劉志興 陳莉 賴珍珍 王婧玲 吳銳 陳璐

1南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲診斷科（南昌330006）；2南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院風(fēng)濕免疫科（南昌 330006）

干燥綜合征（sjogren syndrome，SS）又稱舍格倫綜合征，是一種慢性反復(fù)發(fā)作的自身免疫性疾病，臨床表現(xiàn)多以口干、眼干為主，隨著病程的不斷發(fā)展而出現(xiàn)許多系統(tǒng)性表現(xiàn)，如影響皮膚、肺、神經(jīng)及消化等系統(tǒng)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1?2］。目前臨床診斷多依據(jù)2002年AEGC診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要項(xiàng)目包括眼部癥狀、口腔癥狀、唾液腺流率、涎腺造影、唇腺組織活檢以及自身抗體（SSA、SSB、RF等），唇腺活檢是目前認(rèn)為診斷SS最客觀的診斷依據(jù)［3］，但屬于有創(chuàng)性檢查且患者難以接受，臨床癥狀等指標(biāo)具有一定的主觀性；近年來涎腺超聲（salivary gland ultrasonography，SGUS）應(yīng)用于診斷SS處于臨床研究階段，其診斷敏感性范圍約45.8%～91.6%，特異性為73%～98.1%［4］，由于其受操作者技術(shù)水平及主觀性影響較大，因此飽受臨床專家的質(zhì)疑，如何利用超聲客觀、定量、無創(chuàng)診斷SS成為一大熱點(diǎn)。實(shí)時(shí)剪切波彈性成像（shear wave elastorgraphy，SWE）是一種用于評(píng)價(jià)活體組織硬度的超聲新技術(shù)，已廣泛應(yīng)用于甲狀腺、乳腺、肝臟的臨床檢查。本研究旨在初步探討SWE診斷干燥綜合征的價(jià)值，為臨床診斷SS涎腺病變提供新的手段。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選取2016年9月至2017年3月就診于我院風(fēng)濕免疫科疑診SS患者及健康志愿者共計(jì)109例，病例組包括79例由風(fēng)濕免疫科醫(yī)師依據(jù)2002年AECG診斷標(biāo)準(zhǔn)分為SS組（50例）、非SS組（29例），非SS組是指有口干、眼干等癥狀患者但達(dá)不到2002年AECG診斷SS標(biāo)準(zhǔn)或非免疫因素參與引起的口干或眼干，本組病例中包括老年人退行性改變患者21例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2例，IgG4疾病1例，真菌感染2例；對(duì)照組為健康志愿者30例，對(duì)照組年齡、男女比例與病例組相當(dāng)，所有受試者年齡18～77歲，中位年齡45歲，男15例，女65例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有受試者均自愿接受檢查并簽署知情同意書；（2）所有受試者均無頭頸部放療史、無糖尿史、乙肝史、無大量吸煙史；（3）所有受試者均無涎腺急性炎癥或慢性炎癥病史；（4）無涎腺占位性病變或涎腺手術(shù)史；（5）無其他影響唾液腺功能病史及服用藥物史；（6）健康志愿者無自身免疫性疾病病史，無口干、眼干史，無腮腺及頜下腺其他病史。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法儀器： 法國(guó) 聲 科Supersonic Image公司的AixPlorer剪切波彈性成像超聲診斷儀配備L5～4線陣探頭，頻率4～15 MHz。方法：所有受試者取仰臥位，充分暴露頸部，檢查時(shí)面朝對(duì)側(cè)，避免過度仰伸頸部。轉(zhuǎn)換SWE模式，探頭輕放且垂直皮膚表面，避免施力加壓，囑患者放松頸部肌肉及屏住呼吸，待SWE取樣框（取樣框放置于腺體中央，大小約1 cm×1 cm）內(nèi)顏色完全充填并穩(wěn)定3 s后定幀進(jìn)行測(cè)量。Q?Box置于取樣框內(nèi)硬度值最大處，直徑約3 mm，分別測(cè)量?jī)蓚?cè)腮腺及頜下腺中部的彈性模量值平均值（mean），每部位連續(xù)測(cè)量3次記錄并計(jì)算楊氏模量平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩側(cè)腮腺及頜下腺的楊氏模量之間比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，各組間腮腺及頜下腺之間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。繪制ROC曲線，計(jì)算曲線下面積，根據(jù)約登指數(shù)（敏感性+特異性?1）最大確定腮腺及頜下腺楊氏模量的診斷界點(diǎn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 獲得所有受試者兩側(cè)腮腺及頜下腺的SWE彈性成像圖見圖1～2。

2.2 SS組、非SS組及健康對(duì)照組兩側(cè)腮腺及頜下腺楊氏模量均值比較SS組：50例，男4例，女46例，平均（49.8 ± 10.5）歲；非SS組：29例，男4例，女25例，平均（46.4±6.8）歲；正常對(duì)照組:30例，男3例，女27例，平均(48.6±8.9）歲；各組間兩側(cè)腮腺及頜下腺的彈性模量平均值見表1。所有受試者兩側(cè)腮腺、頜下腺之間差異均無顯著性（P＞0.05）。SS組與非SS組、對(duì)照組之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 SS組、非SS組及健康對(duì)照組兩側(cè)腮腺及頜下腺楊氏模量均值Tab.1 Mean values of both parotid and submandibular glands in group SS，non SS group and healthy control group x ± s，kPa

2.3 ROC曲線見圖3。以2002年AECG分類標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，以腮腺楊氏模量繪制ROC曲線，ROC 曲線下面積（AUC）為 0.921（95%CI：0.88～0.96），診斷SS最佳診斷界點(diǎn)為18.3 kPa，敏感性為71.7%，特異度為94.4%。以頜下腺楊氏模量繪制 ROC 曲線，AUC 為 0.916（95%CI：0.87～0.96），診斷SS最佳診斷界點(diǎn)為16.57 kPa，敏感性為86.8%，特異度為78.5%。

3 討論

涎腺超聲廣泛應(yīng)用于涎腺的疾病診斷及鑒別診斷，但是SGUS不能反映腺體硬度的變化，無法滿足臨床工作的需求，因此如何能夠客觀準(zhǔn)確、無創(chuàng)測(cè)量涎腺組織的硬度值便成為近年的研究熱點(diǎn)之一。傳統(tǒng)超聲彈性成像主要是通過外力作用使組織產(chǎn)生形變，其半定量測(cè)量所反映的只是與周圍組織硬度差異，易受到操作者主觀影響。剪切波彈性成像是最新的定量測(cè)量生物組織的楊氏模量的彈性成像技術(shù)，采用“馬赫錐”現(xiàn)象原理，將組織的彈性值進(jìn)行彩色編碼并疊加于B超圖像上而產(chǎn)生的，其彩色標(biāo)尺根據(jù)彈性值而定，較硬的組織以紅色表示，而較軟的組織以藍(lán)色表示。由于該技術(shù)避免了操作者主觀性的缺陷，具有實(shí)時(shí)、定量、準(zhǔn)確及重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于甲狀腺［6］、乳腺［7］等器官，但應(yīng)用于涎腺病變的報(bào)道較少。本研究旨在評(píng)價(jià)剪切波彈性成像技術(shù)在干燥綜合征的診斷價(jià)值。

圖1 腮腺SWE聲像圖Fig.1 SWE of parotid gland ultrasonography

圖2 頜下腺SWE聲像圖Fig.2 SWE sonographic submandibular gland

圖3 腮腺及頜下腺楊氏模量Emean診斷干燥綜合征ROC曲線圖Fig.3 ROC of parotid gland and submandibular gland Young's modulus Emean in diagnosing Sjogren's syndrome salivary gland lesions

本研究通過對(duì)3組受試者進(jìn)行剪切波超聲彈性成像研究，以確定SS患者的腮腺及頜下腺與正常腮腺及頜下腺的差異。研究中的彈性指標(biāo)Emean能反映整個(gè)取樣組織的平均硬度。金亞等［8］學(xué)者對(duì)35例健康志愿者進(jìn)行SWE檢查，發(fā)現(xiàn)涎腺側(cè)別、性別、年齡、體重、身高對(duì)涎腺楊氏模量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中只對(duì)比不同側(cè)別之間涎腺有無差異，發(fā)現(xiàn)所有受試者各組間腮腺、頜下腺不同側(cè)別楊氏模量之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩側(cè)腮腺及頜下腺之間組織硬度無明顯差異，與國(guó)內(nèi)研究相符，SS組內(nèi)腮腺及頜下腺楊氏模量值與側(cè)別無關(guān)，表明SS患者多表現(xiàn)雙側(cè)腺體同時(shí)受累且受累程度相當(dāng)，與王健楠等［9］利用靜態(tài)彈性成像觀察腮腺及周圍肌肉應(yīng)變率比值（strain ratio，SR）研究報(bào)道結(jié)論相符合。通過對(duì)3組對(duì)象進(jìn)行實(shí)時(shí)剪切波彈性成像研究，以確定正常涎腺及涎腺干燥綜合征病變之間的差異。比較三組間腮腺及頜下腺楊氏模量，SS組、非SS組及正常組腮腺楊氏模量值分別為（22.81±8.03）kPa、（12.61 ± 4.21）kPa、（11.12 ± 3.45）kPa，SS組、非SS組及正常組頜下腺楊氏模量值分別為（20.78±5.13）kPa、（13.41 ± 3.42）kPa、（13.41 ± 3.04）kPa，發(fā)現(xiàn)SS組與非SS組及正常組之間腮腺及頜下腺楊氏模量之間均存在差異，而非SS組與正常組之間腮腺楊氏模量值存在差異，而頜下腺楊氏模量值不存在差異，表明干燥綜合征可侵犯腮腺及頜下腺，結(jié)締組織纖維化，隨著纖維化程度的不斷增加，腺體變硬，腺體楊氏模量值也不斷變大。說明SWE獲得楊氏模量值對(duì)臨床診斷干燥綜合征具有診斷價(jià)值，國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者［10］利用剪切波彈性成像技術(shù)應(yīng)用于評(píng)估肝纖維程度，證實(shí)纖維化程度越嚴(yán)重，楊氏模量值越高。本研究以腮腺楊氏模量＞18.3 kPa時(shí)診斷敏感性為71.7%，特異性為94.6%，AUC為0.921，以兩側(cè)頜下腺楊氏模量＞16.57 kPa時(shí)診斷SS，敏感性為86.8%，特異度為78.5%，AUC為0.916，說明腮腺及頜下腺楊氏模量值在診斷干燥綜合征具有較高的價(jià)值。而本組資料正常腮腺楊氏模量值與國(guó)內(nèi)研究［11］相符合，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，筆者認(rèn)為造成與國(guó)外學(xué)者［12］研究具有較大差異的原因可能是：（1）納入受試者種族不同所引起的差異；（2）本研究SS組中包括了原發(fā)性干燥綜合征及繼發(fā)性干燥綜合征患者，國(guó)外文獻(xiàn)僅包含原發(fā)性干燥綜合征患者，但目前尚無研究報(bào)道干燥綜合征腮腺硬度是否與合并其他風(fēng)濕免疫疾病有關(guān)，而本組病例中繼發(fā)性干燥綜合患者較少，遂未進(jìn)一步比較，未來收集更多患者資料后作進(jìn)一步分析；（3）本研究為證實(shí)SWE技術(shù)對(duì)SS診斷價(jià)值，并未注意其病程，而病程越晚，其纖維化程度越高，本研究患者多屬于初診SS患者，這可能是造成差異的一個(gè)因素。

目前研究認(rèn)為剪切波彈性成像在應(yīng)用過程容易受到呼吸以及動(dòng)脈搏動(dòng)使SWE圖像出現(xiàn)混雜信號(hào)或者顏色充填不滿取樣框進(jìn)而影響SWE測(cè)值，本研究中為防止該方面的影響，再測(cè)量時(shí)囑患者屏氣且避開大血管，從而保證獲得測(cè)量值穩(wěn)定。本研究也有一定局限性：樣本量少，各病理階段分期的病例數(shù)不多，未進(jìn)一步分析不同病理分期中腮腺及頜下腺楊氏模量之間的差異，但國(guó)內(nèi)有學(xué)者［8］利用超聲應(yīng)變率彈性成像分析發(fā)現(xiàn)不同病理分期的腮腺及頜下腺硬度均高于正常腮腺及頜下腺。在本研究中利用定量測(cè)量系統(tǒng)Q?Box測(cè)量組織楊氏模量時(shí)，能直接獲取取樣組織內(nèi)的最大值、最小值及平均值，但取樣容積的大小及深度可能會(huì)影響測(cè)量值的變化，本研究保證取樣框放置于皮下1 cm處，且多次測(cè)量后取平均值，盡可能減少了其他外界因素干擾后測(cè)量，保證所有測(cè)量值的準(zhǔn)確性，由于患者數(shù)量的限制，未能進(jìn)一步分析原發(fā)性干燥綜合征患者與繼發(fā)性干燥綜合征患者涎腺硬度之間的差異，日后應(yīng)加大繼發(fā)性干燥綜合征患者樣本量，對(duì)比PSS患者與SSS患者涎腺硬度之間是否存在差異，評(píng)估超聲新技術(shù)是否可區(qū)分SS分型。

綜上所述，剪切波彈性成像通過分析彈性圖及測(cè)量楊氏模量的絕對(duì)數(shù)值，反映涎腺組織的硬度，進(jìn)而可評(píng)估干燥綜合征患者病程發(fā)展情況，為臨床診斷、隨訪及治療療效提供參考依據(jù)。

［1］楊紅艷，李文倩，馮建明，等.干燥綜合征的中西醫(yī)治療新進(jìn)展［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（5）：677?679.

［2］PRIORI R，MINNITI A，ANTONAZZO B，et al.Sleep quality in patients with primary Sj?gren′s syndrome［J］.Clin Exp Rheuma?tol，2016，34（3）：373?379.

［3］FISHER B A，JONSSON R，DANIELS T，et al.Standardisation of labial salivary gland histopathology in clinical trials in primary sj?gren's syndrome［J］.Ann Rheum Dis，2017，76（7）：1161?1168.

［4］JOUSSE?JOULIN S，MILIC V，JONSSON M V，et al.Is sali?vary gland ultrasonography a useful tool in Sj?gren′s syndrome？A systematic review［J］.Rheumatology（Oxford），2016，55（5）：789?800.

［5］BALDINI C，LUCIANO N，TARANTINI G，et al.Salivary gland ultrasonography：a highly specific tool for the early diagno?sis of primary Sj?gren's syndrome［J］.Arthritis Res Ther，2015，17（1）：146.

［6］李貞穎，劉俊英，李小強(qiáng)，等.實(shí)時(shí)剪切波彈性成像評(píng)估強(qiáng)的松治療橋本甲狀腺炎［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2017，33（21）：3627?3630

［7］BAOXIAO L，YANLING Z，GUANGLIANG H，et al.Breast le?sions：quantitative diagnosis using ultrasound shear wave elastog?raphy?a systematic review and meta?Analysis［J］.Ultrasound Med Biol，2016，42（4）：835?847.

［8］金亞，彭玉蘭，趙海娜，等.正常成人腮腺和頜下腺實(shí)時(shí)剪切波彈性成像的初步研究［J］.華西醫(yī)學(xué)，2015，30（4）：692?695.

［9］王健楠，王學(xué)梅，歐國(guó)成.超聲彈性成像在干燥綜合征診斷中的應(yīng)用價(jià)值［J］.中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2013，29（1）：10?13.

［10］JIANG T，TIAN G，ZHAO Q，et al.Diagnostic accuracy of 2D?Shear wave elastography for liver fibrosis severity：a meta?analy?sis［J］.PLoS One，2016，11（6）：e0157219.

［11］王健楠，王學(xué)梅，方毅，等.正常成人腮腺及頜下腺實(shí)時(shí)剪切波彈性成像的研究［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2013（8）：540?542.

［12］WIERZBICKA M，KALUZNY J，RUCHALA M，et al.Sonoelas?tography?a useful adjunct for parotid gland ultrasound assess?ment in patients suffering from chronic inflammation［J］.Med Sci Monit，2014，20：2311?2317.