常 娟, 孫紅娟, 張 紅

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院, 江蘇 泰興, 225400)

經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管(PICC)作為一種安全、方便、有效的給藥途徑, 已廣泛應(yīng)用于腫瘤化療、胃腸外營養(yǎng)等領(lǐng)域[1]。盡管PICC優(yōu)點多，但由于置管路徑較長，有時會存在送管困難的問題[2], 且機械性靜脈炎的發(fā)生率也達20%～25%[3]。本研究對PICC置管患者采用輸液熱敷貼預(yù)防PICC送管困難和機械性靜脈炎，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年7月—2016年12月行PICC置管的化療患者96例作為研究對象，男55例，女41例，年齡19～76歲，平均(42.0±9.0)歲，按隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組。對照組48例患者中，男28例，女20例，年齡30～76歲，平均(43.0±8.0)歲; 實驗組48例患者中，男27例，女21例，年齡19～69歲，平均(41.0±9.0)歲。2組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

本研究應(yīng)用美國巴德公司生產(chǎn)的單腔三向瓣膜后剪式PICC導(dǎo)管(型號為4Fr)以及塞丁格穿刺套件。置管操作者為2名具有PICC穿刺資質(zhì)且有著豐富置管經(jīng)驗的專科護士，本研究經(jīng)院倫理委員會審批，入選患者同意并簽署知情同意書。

96例患者均在彩色超聲診斷儀引導(dǎo)下進行穿刺置管，置管護士操作時嚴格遵循無菌技術(shù)原則，置管完成后在穿刺點上方7～10 cm處，沿靜脈走向張貼水膠體敷料于皮膚上, 7 d后取下[4]; 實驗組患者穿刺前30 min, 在穿刺點10 cm以上部位，外敷輸液熱敷貼，穿刺完成后，同樣在穿刺點上方7～10 cm處，貼水膠體敷料，并在水膠體敷料上加敷輸液熱敷貼，熱敷貼12 h更換1次，共使用7 d。2組患者均嚴格按照PICC維護常規(guī)進行護理。

1.3 觀察指標

1.3.1 血管痙攣情況: 完全緩解，為PICC穿刺點上方的靜脈條索狀消失，送管順暢，沒有阻力; 輕度緩解，為穿刺點上方的靜脈稍有彈性，可間斷、緩慢地送管，但送管過程有澀感; 無緩解，為無法送管，或?qū)Ч苡谢赝爽F(xiàn)象，觸穿刺點上方靜脈呈條索狀[5]。30 min無緩解視為送管困難。

1.3.2 靜脈炎: 依照美國靜脈輸液護理學會(INS)靜脈炎分級診斷標準[6], 分為5級。0級，無癥狀; Ⅰ級，局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結(jié); Ⅱ級，局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結(jié); Ⅲ級，局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié); Ⅳ級，局部疼痛、紅腫或水腫，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)，長度>2.5 cm。以出現(xiàn)Ⅰ級及以上級別癥狀者統(tǒng)計靜脈炎發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 送管困難發(fā)生情況

對照組發(fā)生8例導(dǎo)管送入困難，其中2例經(jīng)熱敷和推注微熱鹽水送管成功，但時間較長, >30 min, 4例更換穿刺靜脈后順利置入, 2例失敗; 實驗組46例患者送管順利，2例出現(xiàn)送管困難，更改穿刺靜脈后導(dǎo)管順利置入。實驗組送管困難的發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 靜脈炎發(fā)生情況

置管后觀察1周，對照組有11例發(fā)生靜脈炎，實驗組有4例發(fā)生靜脈炎。實驗組靜脈炎發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組PICC患者靜脈炎發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

在PICC置管過程中，患者因心理緊張和寒冷刺激導(dǎo)致血管痙攣是送管困難的主要原因之一[7-9], 穿刺操作成功后，患者血管發(fā)生痙攣，送管不順暢，鑷子反復(fù)夾持摩擦容易損傷導(dǎo)管，并導(dǎo)致導(dǎo)絲彎曲，進一步增大送管難度[10-12]。熱敷是臨床常用的緩解靜脈痙攣的辦法，干熱敷穿透力強，對深部組織透熱的效果好，具有擴張血管，促進血液循環(huán)，改善組織細胞缺氧，減少炎性物質(zhì)產(chǎn)生，減輕導(dǎo)管對血管的刺激等作用，但熱敷往往需15～30 min甚至更長時間才能完全緩解靜脈痙攣[13-15]。PICC置管操作對無菌技術(shù)要求較高，穿刺包打開后長時間暴露于空氣中，導(dǎo)管與外界接觸時間過長，會增大感染風險[16-17], 導(dǎo)致靜脈炎發(fā)生。本研究在PICC置管前30 min就預(yù)防性應(yīng)用干熱敷，可提前預(yù)防靜脈痙攣，降低感染的發(fā)生概率。局部干熱敷可使表淺組織在產(chǎn)熱后通過熱傳導(dǎo)或血液流動傳遞來升高深部組織的溫度[18-20], 使血流加速、血管擴張，肌肉、肌腱和韌帶等組織松弛，能有效改善患者因置管前情緒緊張焦慮以及置管中手臂外露、使用消毒液等導(dǎo)致的寒冷刺激而引起肌肉緊張和血管收縮[21-22], 另一方面干熱敷能降低痛覺神經(jīng)的興奮性，起到緩解疼痛、解痙的作用[23], 讓患者情緒穩(wěn)定、感覺舒適，防止血管痙攣的發(fā)生[24-25]。本研究使用的輸液熱敷帖具有溫度恒定、安全性高和持續(xù)性好等優(yōu)點，且操作簡單方便，無不良反應(yīng)，患者易于接受，在置管過程中持續(xù)干熱敷，可預(yù)防因血管痙攣引起的送管困難。

靜脈炎的發(fā)生是由多種因素共同作用的結(jié)果，而強行送管或反復(fù)送管，會增加導(dǎo)管對血管壁的摩擦撞擊，引起血管內(nèi)膜、靜脈瓣損傷，激惹血管內(nèi)皮細胞，釋放炎性介質(zhì)，導(dǎo)致機械性靜脈炎發(fā)生[26]。研究[27]顯示，機械性靜脈炎的發(fā)生與PICC導(dǎo)管置入嘗試次數(shù)呈正相關(guān)。因此，降低送管困難的發(fā)生率，縮短送管時間，是預(yù)防機械性靜脈炎發(fā)生的重要措施之一[28]。熱敷能擴張血管，減少導(dǎo)管對血管內(nèi)膜的摩擦刺激，有利于加快血液循環(huán)，促進受損的內(nèi)皮細胞再生，提高白細胞的新陳代謝及吞噬功能，促進滲出液體吸收，減輕炎性水腫[29]。水膠體敷料粘貼于穿刺靜脈上方，可形成低氧張力，刺激釋放巨噬細胞及白介素，使炎性反應(yīng)消退，促進局部血液循環(huán)，有效治療靜脈炎[30]。本研究在PICC置管前30 min, 置管過程中以及置管后7 d聯(lián)合水膠體敷料，持續(xù)使用干熱敷，顯著降低了機械性靜脈炎的發(fā)生率。

綜上所述，正確使用輸液熱敷貼，可預(yù)防PICC置管過程中送管困難的發(fā)生，降低機械性靜脈炎的發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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