李 念，葉書(shū)旖，鄧忠莉

（四川省攀枝花市中心醫(yī)院康復(fù)科，四川 攀枝花 617067）

筆者用針灸配合康復(fù)訓(xùn)練治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥（temporomandibular disorder，TMD）獲得滿(mǎn)意效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共88例，均為門(mén)診患者，分為治療組和對(duì)照組。治療組45例，男19例、女26例，年齡18～74歲，病程2天～3年。對(duì)照組43例，男20例，女23例；年齡16～72歲；病程3天～4年。參照《口腔頜面外科學(xué)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。均有下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙或關(guān)節(jié)周?chē)∪馓弁矗_(kāi)口受限或關(guān)節(jié)雜音等癥狀，并經(jīng)X線平片排除關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)器質(zhì)性病變。

2 治療方法

治療組：①針灸治療。穴取下關(guān)、頰車(chē)、聽(tīng)會(huì)、內(nèi)關(guān)、三陰交。常規(guī)消毒后，選用28號(hào)1.5～2.5寸毫針。下關(guān)直刺約1.5寸、頰車(chē)向上斜刺約1.5寸，聽(tīng)會(huì)張口直刺1寸，平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針30min，日1次。同時(shí)用艾條灸顳頜關(guān)節(jié)周?chē)?。②康?fù)訓(xùn)練治療。接受健康教育，根據(jù)診斷分類(lèi)及臨床癥狀、體征開(kāi)具個(gè)體化康復(fù)治療處方。I類(lèi)肌源性患者用軟組織按摩技術(shù)，II b類(lèi)TMD患者伴有張口受限及疼痛用關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)，Ⅱa類(lèi)患者、經(jīng)過(guò)手法復(fù)位關(guān)節(jié)盤(pán)Ⅱb類(lèi)（不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位）逆轉(zhuǎn)為II a類(lèi)（可復(fù)性關(guān)節(jié)盤(pán)移位）患者行關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練，治療周期1～3周，第1周每日1次，第2周根據(jù)療效改為每周3～6次。a.健康教育：首次治療時(shí)向患者說(shuō)明TMD的發(fā)病原因、疾病轉(zhuǎn)歸、治療方法等，了解患者日常生活中與加重顳下頜關(guān)節(jié)負(fù)荷有關(guān)的不良習(xí)慣，如偏側(cè)咀嚼、緊咬牙、食用過(guò)多硬食、托下頜、嚼口香糖等。指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)顳下頜關(guān)節(jié)的正常休息位，并將食物切成較小的碎片，雙側(cè)咀嚼食物，避免大張口（即在無(wú)痛范圍內(nèi)張口），舌頭抵住上腭打哈欠等，糾正日常的不良習(xí)慣及頸肩部不良姿勢(shì)等。健康教育貫穿整個(gè)治療周期，于每次治療前后詢(xún)問(wèn)并再次提醒患者。b.軟組織按摩技術(shù)：患者平臥于治療床上，依據(jù)患者肌筋膜觸診情況，采用輕柔的手法放松頭頸部筋膜的張力，垂直于肌纖維方向進(jìn)行放松，釋放顳肌、咬肌、翼內(nèi)肌、翼外肌的肌肉扳機(jī)點(diǎn)的張力，每次治療3～5min［2］。c.關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)：患者平臥于治療床上，治療師戴手套，一手大拇指伸入口腔內(nèi)，越過(guò)下頜弓置于后臼齒區(qū)域，另一手穩(wěn)定顴骨及感受下頜骨髁突的活動(dòng)。分別進(jìn)行長(zhǎng)軸牽引、向前滑動(dòng)及側(cè)向滑動(dòng)。應(yīng)用關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)I、Ⅱ級(jí)手法改善關(guān)節(jié)疼痛，Ⅲ級(jí)手法改善顳下頜關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，每次治療3～5min［2］。d.關(guān)節(jié)穩(wěn)定性訓(xùn)練：患者取立位或坐位，面前置一鏡子，患者用食指或拇指分別向左、向右、向上、向內(nèi)推下頜運(yùn)動(dòng)，下頜維持上下牙齒3 mm的自由空間距離，進(jìn)行等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，每個(gè)方向維持2s，重復(fù)5次為1組，每日訓(xùn)練5組［2］。

對(duì)照組用腸溶扶他林25mg，日3次口服；腸溶阿司匹林300mg，日3次口服。

兩組均為7天為一療程，治療2個(gè)療程，2個(gè)月后隨訪。

3 觀察指標(biāo)

治療前和治療3周后采用最大主動(dòng)張口度［3］、目測(cè)類(lèi)比法（visual analogue scale，VAS）、關(guān)節(jié)彈響程度進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。①最大主動(dòng)張口度：采用塑料直尺測(cè)量患者最大主動(dòng)張口上下切牙之間的距離［4］，視閉口時(shí)上下切牙的覆蓋情況（深覆合、開(kāi)合）作加減，單位為mm。②目測(cè)類(lèi)比法（VAS）疼痛評(píng)分：采用VAS評(píng)分法評(píng)估在靜息狀態(tài)、張口末、咀嚼時(shí)的疼痛程度。采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)監(jiān)制的VAS卡，卡上印有10 cm長(zhǎng)線段，線段上有可移動(dòng)游標(biāo)，線段兩邊分別表示無(wú)痛（0分）和最劇烈疼痛（10分），囑患者根據(jù)自身疼痛情況移動(dòng)游標(biāo)至相應(yīng)位置并計(jì)分。③關(guān)節(jié)彈響程度的評(píng)估：設(shè)定患者就診時(shí)，即治療前的關(guān)節(jié)彈響程度（包括關(guān)節(jié)響聲的大小和發(fā)生的頻率）為100%，治療結(jié)束后由患者評(píng)估關(guān)節(jié)彈響程度占治療前的百分比。如就診時(shí)每次張閉口均有關(guān)節(jié)彈響發(fā)生，此時(shí)關(guān)節(jié)彈響的程度定義為100%，治療結(jié)束后僅晨起第1次張口有關(guān)節(jié)彈響而其余時(shí)間均無(wú)關(guān)節(jié)彈響發(fā)生，自行評(píng)估目前關(guān)節(jié)彈響的程度是5%［4］。

用SPSS19.0版軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

治愈：癥狀消失。有效：彈響及疼痛明顯減輕，張口受限仍存在。無(wú)效：癥狀無(wú)變化。

5 治療結(jié)果

兩組療效比較見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較 例（%）

6 討 論

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥（TMD）是指顳下頜關(guān)節(jié)在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)過(guò)程中出現(xiàn)彈響或雜音、疼痛和下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙的癥候群，多屬功能性紊亂，器質(zhì)性改變較少見(jiàn)。在全國(guó)第2屆TMD專(zhuān)題研討會(huì)上將TMD分為咀嚼肌紊亂疾病、結(jié)構(gòu)紊亂疾病、炎性疾病及骨關(guān)節(jié)病4類(lèi)。治療主張采用保守治療，盡量減少侵犯性治療。治療方法總括為病因治療和對(duì)癥治療兩大類(lèi)。物理治療和藥物治療是臨床上最常應(yīng)用的兩種對(duì)癥治療方法。針灸加康復(fù)訓(xùn)練治療療效良好。針灸下關(guān)、頰車(chē)、聽(tīng)會(huì)可疏通經(jīng)絡(luò)，緩解咀嚼肌痙攣。針刺內(nèi)關(guān)、三陰交可安神、除煩、消除舒緩壓力。手法治療可直接作用于局部的肌筋膜、關(guān)節(jié)盤(pán)、韌帶及扳機(jī)點(diǎn)等，減輕局部缺血、刺激關(guān)節(jié)和肌肉的本體感覺(jué)、分離纖維黏連、減輕疼痛［5］。通過(guò)手法治療及下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可改善疼痛及顳下頜關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。

腸溶扶他林主要成分為雙氯芬酸鈉，能阻斷前列腺素E2的合成，具有消炎、鎮(zhèn)痛作用，適用于各種急慢性關(guān)節(jié)炎的對(duì)癥治療。阿司匹林主要通過(guò)抑制前列腺素、緩激肽、組胺的合成，起到外周性鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)可作用于下丘體溫調(diào)節(jié)中樞引起外周血管擴(kuò)張、血流增加，對(duì)肌肉疼痛、關(guān)節(jié)僵硬也能緩解癥狀。兩種藥物是藥物治療TMD的首選藥物，但活動(dòng)性潰瘍或消化道出血、血友病或血小板減少癥、哮喘、肝腎功能損害者以及孕婦、哺乳期婦女，需慎用或禁用。

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