石慧娟 李科蓮 劉冬艷 韋濤 吳海燕 韋曉靜

1廣西河池市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科（廣西河池546300）；2廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科（南寧530023）

隨著科學(xué)的進(jìn)步和二孩政策放開，對剖宮產(chǎn)后再生育面臨問題的認(rèn)識加深，自然分娩重新提到臨床工作研究中。仰臥位分娩是目前臨床上公認(rèn)的使用最廣泛的傳統(tǒng)體位。自由體位分娩有多種方式，如常用側(cè)臥位、跪趴位、蹲位等取得良好效果，但仍存在很大爭議［1］。筆者將2016年1-8月我院收治的284例初產(chǎn)婦隨機(jī)給予側(cè)臥位、跪趴位兩種不同體位，分析和比較無保護(hù)會(huì)陰接生聯(lián)合側(cè)臥位與跪趴位兩種分娩的第二產(chǎn)程的異同點(diǎn)，為更有效的臨床治療提供依據(jù)?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1-8月廣西河池市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科收治的284例初產(chǎn)婦患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：自然分娩，足月初產(chǎn)，單胎頭位，愿意進(jìn)行陰道試產(chǎn)者；產(chǎn)婦及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他婦科疾患及妊娠合并癥者；有精神疾患及酒精及藥物依賴者；產(chǎn)婦家屬要求退出者。采用前瞻性隨機(jī)-對照實(shí)驗(yàn)，使用隨機(jī)分析數(shù)據(jù)表對病例進(jìn)行隨機(jī)分配，分側(cè)臥位為觀察組和跪趴位為對照組。觀察組153例初產(chǎn)婦，年齡為19～36歲，平均（27.4±2.5）歲，孕周為37～41周，平均（39.2±1.4）周。對照組131例初產(chǎn)婦，年齡為20～37歲，平均（26.4±2.4）歲，孕周為38～41周，平均（39.8±1.3）周。2組孕婦的年齡、孕周不具統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 接產(chǎn)前準(zhǔn)備全面細(xì)致的體格檢查，排除導(dǎo)致孕婦無法自由下床活動(dòng)的疾患。通過圖片示教和實(shí)際操作指導(dǎo)，由孕婦自愿選擇舒適的體位為最佳分娩體位。

1.2.2 生產(chǎn)的方法無保護(hù)會(huì)陰接生法要點(diǎn)［2］：當(dāng)胎頭拔露使會(huì)陰后聯(lián)合緊張時(shí)，控制胎頭娩出的速度；著冠，在宮縮間歇期指導(dǎo)產(chǎn)婦勻速用力使胎頭緩慢滑出并擠凈其口鼻黏液，雙手托住胎頭，宮縮時(shí)囑產(chǎn)婦用力娩出前肩、后肩，直至胎兒完全娩出。

1.2.3 生產(chǎn)的護(hù)理詢問產(chǎn)婦的感受，監(jiān)測生命體征，觀察子宮收縮、陰道流血、會(huì)陰傷口情況。

1.3 觀察指標(biāo)產(chǎn)時(shí)出血、產(chǎn)后2 h出血、新生兒體重、第二產(chǎn)程、會(huì)陰裂傷、會(huì)陰保護(hù)、產(chǎn)后2 h雙腿活動(dòng)、新生兒窒息評分，產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后2 h視覺模擬疼痛評分法。產(chǎn)后舒適程度（產(chǎn)后2 h能否自由活動(dòng)雙腿）。新生兒窒息判斷標(biāo)準(zhǔn)：新生兒出生時(shí)Apgar評分≤7分為新生兒窒息。會(huì)陰損傷程度分為4度［3］。疼痛評定［4］：采用國際通用的視覺模擬評分法（visualanalogue scale，VAS）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，治療前、后計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組產(chǎn)婦能順利完成生產(chǎn)。產(chǎn)后舒適程度感覺良好，新生兒窒息評分均獲得10分，比較兩組產(chǎn)時(shí)出血量和產(chǎn)后2 h出血、第二產(chǎn)程時(shí)間長短以及新生兒體重?zé)o統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對照組有2例、觀察組有5例分別采取會(huì)陰保護(hù)法，兩組會(huì)陰保護(hù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。對照組有24例發(fā)生會(huì)陰裂傷，觀察組有13例發(fā)生會(huì)陰裂傷，均為I°裂傷，側(cè)臥位產(chǎn)婦的疼痛程度較輕，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1、2。

3 討論

自然分娩是動(dòng)態(tài)變化的過程，受到胎兒、產(chǎn)力和產(chǎn)道等因素的綜合影響［5］，產(chǎn)婦的體位改變能提高分娩成功率，減少自然分娩的并發(fā)癥［6］。仰臥截石位可導(dǎo)致會(huì)陰裂傷等嚴(yán)重后果，從而使得自由體位無保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)被臨床廣大醫(yī)護(hù)人員關(guān)注［7］，其有利于糾正胎位、提高產(chǎn)婦舒適性等優(yōu)點(diǎn)［8］。

跪趴位時(shí)，有利于入盆的角度，而且可使骨盆無阻力向四周擴(kuò)展，坐骨棘間徑增加，盆底肌肉松弛，提肛肌向下及兩側(cè)擴(kuò)展，陰道無阻力向四周擴(kuò)展有利于胎頭下降，蹲位生產(chǎn)，產(chǎn)婦在分娩時(shí)更容易掌握用力技巧。蹲位和跪趴位時(shí)骨盆徑線增大約30%［9］，并且改變骨盆的傾斜角和胎兒重力作用方向，有利于胎兒的旋轉(zhuǎn)下降［10］，姿勢適應(yīng)性較差導(dǎo)致消耗較多體力是導(dǎo)致患者自覺第二產(chǎn)程延長的主觀因素。本組產(chǎn)婦能順利完成生產(chǎn)，疼痛程度輕，產(chǎn)后舒適程度感覺良好，新生兒窒息評分均獲得10分，產(chǎn)時(shí)出血量和產(chǎn)后2 h出內(nèi)血量少、第二產(chǎn)程時(shí)間短，有2例采取會(huì)陰保護(hù)法，有24例發(fā)生會(huì)陰I°裂傷，取得良好的臨床效果，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致［11］。

當(dāng)產(chǎn)婦處于側(cè)臥位彎腰時(shí)，背部將變成C型，骶骨和尾骨能夠自由的向后方移動(dòng)，將使骨盆的前后徑增大，同時(shí)，當(dāng)產(chǎn)婦處于側(cè)臥位時(shí)，子宮離開脊柱，趨向腹壁，胎兒縱軸與產(chǎn)軸相一致，宮縮的壓力將使胎兒朝向骨盆的后方，胎兒先露部與骨盆入口平面有更好的銜接，促進(jìn)胎兒入盆、下降、旋轉(zhuǎn)、俯屈，從而促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展［12］。側(cè)臥位時(shí)，減少增大的子宮、胎兒對盆底神經(jīng)的壓迫從而能明顯減輕背部疼痛，而且產(chǎn)婦側(cè)臥于產(chǎn)床上減少胎兒對會(huì)陰部直接壓迫從而有效降低會(huì)陰撕裂，同時(shí)，較少體能消耗，舒適性好，最終讓患者自覺第二產(chǎn)程較短。本組產(chǎn)婦能順利完成生產(chǎn)，產(chǎn)后舒適程度感覺良好，新生兒窒息評分均獲得10分，產(chǎn)時(shí)出血量和產(chǎn)后2 h出內(nèi)血較少、第二產(chǎn)程時(shí)間短，胎兒體質(zhì)量、采用會(huì)陰保護(hù)法例數(shù)少兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。13例發(fā)生會(huì)陰裂傷I°裂傷，疼痛評分低，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致［13］。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血、產(chǎn)后2 h出血、第二產(chǎn)程、新生兒體重、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后疼痛比較Tab.1 Intrapartum hemorrhage，2 hours postpartum hemorrhage，the duration of the second stage of labor，neonatal weight，labor pain VAS score of the two groups of patients before and after treatment

表2 兩組會(huì)陰保護(hù)和會(huì)陰裂傷比較Tab.2 Perineal care and perineal laceration analysis of the two groups of patients 例

綜上所述，自由體位中的側(cè)臥位聯(lián)合無保護(hù)會(huì)陰分娩技術(shù)在自然分娩過程中，會(huì)陰裂傷少，產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后疼痛輕，產(chǎn)婦依從性高，值得臨床推廣。

［1］王育芬，葉云玲，王茜.不同助產(chǎn)方式配合無保護(hù)會(huì)陰接生的臨床分析［J］.中國計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科，2015（3）：24-26.

［2］吳雪娜，陳琦，金桂英，等.255例無保護(hù)會(huì)陰接生法的臨床分析［J］.南昌大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2013，53（11）：72-73.

［3］沈慧，左緒磊.3種會(huì)陰處理方法的臨床應(yīng)用與比較［J］.中國婦幼保健，2015，30（32）：5682-5684

［4］石波，張薇薇，簡文亭.鹽酸氫嗎啡酮復(fù)合布比卡因在腰硬聯(lián)合阻滯剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2016，32（3）：469-471.

［5］SAMAL S K，RATHOD S.Prediction of caesarean section for arrest of descent during the second stage of labour［J］.Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol，2017，6（3）：963.

［6］XU P.Analysis of effect of free position on childbirth in the second stage of labor［J］.J Mathematical Med，2017，148（1）：90-94.

［7］AASHEIM V，NILSEN A B V，LU?KASSE M，et al.Perineal techniques during the second stage of labour for re?ducing perineal trauma［J］.Cochrane Database Systematic Rev，2017，3（12）：66-72.

［8］李曉云，孟麗芳，李玉香.減少產(chǎn)程中不恰當(dāng)?shù)母深A(yù)促進(jìn)自然分娩探討［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015（20）：3464-3465.

［9］陳茜，張敏，尹愛蘭，等.分娩導(dǎo)航儀在骨盆測量及產(chǎn)程監(jiān)測中的準(zhǔn)確性［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2016（4）：351-353.

［10］張曉麗，張惠欣，張宏玉，等.第二產(chǎn)程中手膝俯臥位分娩對妊娠結(jié)局的影響［J］.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，35（11）：1351-1353.

［11］DELIKTAS A，KU KULU K.A Meta-Analysisofthe effecton maternal health of upright positions during the second stage of labour，without routine epiduralanalgesia ［J］.JAdvanced Nur，2017，22（1）：35-40.

［12］韓翠存，姜梅.側(cè)臥位接產(chǎn)在第二產(chǎn)程中的應(yīng)用效果［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2015（30）：3608-3610.

［13］羅慶平，桑曉梅，陳體平，等.跪俯位與側(cè)臥位分娩應(yīng)用單手保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)法的會(huì)陰裂傷分析［J］.護(hù)理研究，2017，31（4）：441-444.