李亞鵬 閆龍劍 陳捷 劉功儉

1徐州醫(yī)科大學(xué)（江蘇徐州 221002）；2徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科（江蘇徐州 221006）；3徐州市第一人民醫(yī)院麻醉科（江蘇徐州 221000）

我國是食管癌高發(fā)區(qū)［1］，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的老年患者選擇在全麻單肺通氣（one?lung ventilation，OLV）下行胸腔鏡食管癌根治術(shù)，而老年患者由于心肺儲(chǔ)備功能的降低和腦循環(huán)自身調(diào)節(jié)能力下降，OLV時(shí)更容易引起通氣/血流比例失調(diào)和肺內(nèi)分流率增加，導(dǎo)致低氧血癥［2］，甚至出現(xiàn)局部腦組織氧飽和度下降，導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙［3］。因此，如何預(yù)防或減輕老年患者OLV期間氧分壓和腦氧飽和度的降低成為臨床亟待解決的問題。

為此，本研究通過探討在吸呼比為1.5∶1的單肺通氣方式下，對(duì)老年食管癌手術(shù)患者肺功能及腦氧飽和度的影響，為防治老年患者OLV期間低氧血癥和腦氧飽和度的下降提供臨床通氣策略的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究已獲得徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及其家屬簽署知情同意書。選取擇期在全身麻醉下行胸腔鏡食管癌根治術(shù)的患者60例，年齡65～80歲，屬ASAⅡ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前肺部感染或行放、化療、免疫治療；術(shù)前低蛋白血癥；低氧血癥；慢性肺部疾病以及哮喘史；采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為：試驗(yàn)組（A組）和對(duì)照組（B組），每組30例。兩組患者一般情況見表1。

1.2 方法所有患者術(shù)前均未使用任何藥物。入室常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、HR、無創(chuàng)血壓、SpO2及熵指數(shù)。局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管進(jìn)行有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，采用CASMED公司的FORE?SIGHT局部腦組織氧飽和度監(jiān)測(cè)儀全程監(jiān)測(cè)患者的腦氧飽和度（rSO2）。麻醉誘導(dǎo)采用靜注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、羅庫溴銨1 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg，2 min后經(jīng)口明視行雙腔支氣管插管，連接麻醉機(jī)行容量控制通氣，并在纖維支氣管鏡下定位導(dǎo)管位置。麻醉維持：丙泊酚4～8 mg/kg、瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min），順式阿庫溴銨0.1～0.25 mg/（kg·h）靜脈泵注，持續(xù)吸入1%七氟醚；調(diào)整麻醉藥用量維持術(shù)中熵指數(shù)40～60。

在雙肺通氣期間，兩組均采用潮氣量（VT）7 mL/kg，呼吸頻率（RR）12 次/min，吸呼比為1∶2，吸入氧濃度為100%。在單肺通氣期間，A組調(diào)整吸呼比為1.5∶1，B組吸呼比不變，術(shù)中調(diào)節(jié)呼吸頻率使PETCO235 ～ 45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

1.3 觀察指標(biāo)于雙肺通氣15 min（T1）、OLV 20 min（T2）、OLV 60 min（T3）、恢復(fù)雙肺通氣 15 min（T4）時(shí)采集橈動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯⒂涗汿1～T4患者氣道峰壓（Ppeak）、氣道平均圧（Pmean）、PET?CO2、HR、MAP、SPO2和腦氧飽和度（rSO2），計(jì)算動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性（Cdyn）和死腔率（VD/VT）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究60例患者全部完成手術(shù)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后帶管送入ICU后拔管。

2.1 兩組患者一般情況比較兩組患者年齡、體重、ASA分級(jí)、術(shù)前Hb水平、OLV時(shí)間及出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較兩組患者HR、MAP各指標(biāo)組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較見表3。

2.4 兩組患者rSO2的變化 見表4。A組患者出現(xiàn)rSO2＜50%或rSO2較基礎(chǔ)值下降＞20%的有3例（10%），B組有11例（37%），A組發(fā)生率低于B組（P＜0.05）；A組患者OLV期間最低rSO2高于B組（P＜ 0.05）。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比Tab.1 Comparison of general characteristic between the two groups（n=30） x± s

表2 兩組患者HR、MAP值比較Tab.2 Comparison of HR and MAP value between the two groups（n=30） x± s

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，延長吸氣時(shí)間即反比通氣能增加肺內(nèi)氣體的分布時(shí)間，提高患者氧分壓，改善肺功能［4］，但以往研究吸呼比多為1∶1，尚未見吸呼比1.5∶1對(duì)老年食管癌手術(shù)患者肺功能和腦氧飽和度影響的相關(guān)報(bào)道。KIM等［5］發(fā)現(xiàn)胸腔鏡肺葉切除術(shù)單肺通氣期間，盡管1∶1的反比通氣可以提高肺順應(yīng)性、降低氣道峰壓和平臺(tái)壓，但兩組動(dòng)脈氧分壓并無顯著差異。而PARK等［6］發(fā)現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征患者使用1∶1的反比通氣可以改善其氧合。相對(duì)于吸呼比1∶1，理論上1.5∶1在吸氣時(shí)間上更長，更有利于肺泡充分膨脹。

表3 兩組患者肺功能指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of pulmonary function indexes between the two groups（n=30） x± s

表4 兩組患者rSO2變化情況比較Tab.4 Comparison of rSO2changes between the two groups（n=30）±s

表4 兩組患者rSO2變化情況比較Tab.4 Comparison of rSO2changes between the two groups（n=30）±s

注：與T1比較，*P＜0.05；與B組比較，#P ＜0.05

時(shí)間A組B組P值T1T2T3T4 78.10±7.13 77.45±6.57 0.766 62.20±6.55*59.90±5.65*0.242 64.70±8.47*60.20±9.35*0.119 72.60±7.89 71.15±5.88 0.514

本研究發(fā)現(xiàn)，相對(duì)于吸呼比為1∶2的常規(guī)呼吸組，采用吸呼比為1.5∶1的反比通氣組患者不僅氣道峰壓值更低，氧分壓和肺順應(yīng)性也更高，原因可能是：（1）反比通氣降低了吸氣流速，故其峰壓較低［7］；（2）反比通氣使肺充氣膨脹時(shí)間延長，增加了氣道平均壓，而平均氣道壓與平均肺泡壓和肺泡復(fù)張有密切關(guān)系，氣道壓的持續(xù)提高有效地復(fù)張肺單元，有利于氣體交換；（3）呼氣時(shí)間的相對(duì)縮短導(dǎo)致功能殘氣量增加和內(nèi)源性PEEP的形成，防止了肺泡萎陷，減輕了肺內(nèi)分流，改善了通氣血流比，促進(jìn)了氧合［5］。此外，理論上由于呼氣時(shí)間縮短，長時(shí)間的反比通氣可能會(huì)導(dǎo)致二氧化碳蓄積，但本研究發(fā)現(xiàn)，兩組間PaCO2無顯著差異，這和張群等的研究結(jié)果是一致的，反比通氣通過減少氣道死腔，增加肺泡氣體的分布和彌散的平均時(shí)間，保證了CO2清除。因此，1.5∶1的反比通氣組在增加肺內(nèi)氣體分布時(shí)間的同時(shí)，保證了足夠的呼氣時(shí)間。

rSO2是反映腦缺氧的敏感指標(biāo)，可以盡早發(fā)現(xiàn)腦區(qū)的氧供需平衡狀況和腦血流變化。有研究［2］表明，在OLV期間患者rSO2相比于基礎(chǔ)值下降程度均大于15%，70%的患者rSO2比基礎(chǔ)值下降20%以上，有40%的患者rSO2下降至60%以下。在胸科手術(shù)中OLV期間監(jiān)測(cè)rSO2不僅可以減少腦氧去飽和的時(shí)間，且可以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生［8］。本研究顯示，兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，雖然反比呼吸組患者M(jìn)AP略低，但仍在腦血管自主調(diào)節(jié)的范圍內(nèi)，說明反比呼吸雖然增大了肺內(nèi)壓力，但沒有明顯干擾心臟泵血功能，這和KIM等［9］的研究結(jié)果一致。經(jīng)過術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)，本研究發(fā)現(xiàn)，相比于常規(guī)通氣組，反比呼吸組患者在OLV期間rSO2下降幅度降低，rSO2低于50%或rSO2較基礎(chǔ)值下降大于20%的發(fā)生率降低，且OLV期間最低rSO2明顯高于正常呼吸組，這可能與反比呼吸提高了氧分壓，增加了腦組織的氧供有關(guān)［10］。但本試驗(yàn)沒有對(duì)腦血流進(jìn)行直接監(jiān)測(cè)，因此不能準(zhǔn)確判斷反比呼吸是否減少了腦血流量。

綜上所述，在老年胸腔鏡食管癌根治術(shù)中應(yīng)用吸呼比為1.5∶1的反比通氣方式能改善患者OLV期間的肺功能，提高氧合和肺順應(yīng)性，一定程度上減輕OLV期間rSO2的降低幅度。但本試驗(yàn)僅限于老年單肺通氣患者，對(duì)其余年齡段患者的保護(hù)效果還有待于進(jìn)一步的臨床驗(yàn)證總結(jié)。

［1］呂會(huì)來，張麗，溫士旺，等.雷替曲塞聯(lián)合奧沙利鉑治療術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性食管癌的臨床對(duì)照研究［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（22）：3781?3783.

［2］ISHIKAWA S，LOHSER J.One?lung ventilation and arterial ox?ygenation［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2011，24（1）：24?31.

［3］SUEHIRO K，OKUTAI R.Duration of cerebral desaturation time during single?lung ventilation correlates with mini mental state examination score［J］.J Clin Anesth，2011，25（3）：345?349.

［4］KIM W H，HAHM T S，KIM J A，et al.Prolonged inspiratory time produces better gas exchange in patients undergoing laparo?scopic surgery：A randomised trial［J］.Acta Anaesth Scand，2013，57（5）：613?622.

［5］KIM S H，CHOI Y S，LEE J G，et al.Effects of a 1∶1 inspira?tory to expiratory ratio on respiratory mechanics and oxygen?ation during one?lung ventilation in the lateral decubitus position［J］.Anaesth Intensive Care，2012，40（6）：1016?1022.

［6］PARK J H，LEE J S，LEE J H，et al.Effect of the prolonged inspiratory to expiratory ratio on oxygenation and respiratory me?chanics during surgical procedures［J］.Medicine，2016，95（13）：e3269.

［7］XU L，SHEN J，YAN M.The effect of pressure?controlled in?verse ratio ventilation on lung protection in obese patients un?dergoing gynecological laparoscopic surgery［J］.J Clin Anesth，2017，31（5）：651?656.

［8］KURUKAHVECIOGLU O，SARE M，KARAMERCAN A，et al.Intermittent pneumatic sequential compression of the lower extremities restores the cerebral oxygen saturation during laparo?scopic cholecystectomy［J］.Surg Endosc，2016，22（4）：907?911.

［9］KIM M S，KIM N Y，LEE K Y，et al.The impact of two differ?ent inspiratory to expiratory ratios（1：1 and 1：2）on respirato?ry mechanics and oxygenation during volume?controlled ventila?tion in robot?assisted laparoscopic radical prostatectomy：a ran?domized controlled trial［J］.Can J Anaesth，2015，62（9）：979?987.

［10］TOMASI R，VON DOSSOW?HANFSTINGL V.Critical care strategies to improve neurocognitive outcome in thoracic surgery［J］.Curr Opin Anesthesiol，2014，27（1）：44?48.