徐霞 胡禮宏

1寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院麻醉科（寧波315000）；2寧波市醫(yī)療中心李惠利東部醫(yī)院麻醉科（寧波315000）

前列腺癌根治術(shù)出血較多，需輸注大量異體血。研究發(fā)現(xiàn)輕度的急性等容量血液稀釋?zhuān)ˋNH）可以安全有效的應(yīng)用于開(kāi)放前列腺癌根治術(shù)中，減少異體血的輸注［1］。研究發(fā)現(xiàn)組織的氧供隨著ANH程度的加深而逐漸上升的，至Hct為30%左右達(dá)到峰值，此后逐漸下降［2］，但血液保護(hù)作用隨著ANH程度的加深而增加，故血液保護(hù)和組織氧供之間的平衡尤為重要。腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中出血相對(duì)較少，但仍需輸注適量異體血，且術(shù)中需要CO2氣腹和屈氏（Trendelenburg）30°頭低腳高體位，導(dǎo)致患者腦灌注壓和腦血流增加，腦氧供增加［3］，若聯(lián)合應(yīng)用中度急性等容量血液稀釋是否會(huì)影響患者的腦氧代謝尚不清楚，但目前有關(guān)中度急性等容量血液稀釋?xiě)?yīng)用于腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中的報(bào)道較少故，故本研究擬探討中度急性等容量血液稀釋對(duì)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者異體輸血和腦氧代謝的影響，以期為臨床有效的節(jié)約用血提供新的方法和理論證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院泌尿外科2015年1月到2016年12月?lián)衿谛星傲邢侔└涡g(shù)患者60例，術(shù)前穿刺病理證實(shí)為前列腺惡性腫瘤，隨機(jī)均分為對(duì)照組和觀察組，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，無(wú)心、肺等臟器功能障礙和腦血管相關(guān)病史，無(wú)頸動(dòng)、靜脈狹窄病史。年齡55～75歲，體質(zhì)量59～85 kg，血紅蛋白（Hb）≥120 g/L，血細(xì)胞壓積（Hct）≥35%。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬和患者簽訂知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法兩組患者麻醉方法相同。術(shù)前禁飲禁食，入室后心電監(jiān)護(hù)，開(kāi)放靜脈通路，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，同時(shí)右頸內(nèi)靜脈穿刺點(diǎn)上方1 cm行逆行穿刺，向顱底方向置管10 cm，兩組均采用氣管插管靜脈復(fù)合全麻，機(jī)械通氣，術(shù)中維持PETCO2在30～40 cmH2O，二氧化碳?xì)飧箟壕S持在14 mmHg，屈氏體位為頭低腳高30°。

1.3 血液稀釋方法在麻醉插管后10 min，觀察組患者行急性等容量血液稀釋?zhuān)?jīng)橈動(dòng)脈采血15 ml/kg，速度為30～40 mL/min，同時(shí)經(jīng)外周靜脈輸入等容量的6%羥乙基淀粉，自體血保存在含有枸緣酸鹽葡萄糖保護(hù)液的采血袋內(nèi)，目標(biāo)HCT維持在27.5%左右（25%～30%）。輸注完成后以6～8 mL/min的速度輸注乳酸林格氏液，對(duì)照組患者以6～8 mL/min輸注乳酸林格氏液，兩組術(shù)中失血用等量6%羥乙基淀粉補(bǔ)充，適時(shí)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)猓鬑B＜80 g/L，Hct＜20%，對(duì)照組輸入同型異體血，觀察組先輸入自體血，如需要再輸入同型異體血，或手術(shù)結(jié)束前30 min（術(shù)野已無(wú)明顯出血）回輸自體血。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo)在全麻插管后10 min（T1）、稀釋后10 min（T2）、二氧化碳?xì)飧购蚑rendelenburg體位后30 min（T3）和手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）4個(gè)時(shí)間點(diǎn)，經(jīng)頸內(nèi)靜脈球部和橈動(dòng)脈采血進(jìn)行血?dú)夥治觯涗泟?dòng)脈血氧分壓（PaO2）、頸內(nèi)頸內(nèi)靜脈球部血氧分壓（PjvO2）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2），頸內(nèi)頸內(nèi)靜脈球部血氧飽和度（SjvO2），頸靜脈球部壓力（JVP）、中心靜脈壓（CVP）、血紅蛋白（Hb），血細(xì)胞壓積（Hct）。根據(jù)Fick公式計(jì)算動(dòng)脈血氧含量（CaO2）、頸內(nèi)靜脈球部血氧含量（CjvO2）、動(dòng)脈?頸內(nèi)靜脈球部血氧含量差（Da?jvO2），腦氧攝取率（CERO2）及動(dòng)脈?頸內(nèi)靜脈球部血乳酸濃度差值（VADL）等指標(biāo)。計(jì)錄兩組術(shù)中出血和輸血例數(shù)和輸血量，手術(shù)時(shí)間等。計(jì)算公式：CaO2=Hb×SaO2×1.38+PaO2× 0.003 1；CjvO2=Hb×SjvO2×1.38+Pjv O2×0.003 1；Da?jvO2=CaO2?CjvO2；CERO2=Da?jv O2/CaO2× 100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法運(yùn)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較用雙因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料兩組患者的年齡、體重、術(shù)前血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積、手術(shù)時(shí)間，出血量等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 一般資料Tab.1 General data of the two groups（n=30）±s

表1 一般資料Tab.1 General data of the two groups（n=30）±s

組別對(duì)照組觀察組年齡（歲）65.2±10.3 65.4±10.1體重(kg)71.4±11.3 71.1±10.3 Hb（g/L）136.8±10.2 136.9±10.3 Hct（100%）35.8±4.1 36.1±4.2手術(shù)時(shí)間（min）183.5±21.1 184.2±20.2出血量（mL）833.6±121.5 834.2±120.4

2.2 兩組患者術(shù)中采血和輸血情況比較觀察組患者未輸注異體血，對(duì)照組術(shù)中輸血率和平均輸血量顯著高于觀察組（P＜0.05），觀察組采血（1 050.4± 61.5）mL，見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者各個(gè)時(shí)間血流動(dòng)力學(xué)變化比較兩組各時(shí)間點(diǎn)MAP和HR變化不明顯，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組CVP和JVP于T3時(shí)間點(diǎn)顯著高于其他幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組Hb在T4顯著低于T1、T2和T3時(shí)間點(diǎn)， 觀察組在T2、T3和T4等時(shí)間點(diǎn)顯著低于T1，在T2和T3顯著低于對(duì)照組，見(jiàn)表3。

表2 兩組患者術(shù)中采血和輸血情況比較Tab.2 Comparison of blood collection and transfusion in two groups±s

表2 兩組患者術(shù)中采血和輸血情況比較Tab.2 Comparison of blood collection and transfusion in two groups±s

注：與對(duì)照組比較，▲P＜0.05

組別對(duì)照組觀察組采血量（mL）0 1 050.4± 61.5▲輸血率（%）16.7%（5/30）0%（0）▲平均輸血量（mL）570.5±81.5 0▲

表3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化比較Tab.3 Comparison of blood collection and transfusion in two groups（x± s，n=30）

2.3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)腦氧代謝比較對(duì)照組患者 Da?jvO2在 T3和 T4顯著低于 T1，觀察組在 T2～T4顯著低于T1，在T3顯著低于其他時(shí)間點(diǎn)，觀察組在T2和T3顯著低于對(duì)照組。兩組患者SjvO2組內(nèi)T3顯著高于其他時(shí)間點(diǎn)，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組患者CERO2組內(nèi)T3顯著低于其他時(shí)間點(diǎn)，組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；兩組患者VADL在各時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)和組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)腦氧代謝情況比較Tab.4 Comparison of hemodynamics in two groups（±s，n=30）

表4 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)腦氧代謝情況比較Tab.4 Comparison of hemodynamics in two groups（±s，n=30）

注：與T1比較，★P＜0.05；與對(duì)照組比較，▲P＜0.05

T1T2T3T4 SjvO2（%）Da?jvO2（mL/L）CERO2(%)VADL（mol/L）70.4±3.3 70.1±3.2 45.4±3.1★46.4±2.9★30.1±3.1 30.4±3.0 0.19±0.03 0.19±0.03組別對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組對(duì)照組觀察組70.4±3.3 70.8±3.4 55.5±3.9 55.2±3.5 30.1±3.1 29.6±3.0 0.19±0.02 0.19±0.01 70.4±3.4 70.7±3.5 54.5±3.4 47.2± 3.2★▲29.9±3.0 29.4±2.9 0.19±0.02 0.19±0.02 75.1±3.5★76.0±3.8★45.1±3.0★38.1± 2.8★▲25.1±2.1★24.2±3.0★0.19±0.02 0.19±0.03

3 討論

近年前列腺癌的發(fā)病率不斷增加，每年有大量的患者確診為前列腺癌，并實(shí)施了前列腺癌根治術(shù)。由于盆腔血管叢豐富，前列腺癌根治術(shù)出血較多，需輸注大量異體血，研究發(fā)現(xiàn)輕度ANH可以安全有效的應(yīng)用于開(kāi)放前列腺癌根治術(shù)中，減少異體血的輸注［1］，研究發(fā)現(xiàn)組織的氧供隨著ANH程度的加深而逐漸上升的，至Hct為30%左右達(dá)到峰值，此后逐漸下降［2］，但血液保護(hù)作用卻隨著ANH程度的加深而增加，故血液保護(hù)和組織氧供之間的平衡尤為重要。近年腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)廣泛開(kāi)展，術(shù)中需要二氧化碳?xì)飧购颓象w位，對(duì)患者循環(huán)和腦組織氧供造成影響［3］，雖然腔鏡術(shù)中出血相對(duì)較少，但仍需輸注適量的異體血，如何有效地減少其術(shù)中異體輸血也是目前研究的熱點(diǎn)，但目前尚無(wú)ANH應(yīng)用于腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中的相關(guān)報(bào)道，是否會(huì)影響患者的血流動(dòng)力學(xué)和腦氧代謝尚不清楚，故本研究擬探討中度ANH對(duì)腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)患者血液保護(hù)和腦氧代謝的影響。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組未輸入異體血，對(duì)照組異體輸血率和輸血量顯著高于觀察組（P＜0.05），說(shuō)明中度ANH可以有效減少異體血的輸注，達(dá)到節(jié)約用血的目的。

ANH是在采血的同時(shí)靜脈輸注等量的膠體液，對(duì)循環(huán)和血流動(dòng)力學(xué)影響較小。本研究中兩組各時(shí)間點(diǎn)MAP和HR變化不明顯，兩組CVP和JVP于T3時(shí)間點(diǎn)顯著高于其他幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)，提示二氧化碳?xì)飧购颓衔粚?duì)患者CVP和JVP影響較大會(huì)，導(dǎo)致回心血量增加，頸靜脈血液回流阻力增加，這也與已有的研究結(jié)果類(lèi)似［4?5］，而兩組患者M(jìn)BP、CVP、HR和JVP組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明中度ANH應(yīng)用于腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)對(duì)患者循環(huán)影響較小，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。

ANH必然導(dǎo)致Hb水平下降，ANH在降低Hct的同時(shí)，勢(shì)必減少動(dòng)脈血氧含量，但臨床研究表明，氧供隨著ANH程度呈線(xiàn)性變化：先隨著ANH程度的加深而逐漸上升的，至Hct為30%左右達(dá)到峰值，此后逐漸下降［2］。術(shù)中二氧化碳?xì)飧购颓衔?，?huì)導(dǎo)致腦灌注壓和腦血流增加，腦血流回流壓力增加；顱內(nèi)壓增高；腦氧供增加；對(duì)腦氧代謝影響不明顯［6?11］。CHIEREGATO 等［12?13］研究發(fā)現(xiàn)右SjvO2可代表腦靜脈血氧飽和度，間接反映整個(gè)腦組織血流和氧代謝狀況。SjvO2正常值為54%～75%，當(dāng)SjvO2＞75%時(shí)，腦血流或腦氧供增加；當(dāng)SjvO2＜54%時(shí)，提示腦血流不能滿(mǎn)足腦氧代謝需要，可能有腦低灌注缺氧［14］。本研究中兩組SjvO2在T3顯著高于其他時(shí)間點(diǎn)，提示二氧化碳?xì)飧购颓衔豢梢栽黾幽X血流或腦氧供，這和已有的研究結(jié)果類(lèi)似［6?11］，而兩組間比較差異無(wú)顯著性，提示中度ANH雖然引起Hb稀釋?zhuān)⒉粶p少腦氧供。

腦氧攝取率（CERO2）是指腦神經(jīng)細(xì)胞對(duì)動(dòng)脈血氧中氧的攝取率，受到腦血流量和腦組織氧代謝的影響［15］。CERO2和Da?jvO2是評(píng)估腦氧代謝的主要指標(biāo)。根據(jù)Fick原理CERO2不受Hb濃度影響，可更準(zhǔn)確反應(yīng)腦氧供需變化［16］。Da?jvO2和CERO2增加，提示腦氧耗相對(duì)增加，腦氧供不足；Da?jvO2和CERO2降低，提示腦氧耗減少，腦氧供充足［17］。本研究中兩組患者 Da?jvO2和CERO2在T3低于T1和T2，說(shuō)明二氧化碳?xì)飧购颓衔辉黾幽X氧供，氧耗降低，腦氧代謝下降。這也與已有的研究結(jié)果類(lèi)似［8，18］。而觀察組患者 Da?jvO2在 T2和 T3顯著低于T1和對(duì)照組對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，說(shuō)明中度ANH腦氧供充足，這可能是由于血液稀釋后，血粘度降低，血液釋放氧加快，外周阻力降低，腦血管擴(kuò)張，腦血流增加，改善了腦組織的灌注和微循環(huán)，增加腦氧供以代償中度ANH償血紅蛋白濃度下降引起的攜氧不足。CERO2兩組間比較差異無(wú)顯著性，提示中度ANH并不影響腦氧代謝。腦氧供充足。當(dāng)腦組織缺血缺氧時(shí)，葡萄糖無(wú)氧代謝增加，頸內(nèi)靜脈球血乳酸水平增高，故VADL可評(píng)估腦組織氧供情況［17-18］，本研究?jī)山M患者各時(shí)間點(diǎn)VADL變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明腦組織氧合狀態(tài)良好。

總之，中度急性等容量血液稀釋不影響患者腦氧供和腦氧代謝，可以安全有效地應(yīng)用于腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)中，達(dá)到節(jié)約用血目的。本研究直接采用中度急性等容量血液稀釋?zhuān)形磳?duì)輕度血液稀釋?zhuān)约拜p度和中度血液稀釋之間的比較等進(jìn)行研究，這也是我們接下來(lái)的研究方向。

［1］任利遠(yuǎn)，胡禮宏.急性等容和急性高容血液稀釋在前列腺切除手術(shù)患者中的臨床應(yīng)用［J］.現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2013，25（2）：133?135.

［2］ICKX B E，RIGOLET M，VAN DER LINDEN P.Cardiovascular and metabolicresponse to acute normovolemic anemia.Effects ofanesthesial［J］.Anesthesiology，2000，93（4）：1011?1016.

［3］BLECHA S，HARTH M，SCHLACHETZKI F，et al.Changes in intraocular pressure and optic nerve sheath diameter in pa?tients undergoing robotic?assisted laparoscopic prostatectomy in steep 45°Trendelenburg position［J］.BMC Anesthesiol，2017，17（1）：40.

［4］KALMAR A F，DEWAELE F，F(xiàn)OUBERT L，et al.Cerebral haemodynamic physiology during steep Trendelenburg position and CO2pneumoperitoneum［J］.Br J Anaesth，2012，108（3）：478?484.

［5］HAAS S，HAESE A，GOETZ A E，et al.Haemodynamics and cardiac function during robotic?assisted laparoscopic prostatecto?my in steep Trendelenburg position［J］.Int J Med Robot，2011，7（4）：408?413.

［6］BLECHA S，HARTH M，SCHLACHETZKI F，et al.Changes in intraocular pressure and optic nerve sheath diameter in pa?tients undergoing robotic?assisted laparoscopic prostatectomy in steep 45°Trendelenburg position［J］.BMC Anesthesiol，2017，17（1）：40.

［7］KARAASLAN P，GOKAY B V，KARAKAYA M A，et al.Comparison of the Trendelenburg position versus upper?limb tourniquet on internal jugular vein diameter［J］.Ann Saudi Med，2017，37（4）：308?312.

［8］PARK E Y，KOO B N，MIN K T，et al.The effect of pneumo?peritoneum in the steep Trendelenburg position on cerebral oxy?genation［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2009，53（7）：895?899.

［9］ROBBA C，CARDIM D，DONNELLY J，et al.Effects of pneu?moperitoneum and Trendelenburg position on intracranial pres?sure assessed using different non?invasive methods［J］.Br J An?aesth，2016 ，117（6）：783?791.

［10］JOO J，KOH H，LEE K，et al.Effects of systemic administra?tion of dexmedetomidine on intraocular pressure and ocular per?fusion pressure during laparoscopic surgery in a steepTrendelen?burg position：prospective，randomized，double?blinded study［J］.J Korean Med Sci，2016，31（6）：989?996.

［11］CHIN J H，SEO H，LEE E H，et al.Sonographic optic nerve sheath diameter as a surrogate measure for intracranial pressure in anesthetized patients in the Trendelenburg position［J］.BMC Anesthesiol，2015，15：43.

［12］CHIEREGATO A，CALZOLARI F，TRASFORINI G，et al.Normal jugular bulb oxygen saturation［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2003，74（6）：784?786.

［13］BEARDS S C，YULE S，KASSNER A，et al.Anatomical varia?tion of cerebral venous drainage：the theoretical effect on jugular bulb blood samples［J］.Anaesthesia，1998，53（7）：627?633.

［14］劉貴明，丁學(xué)琴，王多有，等.顱腦手術(shù)中過(guò)度通氣對(duì)頸內(nèi)靜脈球血氧飽和度、腦動(dòng)靜脈氧及乳酸差的影響［J］.中華麻醉學(xué)雜志，200l，2l（8）：466?469.

［15］SHANDER A，JAVIDROOZI M.Strategies to reduce the use of blood products：a US perspective［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2012，25（1）：50?58.

［16］GRIGORE A M，GMCOTT H P，MATHEW J P，at al.Tne re?warming rate and increased peak temperature alter neurocogni?tive outcome after cardiac surgery［J］.Anesth Analg，2002，94（1）：4?10.

［17］DE TOUMAY?JETL6 E，DUPUIS G，BHERER L，et al．The relationship between cerebral oxygen saturation changes and postoperative cognitive dysfunction in elderly patients after coro?nary artery bypass graft surgery［J］.J Cardiothorac Vasc Anes?th，2011，25（1）：95?104.

［18］施鋒，李金寶，鄧小明，等.改良抬胸Trendelenburg位對(duì)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)老年患者腦氧代謝和早期術(shù)后認(rèn)知功能的影響［J］.國(guó)際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2016，37（4）：289?292，296.

［19］GRIGORE A M，GMCOTT H P，MATHEW J P，et al.Tne re?warming rate and incincreased peak temperature alter neurocog?nitive outcome after cardiac sugery［J］.Anesth Analg，2002，94（1）：4?10.

［20］FUKUSKI M，KAILAIDE M，INADOIILI C，et al.The effect of sevoflurane induced hypotension in combination with acute hy?pervolaemic haemodilution on middle cerebral artery flow veloci?ty in surgical patients［J］.Eur J Anaesthesiol，2008，25（8）：657?661.