許承 鄭躍 王軍 張輝 湯禮軍

1川北醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院（四川南充 637000）；2成都軍區(qū)總醫(yī)院全軍普外中心（成都 610083）

急性膽囊炎（acute cholecystitis，AC）是普外科常見(jiàn)疾病之一，右上腹疼痛是其最主要癥狀，有些情況下AC需要急診手術(shù)治療，如壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔、膽囊扭轉(zhuǎn)等。如今腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）已成為AC的標(biāo)準(zhǔn)治療方式［1］，其安全性和有效性已得到了廣泛的認(rèn)可。一項(xiàng)日本的Meta分析表明［2］，AC發(fā)病72 h內(nèi)行LC與開(kāi)腹膽囊切除術(shù)相比，不僅并發(fā)癥沒(méi)有增加，反而能縮短住院時(shí)間。但是重癥AC患者行LC后，其并發(fā)癥如膽漏，膽總管損傷，腸道損傷的發(fā)生率卻很高，在膽囊因水腫或膽囊管被堵塞而導(dǎo)致膽囊積液時(shí)，可致使LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的概率增加。據(jù)報(bào)道，重癥AC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)的發(fā)生率可達(dá)到8.7%～35%［3］，這意味著膽囊炎癥的嚴(yán)重程度與LC困難度之間有一定關(guān)聯(lián)?！皷|京指南2007”（TG07）在世界范圍內(nèi)第一次根據(jù)AC的嚴(yán)重程度對(duì)其進(jìn)行分級(jí)，并根據(jù)不同分級(jí)推薦不同的外科治療策略。GradeⅠ級(jí)（輕度）AC是指膽囊炎癥程度較輕、沒(méi)有合并器官功能衰竭，此時(shí)急診行LC是安全有效的［4］。GradeⅡ級(jí)（中度）滿足以下任何一項(xiàng)指標(biāo)即診斷為GradeⅡ：（1）白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高（＞ 18 000/mm3）；（2）右上腹有明顯包塊；（3）腹痛持續(xù)時(shí)間＞72 h；（4）明顯的局部炎癥（膽囊周圍膿腫、壞疽性膽囊炎、肝膿腫、膽源性性腹膜炎），這類患者根據(jù)東京指南可以急診行LC或PTGD治療，其急性炎癥程度有可能和手術(shù)困難增加有關(guān)聯(lián)。GradeⅢ級(jí)（重度），AC患者伴隨器官功能障礙，推薦立即行PTGD［5］。

目前已有報(bào)道證實(shí)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行PTGD是替代LC治療重癥膽囊炎的有效方式，PTGD能夠促進(jìn)高齡高危AC患者的病情恢復(fù)，降低LC的風(fēng)險(xiǎn)和難度，為擇期LC創(chuàng)造有利條件［6］。但目前PTGD治療Ⅱ級(jí)AC患者的地位尚未完全闡述清楚。對(duì)于大多數(shù)病程超過(guò)72 h的Ⅱ級(jí)AC患者行PTGD治療結(jié)果仍具有爭(zhēng)議，因?yàn)閲?yán)重的炎癥和膽囊三角高度粘連，可能會(huì)導(dǎo)致LC的難度和并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，本研究旨在通過(guò)比較急診LC和PTGD后擇期LC的結(jié)果，評(píng)價(jià)PTGD對(duì)發(fā)病時(shí)間超過(guò)72 h的Ⅱ級(jí)AC患者擇期行LC的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析我中心2016年8月至2017年8月收治的急診行LC和PTGD后擇期行LC的AC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～60歲，性別不限；（2）AC患者的診斷需結(jié)合患者的癥狀、查血結(jié)果、B超或CT檢查。GradeⅡ級(jí)AC分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)參考東京指南（TG13）［4］；（3）發(fā)病時(shí)間＞72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)病時(shí)間＜72 h；（2）PTGD后8～ 29 d行LC患者；（3）Grade I級(jí)（輕度）和GradeⅢ（重度）AC患者；（4）明顯局部炎癥（膽囊周圍膿腫、壞疽性膽囊炎、肝膿腫、膽源性性腹膜炎）；（5）既往腹部手術(shù)史；（6）非結(jié)石性膽囊炎（膽囊息肉、膽總管結(jié)石、膽道惡性腫瘤者、胰腺、十二指腸占位）；（7）臨床資料不全，穿刺后未來(lái)我中心行手術(shù)治療者?；颊吒鶕?jù)急診LC和PTGD后擇期LC的時(shí)間分為3組，組1是急診行LC治療，但未行PTGD的患者；組2是PTGD術(shù)后7 d內(nèi)行LC治療的患者；組3是PTGD術(shù)后1～2個(gè)月內(nèi)行LC治療的患者。

1.2 手術(shù)方法所有發(fā)病時(shí)間超過(guò)72 h的患者入院前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或入院后在我中心均給予保守治療（如禁食、補(bǔ)液、經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療等），并完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室和B超或CT檢查。PTGD操作均在我中心超聲介入室由專門的經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師采用“一步法”［7］完成。PTGD術(shù)后定期復(fù)查實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和B超。

所有LC都由我中心完成腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生采用3孔或者4孔法完成，所有患者手術(shù)完成時(shí)均在文氏孔放置腹腔引流管。若術(shù)中出現(xiàn)膽囊三角高度黏連、膽囊與膽囊床難以分離、不可控的腹腔內(nèi)出血、膽管或腸道損傷等情況，則中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。PTGD引流管均在行LC前在超聲介入室B超引導(dǎo)下拔除。

1.3 觀察指標(biāo)PTGD術(shù)后觀察患者腹痛緩解時(shí)間、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比的變化和PTGD相關(guān)并發(fā)癥的情況。LC術(shù)中觀察指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)后并發(fā)癥（膽漏、腹腔積液）、住院時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料共96例AC患者行急診LC或PTGD后擇期行LC，組1、組2、組3病例數(shù)分別為40、20、36，無(wú)一例患者死亡。3組間年齡、性別、合并癥、ASA分級(jí)的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料Tab.1 Basic date in 3 groups of patients

2.2 PTGD前后炎性指標(biāo)及并發(fā)癥的比較組2和組3所有患者均成功完成PTGD，所有患者在穿刺后腹痛癥狀均很快緩解，時(shí)間平均為（1.32±0.33）d（0.5～1.8 d）；白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比在穿刺引流后明顯下降（P＜0.05）；沒(méi)有患者在PTGD穿刺時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（如膽道損傷、出血、氣胸、結(jié)腸穿孔），僅2例患者穿刺1周左右出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，1例出現(xiàn)少量膽漏后自行恢復(fù)，1例引流管脫落后重新固定，見(jiàn)表2。

2.3 3組患者LC觀察指標(biāo)比較3組患者的LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹例數(shù)、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。從手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間來(lái)看，組2和組3均低于組1（均P＜0.05），組3手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間明顯低于組2（均P＜0.05）；LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥的比較，組3明顯低于組1（P＜0.05），組1與組2之間，無(wú)顯著差異（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表2 PTGD術(shù)后24～72 h的WBC、中性比及并發(fā)癥比較Tab.2 Comparison of WBC，neutrophil ratio and complications of 24～72 h after PTGD ±s

表2 PTGD術(shù)后24～72 h的WBC、中性比及并發(fā)癥比較Tab.2 Comparison of WBC，neutrophil ratio and complications of 24～72 h after PTGD ±s

注：與組PTGB術(shù)前比較，*P＜0.001

項(xiàng)目白細(xì)胞（×109/L）PTGD術(shù)前PTGD術(shù)后中性粒細(xì)胞百分比（%）PTGD術(shù)前PTGD術(shù)后PTGD并發(fā)癥（例）引流管脫落膽漏肝周血腫穿刺后腹痛緩解時(shí)間（d）組 2（n=20） 組 3（n=36）P值16.5±2.2 7.8±1.4*17.2±1.9 7.6±1.4*＞0.05＞0.05 83.9±5.0 64.8±4.8*80.4±2.8 59.2±10.2*1 0 1 0 1 1 0 0＞0.05＞0.05＞0.05 1.16±0.351.40±0.29＞0.05

表3 3組患者術(shù)中和術(shù)后情況的比較Tab.3 Comparison of operative and postoperative data in 3 groups of patients ±s

表3 3組患者術(shù)中和術(shù)后情況的比較Tab.3 Comparison of operative and postoperative data in 3 groups of patients ±s

注：與組1比較，*P＜0.05；與組2比較，#P＜0.05

項(xiàng)目LC中轉(zhuǎn)開(kāi)腹［例（%）］因高度粘連中轉(zhuǎn)因不可控出血中轉(zhuǎn)手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中失血量（mL）住院時(shí)間（d）并發(fā)癥［例（%）］膽道損傷/膽漏腹腔積液腸道損傷組 1（n=40）10（25.0）7（17.5）3（7.5）92.1±9.2 73.0±24.4 5.1±0.7 8（20.0）4（10.0）3（7.5）1（2.5）組 2（n=20）3（15.0）3（15.0）0（0.0）66.0±9.2*52.0±23.8*3.4±0.9*1（5.0）1（5.0）0（0.0）0（0.0）組 3（n=36）1（2.8）*1（2.8）0（0.0）55.1±6.5*#21.9±14.1*#2.2±0.6*#0（0.0）*0（0.0）0（0.0）0（0.0）F（χ2）值7.515 58.665 4.335 196.880 58.073 157.796 9.490 5.843 2.713 1.415 P值0.023＜0.001 0.114＜0.001＜0.001＜0.001 0.009 0.054 0.258 0.493

3 討論

高齡重癥AC患者由于膽囊三角的高度粘連，使手術(shù)時(shí)難以解剖，極易損傷血管，可導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和膽總管損傷的發(fā)生率增高［8］。據(jù)報(bào)道［9］，重癥AC患者行急診LC治療后，其并發(fā)癥發(fā)生率可達(dá)40%左右，因此對(duì)于高齡重癥AC患者來(lái)說(shuō)，LC仍然是具有挑戰(zhàn)性的，而PTGD能通過(guò)外引流實(shí)現(xiàn)膽囊減壓，緩解膽囊的張力，并減少毒素吸收，改善炎性癥狀，在B超引導(dǎo)下即可完成，同時(shí)聯(lián)合抗生素治療可迅速緩解患者癥狀和體征，可防止病情惡化，為擇期LC創(chuàng)造有利條件。

超聲引導(dǎo)下膽囊造瘺術(shù)在1980年［10］被首次報(bào)道后，這項(xiàng)技術(shù)主要用來(lái)治療那些對(duì)保守治療無(wú)效或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的AC患者［11］，其安全性和療效也被越來(lái)越多的醫(yī)務(wù)人員所接受。但對(duì)于發(fā)病72 h后的Ⅱ級(jí)AC患者究竟是首先行PTGD還是急診膽囊切除術(shù)尚未明確界定，目前這兩種方法都廣為使用，并且采取何種方法可能主要取決于醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和個(gè)人偏好。另外PTGD后擇期LC的最佳時(shí)機(jī)仍具有較大的爭(zhēng)議，不同中心或醫(yī)院根據(jù)手術(shù)設(shè)備、術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)等具有不同的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇［12-14］。

本研究納入的患者均成功完成PTGD，且沒(méi)有患者在穿刺時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，穿刺后腹痛和炎性癥狀均很快緩解。根據(jù)最新東京指南，使用PTGD的指征，主要包括GradeⅢ級(jí)（重度）AC患者，因?yàn)檫@類患者有嚴(yán)重的合并癥，若急診手術(shù)，其中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率可高達(dá)28%［15］，高中轉(zhuǎn)率同時(shí)也意味著住院費(fèi)用和并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的增加；本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于發(fā)病時(shí)間＞72 h的Ⅱ級(jí)AC患者在PTGD后擇期行LC治療，其中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（膽道損傷、膽漏、腹腔積液、腸道損傷）均明顯低于急診LC的患者（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，在PTGD后再行LC治療，可明顯降低手術(shù)的并發(fā)癥，減輕了患者的痛苦并改善其預(yù)后。而且，PTGD術(shù)后1～2個(gè)月內(nèi)行LC（組3）的患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間明顯低于PTGD術(shù)后7 d內(nèi)行LC（組2）的患者（P＜0.05）。

綜上所訴，目前對(duì)GradeⅡ級(jí)AC患者行PTGD治療結(jié)果仍具有爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)尚無(wú)有關(guān)PTGD術(shù)后擇期LC治療發(fā)病時(shí)間＞72 h的GradeⅡ級(jí)AC患者療效影響的報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)PTGD對(duì)發(fā)病時(shí)間＞72 h的Ⅱ級(jí)AC患者來(lái)說(shuō)，能迅速緩解膽囊炎癥，減輕患者痛苦；PTGD術(shù)后擇期LC相較于急診LC，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥更低，住院時(shí)間更短，且其并發(fā)癥發(fā)生率低，是非常安全有效的治療措施。

［1］YOKOE M，TAKADA T，STRASBERG S M，et al.TG13 diag?nostic criteria and severity grading of acute cholecystitis（with videos）［J］.J Hepatobiliary Pancreat Sci，2013，20：35?46.

［2］YAMASHITA Y，TAKADA T，HIRATA K.A survey of the tim?ing and approach to the surgical management of patients with acute cholecystitis in Japanese hospitals［J］.J Hepatobiliary Pancreat Surg，2006，13（5）：409?415.

［3］HABIB F A，KOLACHALA M R B，KHILNANI R，et al.Role of laparoscopic cholecystectomy in the management of gangre?nous cholecystitis［J］.Am J Surg，2001，181（1）：71?75.

［4］TAKADA T，STRASBERG S M，SOLOMKIN J S，et al.TG13：Updated Tokyo Guidelines for the management of acute cholan?gitis and cholecystitis［J］.J Hepatobiliary Pancreat Sci，2013，20：1?7.

［5］MIURA F，TAKADA T，STRASBERG S M，et al.TG13 flow?chart for the management of acute cholangitis and cholecystitis［J］.J Hepatobiliary Pancreat Sci，2013，20（1）：47?54.

［6］鄒奇，王勇，陳杰，等.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流聯(lián)合二期手術(shù)治療高齡高危急性化膿性膽囊炎47例［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，34（18）：2981?2982.

［7］趙紅光，劉凱，劉亞輝.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)后擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療60歲以上急性重癥膽囊炎患者的最佳時(shí)機(jī)探討［J］.臨床肝膽病雜志，2017，33（4）：705?710．

［8］ADAMSEN S，HANSEN O H，F(xiàn)UNCH?JENSEN P，et al.Bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy：a prospective nationwide series［J］.J Am Coll Surg，1997，184（6）：571?578.

［9］MORSE B C，SMITH J B，LAWDAHL R B，et al.Management of acute cholecystitis in critically ill patients：contemporary role for cholecystostomy and subsequent cholecystectomy［J］.Am Surg，2010，76（7）：708?712.

［10］RADDER R W.Ultrasonically guided percutaneous catheter drainage for gallbladder empyema［J］.Diagn Imaging，1980，49：330?333.

［11］王為華.經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺術(shù)聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除術(shù)治療60歲以上重癥結(jié)石性膽囊炎患者的療效觀察［J］.臨床肝膽病雜志，2015，31（8）：1291?1294.

［12］KUSTER G G，DOMAGK D.Laparoscopic cholecystostomy with delayed cholecystectomy as an alternative to conversion to open procedure［J］.Surg Endosc，1996，10（4）：426?428.

［13］PARAN H，ZISSIN R，ROSENBERG E，et al.Prospective evaluation of patients with acute cholecystitis treated with percu?taneous cholecystostomy and interval laparoscopic cholecystecto?my［J］.Int J Surg，2006，4（2）：101?105.

［14］邱明，吳向未，楊宏強(qiáng)，等.急性膽囊炎經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)后手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（18）：2911?2914.

［15］RAJCOK M，BAK V，DANIHEL L，et al.Early versus de?layed laparoscopic cholecystectomy in treatment of acute chole?cystitis［J］.Bratistl Lek Listy，2016，117（6）：328?331.