王 緣, 顧巧華

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 江蘇省蘇北人民醫(yī)院 消化內(nèi)科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)已成為病灶直徑大于2 cm的消化道早癌以及癌前病變的常規(guī)治療方法[1-4], 主要并發(fā)癥是出血和穿孔。腎上腺素因能使局部血管收縮起到止血和減少出血的作用[5-9], 但由于腎上腺素能增快心率、收縮外周血管，誘發(fā)部分潛在的心臟疾病，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間和住院費(fèi)用，影響患者康復(fù)[10-11], 所以圍術(shù)期護(hù)理顯得尤為重要。本研究對(duì)96例內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中黏膜下注射腎上腺素的患者采取相關(guān)護(hù)理，無(wú)出血、穿孔、心肌梗死等并發(fā)癥，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1—12月因消化道黏膜病變需行ESD治療的患者96例。納入標(biāo)準(zhǔn): 上消化道直徑大于2 cm的廣基息肉; 食管、胃高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變; 食管黏膜內(nèi)癌，同意簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn): 凝血功能障礙者，嚴(yán)重冠心病患者，藥物控制不佳的高血壓患者。男47例，女49例，其中食道病變22例，胃病變74例; 年齡46～75歲，平均(56.2土3.1)歲，術(shù)前有高血壓13例，均服藥控制良好，有基礎(chǔ)心臟疾病8例，手術(shù)中均在黏膜下注射腎上腺素，濃度不超過(guò)0.004%。術(shù)后常規(guī)予以心電監(jiān)護(hù)、吸氧、血脈氧監(jiān)測(cè)、禁食6 h。

1.2 護(hù)理

1.2.1 術(shù)前護(hù)理: ① 做好患者的評(píng)估，了解患者有無(wú)高血壓、心臟病等病史，明確高血壓控制情況，有無(wú)手術(shù)禁忌癥。評(píng)估患者的心功能等級(jí)，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)服抗凝藥物史，是否有出血傾向。② 術(shù)前準(zhǔn)備完善相關(guān)檢查，如血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型、心肺功能，練習(xí)床上大小便，手術(shù)前監(jiān)測(cè)患者的生命體征，了解患者的基礎(chǔ)血壓及心率。指導(dǎo)患者去除活動(dòng)性義齒。術(shù)日晨常規(guī)右手背留置靜脈針，肝素液封管，便于術(shù)中和術(shù)后使用。③ 消化道準(zhǔn)備，指導(dǎo)患者術(shù)前禁食6～8 h, 手術(shù)前1 d進(jìn)食清單、易消化的飲食。④ 藥物指導(dǎo)，對(duì)于平時(shí)服用降壓藥的患者，囑其按照麻醉師的指導(dǎo)服用藥物使血壓降至可控水平，減輕術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。其他基礎(chǔ)疾病藥物，除抗凝藥物改為低分子肝素，其他藥物正常服用。⑤ 心理護(hù)理，向患者講解手術(shù)的目的、配合要點(diǎn)及相關(guān)注意事項(xiàng)，避免緊張、恐懼等不良情緒，保證充足的睡眠?？剖易约褐谱餍桃曨l，在活動(dòng)室循環(huán)播放，可供需要手術(shù)的患者在術(shù)前觀看，此外也有制作精美的宣教手冊(cè)，可供患者翻閱，通過(guò)不同形式的宣教了解手術(shù)相關(guān)知識(shí)，減少不安焦慮情緒[12-13], 同時(shí)也使得患者了解手術(shù)的簡(jiǎn)要過(guò)程及注意事項(xiàng)，提高患者配合度。

1.2.2 術(shù)中并發(fā)癥的護(hù)理配合: 術(shù)中行心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)患者心率、血壓及心電圖變化。記錄黏膜下注射液用量、手術(shù)時(shí)間、ESD相關(guān)性出血及穿孔等并發(fā)癥發(fā)生情況，與病房護(hù)士做好交接。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理: ① 交接病房護(hù)士和內(nèi)鏡護(hù)士做好交接。按照自制內(nèi)鏡治療交接單，交接患者的意識(shí)，術(shù)中麻醉情況，手術(shù)方式，術(shù)中有無(wú)出現(xiàn)特殊情況。手術(shù)后責(zé)任護(hù)士查看交接單，了解患者手術(shù)中情況，有異常時(shí)及時(shí)聯(lián)系內(nèi)鏡護(hù)士。② 病情觀察術(shù)后使用心電監(jiān)護(hù)24 h, 嚴(yán)密觀察病情變化。將患者術(shù)后心率和血壓與術(shù)前進(jìn)行比較。血壓、心率高于基礎(chǔ)血壓、心率20%時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生處理; 遵醫(yī)囑給予抑酸、補(bǔ)液、抗感染、止血和營(yíng)養(yǎng)支持治療，觀察藥物的療效和不良反應(yīng); 觀察患者有無(wú)頭暈心慌等不適主訴; 有無(wú)嘔血及解黑便血便現(xiàn)象; 觀察腹部體征、腸鳴音的情況、有劇烈腹痛、腹膜刺激征[14-15]。③ 飲食指導(dǎo)一般術(shù)后需禁食24 h, 病灶較大的患者酌情延長(zhǎng)禁食時(shí)間。逐漸從溫流食開(kāi)始至軟食，避免進(jìn)刺激性食物。如發(fā)生穿孔后應(yīng)視穿孔后的治療效果囑患者禁食3～5 d, 同時(shí)給予胃腸減壓，應(yīng)以靜脈營(yíng)養(yǎng)為主。④ 活動(dòng)指導(dǎo)囑患者絕對(duì)臥床休息24 h[16], 可床上適當(dāng)活動(dòng)，胃竇以上部位病變患者清醒后床頭抬高30～40°, 減少返流對(duì)局部創(chuàng)面的刺激。24 h后可下床活動(dòng)，避免劇烈活動(dòng)[17-18]。⑤ 出院指導(dǎo)出院后1個(gè)月內(nèi)禁止重體力活動(dòng)，不提重物，不做反復(fù)下蹲動(dòng)作，飲食宜清淡，避免粗糙刺激性食物。3～6個(gè)月后可內(nèi)鏡復(fù)查[19-20]。

2 結(jié) 果

96例患者術(shù)后平均收縮壓、舒張壓和心率均高于術(shù)前, 5例術(shù)后血壓顯著升高(收縮壓>180 mmHg, 舒張壓>100 mmHg), 3例出現(xiàn)心率增快(HR>100次/min)。這8例患者年齡均在60歲以上，其中有高血壓的患者6例，心臟疾病患者1例。經(jīng)過(guò)積極處理后患者未出現(xiàn)并發(fā)癥，出院時(shí)間平均為(4.3±0.2) d。見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)后收縮壓、舒張壓和心率情況

3 討 論

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中，黏膜下注射腎上腺素能減少術(shù)中出血的發(fā)生及縮短手術(shù)時(shí)間[21-22], 已經(jīng)為臨床廣泛應(yīng)用。但是腎上腺素可增加心率和血壓，進(jìn)而誘發(fā)部分潛在的心臟疾病[23-25], 被護(hù)理人員所忽視。本研究通過(guò)觀察術(shù)前術(shù)后患者心率和血壓情況，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者血壓較術(shù)前升高，部分患者升高顯著，提示局部使用腎上腺素能夠提高患者術(shù)后心率及血壓水平，進(jìn)而可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心血管意外的發(fā)生[26-28]。

在行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)患者的圍術(shù)期過(guò)程中，除了要觀察內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)手術(shù)本身會(huì)出現(xiàn)的出血、穿孔等并發(fā)癥外，也要觀察患者是否有發(fā)生心臟疾患的前兆，并能及時(shí)通知醫(yī)生，進(jìn)行積極處理。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率及血壓，及時(shí)干預(yù)，預(yù)防術(shù)后出血及心腦血管意外的發(fā)生。因此，手術(shù)前的評(píng)估、術(shù)中、術(shù)后的監(jiān)測(cè)尤為重要。

患者中生命體征變化比較大的患者均在60歲以上，有高血壓等基礎(chǔ)疾病更為顯著，所以在對(duì)老年患者、基礎(chǔ)疾病較多的患者進(jìn)行內(nèi)鏡治療護(hù)理中，可以適當(dāng)延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，減少并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于有高血壓基礎(chǔ)疾病的患者，尤其應(yīng)該關(guān)注術(shù)前血壓的水平，術(shù)后血壓的變化。

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