影響人類生活與健康的三大疾病［2］。中醫(yī)在對(duì)不孕癥的治療上有完整的辨證論治體系，《素問·上古天真論》云：“女子七歲，腎氣盛……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故能有子……天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，可見正常的月經(jīng)周期是受孕的關(guān)鍵，而卵巢功能正常是維持正常月經(jīng)周期的關(guān)鍵因素，卵巢功能表現(xiàn)為激素水平調(diào)節(jié)、卵泡的正常發(fā)育等，為了進(jìn)一步了解中醫(yī)與卵巢功能的相關(guān)性，本研究運(yùn)用了三維超聲技術(shù)探討不孕癥各中醫(yī)證型患者卵巢血流灌注特點(diǎn)，從而尋找中醫(yī)診治不孕癥的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證據(jù)，為臨床辨證施治、療效評(píng)價(jià)提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象收集2016年4月至2017年4月期間在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科進(jìn)行卵泡監(jiān)測(cè)的不孕癥患者117例，其中中醫(yī)證型為腎陽虛癥者30例，年齡（31.60±4.0）歲；腎陰虛者26例，年齡（31.15± 4.23）歲；肝氣郁滯者37例，年齡（30.43±3.49）歲；痰濕內(nèi)阻者15例，年齡（30.93±4.94）歲；瘀滯胞宮者9例，年齡（30.0± 6.28）歲。另收集健康志愿者12例作對(duì)照組，年齡（30.83±4.06）歲。以上各組間年齡無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 研究方法各組研究對(duì)象在月經(jīng)期3～5 d行經(jīng)陰道三維超聲檢查，超聲檢查具體方法：采用GE公司的Voluson E8三維超聲儀，用RIC5?9?D腔內(nèi)三維容積探頭，頻率為5～9 MHz。探頭掃查角度為100°，所有檢查均采用相同的脈沖重復(fù)頻率，中心圖像頻率，血流分辨率?；颊呷〗厥?，三維容積探頭經(jīng)陰道掃查卵巢的基本情況，計(jì)算雙側(cè)卵巢竇卵泡數(shù)，尋找最清晰完整的切面，啟動(dòng)能量多普勒，調(diào)節(jié)合適的彩色取樣框及血流參數(shù)，再啟動(dòng)三維模式多次成像，選取最佳圖像存圖存盤。利用計(jì)算機(jī)4D?view軟件對(duì)存儲(chǔ)圖像進(jìn)行處理，計(jì)算卵巢體積，進(jìn)入血流直方圖模式，軟件自動(dòng)算出卵巢及子宮內(nèi)膜血管化指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI）、血管化血流指數(shù)（VFI）。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)取雙側(cè)卵巢竇卵泡總個(gè)數(shù)，雙側(cè)卵巢平均體積、雙卵巢VI、FI、VFI平均值。將5組中醫(yī)證型不孕癥患者研究參數(shù)與健康志愿者數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 不孕癥診斷按照西醫(yī)教材第六版《婦產(chǎn)科學(xué)》制定女子結(jié)婚后夫婦有正常性生活，配偶生殖功能正常，未避孕同居1年以上（包括1年）而不受孕者，稱“原發(fā)性不孕”，如曾生育或流產(chǎn)后，未避孕而又1年以上（包括1年）不再受孕者，稱“繼發(fā)性不孕”。中醫(yī)證候診斷按照衛(wèi)生部頒發(fā)的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及中醫(yī)教材第二版《中醫(yī)婦科學(xué)》制定，分以下五種中醫(yī)證型：腎陽虧虛：（1）婚后不孕；（2）月經(jīng)后期、量少、色淡或閉經(jīng)；（3）白帶量多；（4）頭暈耳鳴；（5）腰膝酸冷疼痛；（6）畏冷肢寒，下肢尤甚；（7）性欲減退；（8）小便頻數(shù)清長(zhǎng)，夜尿頻多，大便溏??；（9）舌質(zhì)淡，苔白滑；（10）脈沉細(xì)。腎陰虧虛：（1）婚久不孕；（2）月經(jīng)延期，量少，或閉經(jīng)、淋漓不盡；（3）頭暈耳鳴心悸，失眠健忘；（4）腰膝酸軟；（5）五心煩熱，潮熱盜汗；（6）咽干口渴；（7）形體消瘦，午后顴紅；（8）小便短黃；（9）舌紅少津；（10）脈細(xì)數(shù)。痰濕內(nèi)阻：（1）婚久不孕；（2）經(jīng)行延后，或量少或閉經(jīng)；（3）帶下量多，色白粘稠；（4）形體肥胖；（5）面色恍白；（6）頭暈?zāi)垦Ｐ募?；?）胸脘痞悶，嘔惡，納呆；（8）舌苔膩；（9）脈滑。肝氣郁滯：（1）婚久不孕；（2）月經(jīng)先后不定，經(jīng)量或多或少，經(jīng)行不暢，色紫有塊；（3）經(jīng)前乳房作痛，或胸脅脹滿竄痛，善太息；（4）情志抑郁或急躁易怒；（5）經(jīng)行少腹脹痛；（6）大便溏結(jié)不調(diào)；（7）舌質(zhì)黯紅或正常，舌苔薄白或薄黃；（8）脈弦或緩。瘀滯胞宮：（1）婚久不孕；（2）月經(jīng)后期，經(jīng)量多少不一，色紫有塊；（3）少腹疼痛拒按或腰骶疼痛拒按，臨經(jīng)尤甚；（4）舌質(zhì)黯有瘀點(diǎn)；（5）脈弦或澀。以上證型第一項(xiàng)必備，余具備兩項(xiàng)以上（包括兩項(xiàng)）即可診斷。

1.3.2 健康志愿者納入標(biāo)準(zhǔn)無不孕病史，卵泡監(jiān)測(cè)顯示有正常排卵，性激素檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。健康志愿者年齡分布符合正態(tài)分布，且與不孕癥患者年齡無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.3.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）中醫(yī)辨證分型不屬于以上五種分型者；（2）證實(shí)有先天性生殖系統(tǒng)缺陷及畸形者；（3）有卵巢占位性病變及卵巢手術(shù)病史者；（4）盆腔炎性疾病未治愈者；（5）合并有甲狀腺、腎上腺、糖尿病或其他內(nèi)分泌功能失調(diào)者；（6）合并心腦血管、肝腎及造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病者，有神經(jīng)、精神病患者或不愿意合作者；（7）男性不孕導(dǎo)致的不孕癥患者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各證型不孕癥患者卵巢體積及竇卵泡計(jì)數(shù)與對(duì)照組比較肝氣郁滯組不孕癥患者卵巢體積較小，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他各組證型患者卵巢體積與對(duì)照組比較無明顯差異（P＞0.05）。從竇卵泡計(jì)數(shù)看，對(duì)照組竇卵泡個(gè)數(shù)明顯較高，提示卵巢儲(chǔ)備功能好，腎陽虧虛癥患者竇卵泡數(shù)較少，與對(duì)照組比較差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其他各組竇卵泡計(jì)數(shù)與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 各證型不孕癥患者卵巢體積及竇卵泡計(jì)數(shù)與對(duì)照組比較Tab.1 The ovary volume and the sinus follicle count compared with the control group ±s

表1 各證型不孕癥患者卵巢體積及竇卵泡計(jì)數(shù)與對(duì)照組比較Tab.1 The ovary volume and the sinus follicle count compared with the control group ±s

注：與對(duì)照組比較，#P＜0.05，*P＜0.01

組別 例數(shù) 卵巢體積（cm3） 竇卵泡計(jì)數(shù)（個(gè)）對(duì)照組腎陽虧虛腎陰虧虛肝氣郁滯痰濕內(nèi)阻瘀滯胞宮12 30 26 37 15 9 7.866±1.680 7.354±2.893 7.591±3.370 6.536±1.507#8.642±1.872 6.925±1.965 17.42±3.655 11.20±5.135*16.35±4.621 16.00±5.578 15.87±4.764 15.44±5.659

2.2 各不孕癥中醫(yī)證型患者卵巢VI、FI、VFI與對(duì)照組比較從卵巢血流灌注情況看，腎陽虧虛組患者卵巢VI、FI、VFI與對(duì)照組比較，差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），提示腎陽虧虛癥患者存在卵巢血流灌注不足情況，瘀滯胞宮組患者卵巢VI與對(duì)照組比較差異有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），卵巢VFI與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但卵巢FI與對(duì)照組比較差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而腎陰虧虛癥及肝氣郁滯癥患者卵巢VI、VFI與對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但卵巢FI則無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。由此可見，不孕癥患者較普遍存在卵巢血流灌注減少的情況，這可能是導(dǎo)致卵泡發(fā)育障礙、排卵障礙等一系列不孕原因發(fā)生的根本。各不孕癥患者卵巢血流測(cè)值與對(duì)照組比較情況見表2，圖1為對(duì)照組卵巢血流較豐富，VI、FI、VFI值均較高，圖2為腎陽虧虛組卵巢血流明顯減少，圖3為肝氣郁滯組患者卵巢體積明顯偏小。

表2 各不孕癥中醫(yī)證型患者卵巢VI、FI、VFI與對(duì)照組比較情況Tab.2 The ovary VI、FI and VFI compared with the control group ±s

表2 各不孕癥中醫(yī)證型患者卵巢VI、FI、VFI與對(duì)照組比較情況Tab.2 The ovary VI、FI and VFI compared with the control group ±s

注：與對(duì)照組比較，#P＜0.05，*P＜0.01

組別對(duì)照組腎陽虧虛腎陰虧虛肝氣郁滯痰濕內(nèi)阻瘀滯胞宮卵巢VI 7.745±3.145 4.392±2.236*5.438±2.268#5.623±2.617#6.211±3.368 4.267±1.846*卵巢FI 35.458±5.074 30.099±4.649*33.177±4.680 33.082±4.938 32.309±6.183 31.592±3.982卵巢VFI 2.912±1.536 1.415±0.856*1.909±0.976#1.998±1.064#2.280±1.637 1.392±0.758#

圖1 對(duì)照組卵巢血流Fig.1 Blood flow in the ovary of the control group

圖2 腎陽虧虛組卵巢血流Fig.2 Blood flow in the ovary of the kidney Yang deficiency syndrome group

圖3 肝氣郁滯組卵巢體積Fig.3 Ovary volume of the diseases with stasis syndrome group

3 討論

卵巢血流主要由卵巢動(dòng)脈供血，其血流特征隨月經(jīng)周期變化而變化，卵泡期卵巢內(nèi)彩色血流信號(hào)不豐富，不易被檢測(cè)到，血流頻譜為高阻力型，即收縮期低振幅、舒張期極低振幅的連續(xù)頻譜，而隨著優(yōu)勢(shì)卵泡的不斷長(zhǎng)大，卵泡被較多血管包繞，卵巢血流信號(hào)明顯增多。早在1991年，KURJAK發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)卵泡內(nèi)可見血流信號(hào)，從而推測(cè)卵泡血流可作為評(píng)估卵泡生長(zhǎng)發(fā)育的有用指標(biāo)［3］，隨后，學(xué)者們對(duì)卵巢血流特征及其預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行了多方面研究，主要包括卵巢血流參數(shù)在輔助生殖技術(shù)中的預(yù)測(cè)價(jià)值、卵巢血流預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的價(jià)值、卵巢血流參數(shù)在多囊卵巢診斷中的價(jià)值等。研究表明，卵巢及卵泡周圍的血流動(dòng)力學(xué)指數(shù)可預(yù)測(cè)卵泡的質(zhì)量及其發(fā)展［4］。JADAON 等［5］認(rèn)為早卵泡期卵巢基質(zhì)血流多普勒參數(shù)與卵巢反應(yīng)性相關(guān)。夏燕等［6］發(fā)現(xiàn)，卵巢動(dòng)脈血流RI及PI與卵巢儲(chǔ)備功能存在密切聯(lián)系，是預(yù)測(cè)體外受精-胚胎移植結(jié)局的有效指標(biāo)。王金玲等［7］研究發(fā)現(xiàn)，多囊卵巢患者卵巢阻力指數(shù)（RI）及搏動(dòng)指數(shù)（PI）明顯低于正常對(duì)照組，且與內(nèi)分泌多個(gè)參數(shù)有一定的相關(guān)性。王海芳等［8］探討了卵巢血流對(duì)黃素化未破裂卵泡綜合征（LUFS）的預(yù)測(cè)價(jià)值，認(rèn)為圍排卵期功能側(cè)卵巢血流的灌注不足可能與LUFS的發(fā)生有關(guān)。有學(xué)者把卵巢血流參數(shù)與中醫(yī)證型結(jié)合，發(fā)現(xiàn)多囊卵巢綜合征氣滯血瘀型患者卵巢阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)均高于痰濕郁滯型及腎虛型患者［9］，證實(shí)不同中醫(yī)證型患者卵巢血流存在一定的特征性。

但是，彩色多普勒對(duì)血流顯示的敏感性存在一定的不足，而頻譜測(cè)量受測(cè)量角度、測(cè)量部位的影響最終可導(dǎo)致結(jié)果的可重復(fù)性較低，因此不能穩(wěn)定而充分的反映卵巢血流灌注的實(shí)際情況。三維超聲通過三維重建，能直觀、清晰地反映臟器結(jié)構(gòu)，結(jié)合三維能量多普勒技術(shù)，提高顯示低速血流的敏感性，并能定量計(jì)算單位容積內(nèi)的血流量及血細(xì)胞密度，其與二維及三維彩色多普勒相比，具有發(fā)現(xiàn)微小血管、低速血流及無角度依賴等優(yōu)點(diǎn)，因此能較好的評(píng)估臟器的血流灌注情況，三維能量多普勒通過脫機(jī)分析可獲取血管化指數(shù)（VI）、血流指數(shù)（FI）、血管化血流指數(shù)（VFI）參數(shù)，并通過三維重建計(jì)算卵巢體積，從而定量評(píng)估卵巢立體空間內(nèi)組織的血流灌注狀。目前三維能量多普勒研究主要用于評(píng)估不孕患者的卵巢儲(chǔ)備功能及子宮內(nèi)膜容受性。如KUPESI、張淑珍等學(xué)者運(yùn)用三維能量多普勒評(píng)估卵巢內(nèi)基質(zhì)血流，發(fā)現(xiàn)卵巢基質(zhì)血流隨年齡增加而減少，且其與妊娠結(jié)局有一定的相關(guān)性［10-11］。

本研究運(yùn)用三維能量多普勒技術(shù)評(píng)估卵巢血流灌注及卵巢體積，發(fā)現(xiàn)不孕癥各中醫(yī)證型患者卵巢血流與正常人群比較普遍存在血流量減少情況，提示不孕癥患者存在卵巢血流灌注不足的現(xiàn)象，而不同證型間的缺血程度也存在一定的差異。中醫(yī)古籍《產(chǎn)寶·方序論》曰：“氣血者，人之神也?！埬苤?jǐn)于調(diào)護(hù)，則血宜行，其神自清，月水如期，血凝成孕”，可見女性受孕與氣血充足及血行順暢有關(guān)，而卵巢血流是卵泡正常發(fā)育及排卵的關(guān)鍵因素，本研究發(fā)現(xiàn)不孕癥患者卵巢血流灌注減少與中醫(yī)理論相吻合。腎主生殖，歷代醫(yī)家總結(jié)出“腎氣—天癸—沖任—胞宮”的理論，認(rèn)為腎氣是生育功能的動(dòng)力，腎精是生殖的物質(zhì)基礎(chǔ)，因此腎虛是不孕的最根本環(huán)節(jié)，不孕癥中醫(yī)證型中以腎虛證的發(fā)病率最高，本研究也發(fā)現(xiàn)，腎陽虛患者VI、FI、VFI與對(duì)照組比較統(tǒng)計(jì)學(xué)差異更明顯。

本研究初步運(yùn)用三維能量多普勒探討不孕癥各證型的卵巢血流灌注特征，但由于各證型的發(fā)生率不一致，部分證型例數(shù)偏少，不能充分顯示各組證型間的差異性，是本研究的不足之處，期待更大樣本的研究更深入發(fā)掘不孕癥中醫(yī)證型的卵巢血流灌注特點(diǎn)，為中醫(yī)臨床治療用藥及療效評(píng)價(jià)提供更有力的科學(xué)證據(jù)。

［1］馬黔紅.輔助生殖技術(shù)的新進(jìn)展［J］.中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2017，1（9）：7?7.

［2］王旭初，羅莉，劉啟瑞，等.多囊卵巢綜合征合并慢性盆腔炎不孕癥188例臨床分析［J］.中國生育健康雜志，2003，14（1）：49?50.

［3］郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)（第6版）［M］.人民軍醫(yī)出版社.北京，2016，2：1223.

［4］張麗，劉曉群，石彬.未破裂卵泡黃素化綜合征發(fā)病機(jī)制及診療進(jìn)展［J］.生殖醫(yī)學(xué)雜志，2012，21（4）：395?399.

［5］JADAON J E，BEN?AMI M，HADDAD S，et al.Prospective evaluation of early follicular ovarian stromal blood flow in infer?tile women undergoing IVF ?ET treatment［J］.Gynecol Endocri?nol，2012，28（5）：356?359.

［6］夏燕，孔黎娜，馮穎，等.卵巢動(dòng)脈血流指數(shù)對(duì)體外受精一胚胎移植患者妊娠結(jié)局的影響［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（7）：1124?1126.

［7］王金玲.多囊卵巢綜合征患者彩色多普勒超聲血流變化及其與內(nèi)分泌參數(shù)的相關(guān)性［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2016，20（17）：81?84.

［8］王海芳，宋學(xué)茹，張愛華，等.卵泡發(fā)育不同階段黃素化未破裂卵泡綜合征卵巢血流動(dòng)力學(xué)變化的研究［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2015，31（8）：606?610.

［9］王艷麗，郝蘭枝，李賓玲.多囊卵巢綜合征3種常見中醫(yī)證型卵巢血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的對(duì)比分析［J］.上海中醫(yī)藥雜志，2015，49（9）：10?11.

［10］張淑珍.三維能量多普勒超聲對(duì)年輕不孕患者卵巢儲(chǔ)備功能預(yù)測(cè)的臨床研究［D］.鄭州：鄭州大學(xué)，2013.

［11］KUPESIC S，KURJAK A，BJELOS D ，et al.Three?d imen?siona l ultrasonographic ovarian measurements and in vitro fer?tilization outcome are related to age［J］.Fertil Steril，2003，79（1）：190?197.