阮小燕, 喬繼紅

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 關(guān)節(jié)外科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

近年來, 隨著假體設(shè)計、手術(shù)技術(shù)等的改進(jìn)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)患者預(yù)后和假體生存率明顯改善[1], 但仍有11.7%的患者術(shù)后1年臨床療效改善不明顯[2], 10%～34%患者存在長期術(shù)后疼痛[3], 患者術(shù)后總體滿意度僅81%～89%[4-5], 尤其在術(shù)后早期康復(fù)過程方面，其難度明顯高于髖關(guān)節(jié)置換。目前中國已步入人口老齡化社會，每年需進(jìn)行數(shù)十萬例關(guān)節(jié)置換術(shù)，故加快膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后愈合速度具有非常重要的臨床意義[6]。研究[7]證實，冷療能很好地減輕手術(shù)部位炎癥反應(yīng)與術(shù)后早期疼痛，促進(jìn)康復(fù)，因此許多專家建議膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)早期開始冷療，但目前大部分醫(yī)院是采用傳統(tǒng)自制冰袋局部冷敷。雖然自制傳統(tǒng)冰袋冷療對減輕術(shù)后腫脹有一定療效，但存在與皮膚貼合性差、硬度高、不易固定、與局部接觸面積小、維持時間短等缺點(diǎn)，而且冰袋外層存在冷凝水，易造成傷口污染，需頻繁更換，增加了護(hù)理人員的工作量[8-9]。循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)是以60 s周期進(jìn)行脈沖加壓，圍繞膝關(guān)節(jié)實施加壓冷療，使膝關(guān)節(jié)局部皮膚溫度維持在10～15 ℃, 控制疼痛。本研究對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者分別實施循環(huán)加壓冷療冰敷治療及自制傳統(tǒng)冰袋冰敷治療，現(xiàn)將比較結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取本院2015年1—12月行TKA手術(shù)的40例患者設(shè)為對照組，其中男8例，女32例，年齡47～79歲，平均(63.2±7.6)歲，均為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎3期。另選取2016年1—12月行TKA手術(shù)的38例患者為實驗組，其中男6例，女32例，年齡46～80歲，平均(63.5±6.9)歲，均為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎3期。2組患者在年齡、性別等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。排除標(biāo)準(zhǔn): 感覺障礙、減退及不配合者; 有局部冷療禁忌證，如閉塞性脈管炎、雷諾病、冷過敏、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮膚感覺缺失、心血管嚴(yán)重疾病、斷肢再植術(shù)后; 伴有嚴(yán)重血運(yùn)循環(huán)障礙的四肢骨折及軟組織受損者; 不配合或拒絕參與研究者。

1.2 方法

2組患者術(shù)后回病房后，平臥6 h, 術(shù)膝用下肢抬高墊抬高20～30 cm, 回室后立即開始冷療，術(shù)后待患肢感覺恢復(fù)后，在管床護(hù)士指導(dǎo)下行患肢股四頭肌舒縮訓(xùn)練，加速患肢血液循環(huán)。① 對照組: 采用雙傳統(tǒng)冰袋外包裹1層防水墊布，將冰袋捆綁于手術(shù)膝關(guān)節(jié)兩側(cè)[10], 過程中注意觀察，冰塊融化即更換冰袋。期間注意觀察患者感覺，定時記錄疼痛視覺模擬評分(VAS), 并監(jiān)測冰敷膝關(guān)節(jié)的皮溫、膚色、張力變化[11]。② 觀察組: 使用循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)(美國DGO公司生產(chǎn))治療，持續(xù)48 h。按照2: 1比例在冰桶內(nèi)放入水和冰塊，桶內(nèi)冰塊6 h更換1次，將冰桶放在患者床旁，與患肢一樣高度，連接冰桶與冰囊，將冰囊正確放置在患膝，抬高冰桶位置，連接電源線及泵。確保裝置無誤后，接通電源，開放壓力閥，將冰桶內(nèi)的水注入。使用過程中，注意觀察冰囊充盈度。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后均定期隨訪，至少隨訪3個月。分別在術(shù)前及術(shù)后24 h、1周、3周、6周時評估膝關(guān)節(jié)疼痛情況與功能評分，并記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。① 采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評估患者疼痛: VAS評分是將疼痛的程度以0～10共11個數(shù)字表示, 0表示無痛, 10代表最痛，患者根據(jù)自身疼痛程度在11個數(shù)字中挑選1個代表疼痛程度。0分，無痛; <4分，有輕微的疼痛，能忍受; 4～6分，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受; >6～10分，患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。② 運(yùn)用美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(HSS)對手術(shù)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行功能評估。③ 記錄患者住院一般情況，比較2組患者的平均住院時間與術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 膝關(guān)節(jié)疼痛情況

術(shù)前2組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h、1周、3周、6周時, 2組VAS評分較術(shù)前顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后24 h、1周時，實驗組VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 術(shù)后3周和6周時, 2組間VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評分比較 分

2.2 膝關(guān)節(jié)功能評分

術(shù)前, 2組HSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后不同時間點(diǎn)，2組HSS評分均較術(shù)前顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1周、3周和6周時，實驗組HSS評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 但術(shù)后6周時, 2組間HSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)前、術(shù)后HSS評分比較 分

2.3 住院時間與并發(fā)癥

實驗組的平均住院時間為(9.7±1.8) d, 短于對照組(12.2±1.4) d, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組發(fā)生切口感染1例，深靜脈血栓形成1例; 實驗組患者切口感染1例。

3 討 論

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是近代逐漸發(fā)展起來的治療膝關(guān)節(jié)疾病的一種新技術(shù)，能有效解決膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎造成的疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。但是TKA術(shù)后疼痛往往會持續(xù)數(shù)周，特別是早期疼痛，可直接影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能鍛煉。手術(shù)本身對關(guān)節(jié)和周圍軟組織的損傷以及使用止血帶引起的軟組織缺血再灌注導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)腫脹是導(dǎo)致疼痛的主要原因，病理生理機(jī)制包括術(shù)區(qū)組織釋放炎癥介質(zhì)，引發(fā)血管反應(yīng)及炎癥細(xì)胞滲出，潴留在組織間隙[12-13]。同時，由于肌肉反射性痙攣、疼痛等因素進(jìn)一步造成靜脈回流受限，可導(dǎo)致血管壁擴(kuò)張，通透性增加，加重組織間質(zhì)水腫，從而影響切口愈合[14-15]。

既往多數(shù)關(guān)于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)預(yù)防術(shù)后腫脹的文獻(xiàn)中，對于術(shù)后具體使用時間并無明確方案。有研究[16]發(fā)現(xiàn)，適宜的冷療時間為術(shù)后24～48 h。循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)由冰桶、冰囊、泵、連接管及電源組成，原理是將水冰混合物通過泵循環(huán)方式，使冰囊內(nèi)的水溫在6～8 h維持10 ℃左右，循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)結(jié)合了局部加壓與冷療的雙重作用，在減少關(guān)節(jié)腔積血的同時還能達(dá)到緩解疼痛的目的，從而在緩解人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者疼痛及腫脹中起到重要作用[17-18]。循環(huán)冷療加壓系統(tǒng)可將冰水循環(huán)利用，從而保證恒定而持續(xù)的低溫冷療，且產(chǎn)生脈沖壓，在緩解腫脹的同時不影響其回流。該系統(tǒng)裝置均勻加壓，與患者膝關(guān)節(jié)表面發(fā)生接觸時，對患肢無刺激性壓迫，而且固定容易，低溫的時間可維持及調(diào)控，此外在患肢局部產(chǎn)生物理壓迫作用，可減少出血，對防止深靜脈血栓和減輕肢體腫脹有一定作用[19-20]。

良好的手術(shù)結(jié)果依賴于系統(tǒng)的康復(fù)及圍術(shù)期護(hù)理，如何有效緩解患者術(shù)后疼痛不適、減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短康復(fù)進(jìn)程時間，需要醫(yī)護(hù)人員予以極大關(guān)注。循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)結(jié)合了冷療與局部加壓的雙重作用[21-22], 在減少關(guān)節(jié)腔積血的同時還緩解了疼痛[23-24], 在人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)進(jìn)程中有著非常重要的作用。本研究中, 2組患者術(shù)后VAS疼痛評分都較術(shù)前改善，且膝關(guān)節(jié)HSS評分都優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 由此說明，通過手術(shù), 2組患者膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，且功能改善明顯。此外，術(shù)后24 h、1周，實驗組VAS評分、HSS評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 證明循環(huán)加壓冷療技術(shù)運(yùn)用于TKA患者手術(shù)后，可減輕患者術(shù)后疼痛，加速術(shù)后康復(fù)，縮短住院時間。

綜上所述，將循環(huán)加壓冷療運(yùn)用于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的快速康復(fù)管理中，可減輕術(shù)后疼痛，盡早恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，加快患者康復(fù)。

[1] Canale S T, Beaty J H. Campbell′ OperativeOrthopaedics[M]. 12thed. Philadelphia: Elsevier-mosby, 2013: 376-444.

[2] Alzahrani K, Gandhi R, Debeer J, et al. Prevalence of clinicallysignificant improvement follwing total knee reliacement[J]. J Rheumatol, 2011, 38(4): 753-759.

[3] Be wick A D, Wylde V, Gooberman-Hill R, et al. Whatprorportion of patients report long-term pain after total hip orknee replacement for osteoarthritis Asystematic review of prospective studies in unselected patients[J]. BMJ open, 2012, 2(1): 344-347.

[4] Sott C E, Howie C R, Macdonald D, et al. Predicting dissatis factionfollowing total knee replacement: aprospective study of 1217patients[J]. J Bone Joint Surg Br, 2010, 92(9): 1253-1258.

[5] Schulze A, Scharf H P. Satisfactionaftertotal knee arthoplasty. Comparison of 1990-1999with2000-2012[J]. Orthopade, 2013, 42(10): 858-865.

[6] Auyong D B, Allen C J, Pahang J A, et al. Fast-track surgeryprotocol in elderly patients undergoing laparoscopic radicalgastrectomy for gastric cancer: a randomized controlled trial[J]. Onco Targets Ther, 2016, 2(9): 3345-3351.

[7] 劉霞. 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用持續(xù)冷療聯(lián)合空氣波氣壓治療的護(hù)理效果觀察[J]. 中國實用醫(yī)藥, 2015, 10(6): 222-223.

[8] 潘勝紅, 葉昌遠(yuǎn). 冷療對骨折患者的臨床應(yīng)用效果觀察[J]. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2016, 37(23): 2991-2992.

[9] 朱紅霞. 循環(huán)加壓冷療對肩關(guān)節(jié)鏡術(shù)后腫痛的影響[J]. 江蘇醫(yī)藥, 2015, 41(19): 2355-2356.

[10] 杜艷霞. 循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)在脛骨平臺骨折術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用效果[J]. 天津護(hù)理, 2015, 23(6): 524-525.

[11] 劉翠芬. 循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)在急性踝關(guān)節(jié)扭傷48 h內(nèi)的效果觀察[J]. 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 46(11): 1380-1382.

[12] Freedam M, Greis A C, Marino L, et al. Complex regional pain syndrome: diagnosis and treatment[J]. Physical medicine and rehabilitation clinies of North America, 2014, 25(2): 291-303.

[13] Kauffman J. Management of Surgical Patients With Bleeding Disorders[J]. Journal of Infusion zNursing, 2014, 37(2): 88-94.

[14] 田潤溪, 郝玉芳. 不同循環(huán)加壓冷療時間對緩解膝關(guān)節(jié)鏡患者術(shù)后疼痛和腫脹的效果觀察[J]. 現(xiàn)代臨床護(hù)理, 2013, 15(7): 16-19.

[15] 潘琳琳, 朱小娟, 董慧珍. 膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)控制疼痛的臨床研究[J]. 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 20(7): 861-863.

[16] 謝琪, 劉慧, 黃華揚(yáng), 等. 持續(xù)脈沖加壓冷療對膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后早期功能障礙的影響[J]. 廣東醫(yī)學(xué), 2014, 5(2): 239-240.

[17] 趙倩, 雷婷婷, 馬杰, 等. 全自動冷療儀在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用研究[J]. 護(hù)理研究, 2017, 31(36): 4712-4715.

[18] 王顯勛. 全膝關(guān)節(jié)置換后局部加壓冷療結(jié)合CPM功能鍛煉對早期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響[J]. 中國組織工程研究, 2017, 21(7): 998-1003.

[19] 吳爽, 陳娟, 吳亞莉, 等. 空氣波壓力治療用于膝關(guān)節(jié)置換的關(guān)節(jié)功能康復(fù)療效評價[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 19(4): 138-139.

[20] 吳湘萍, 陳曉東. 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理研究[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2016, 14(12): 2123-2125.

[21] 潘海燕, 馬磊, 蘇健, 等. 膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后肺栓塞發(fā)生的相關(guān)危險因素研究[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2016, 20(12): 88-91.

[22] 賀靜, 魏威. 護(hù)理干預(yù)對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛及滿意度的影響[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2016, 20(18): 206-207.

[23] 薛恩興, 陳成旺, 張宇. 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后是否留置引流對患者療效影響的對比研究[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2015, 13(7): 1111-1113.

[24] 樊珊, 李瑞. 心理護(hù)理對骨肉瘤患者人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后生活質(zhì)量和康復(fù)的影響[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2016, 20(22): 186-187.