張芳芳, 楊海燕

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院 EICU科, 江蘇 南京, 210000)

腦卒中患者常會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)生理、心理和肢體功能障礙等問(wèn)題，且易出現(xiàn)便秘、壓瘡、下肢靜脈栓塞、泌尿系感染等并發(fā)癥，甚至?xí)T發(fā)心血管事件，增大護(hù)理工作的難度和風(fēng)險(xiǎn)，使護(hù)理人員面臨著更大的壓力和挑戰(zhàn)[1]。在腦卒中患者的臨床護(hù)理實(shí)踐中實(shí)施科學(xué)合理的護(hù)理措施，能有效促進(jìn)患者身心康復(fù)，減少各種并發(fā)癥，改善疾病預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量和臨床護(hù)理質(zhì)量。集束化護(hù)理是指多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作和溝通交流，將循證文化引入床邊管理，制訂一系列具有循證基礎(chǔ)、互相關(guān)聯(lián)的干預(yù)措施，為患者提供高質(zhì)量的危重癥護(hù)理，目的是更好地改善患者預(yù)后，為重癥患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理的實(shí)踐指南，已廣泛運(yùn)用于臨床護(hù)理的多個(gè)領(lǐng)域中并得到快速發(fā)展[2]。本研究將集束化護(hù)理干預(yù)措施運(yùn)用在腦卒中患者的護(hù)理工作中，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月—2016年12月在本院EICU住院治療的76例腦卒中患者作為研究對(duì)象，患者均經(jīng)頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查，符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除神志異常、生命體征不穩(wěn)定、重要臟器功能?chē)?yán)重衰竭、認(rèn)知障礙、不能配合治療護(hù)理者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，按照就診日期單雙數(shù)將患者分成觀察組和對(duì)照組各38例。觀察組中，男22例、女16例，年齡47～83歲，平均(65.8±5.4)歲，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分14.2～31.5分，平均(24.4±4.8)分; 觀察組中，男23例、女15例，年齡48～82歲，平均(65.6±5.3)歲, NIHSS評(píng)分14.3～31.4分，平均(24.3±4.7)分。2組患者性別、年齡和NIHSS評(píng)分等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 對(duì)照組護(hù)理方法

對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理措施，包括熱情接待患者，了解患者情況，為患者提供整潔、舒適的就醫(yī)環(huán)境，按照醫(yī)囑用藥和監(jiān)護(hù)，觀察患者生命體征，做好健康宣教，協(xié)助醫(yī)師做好康復(fù)治療工作等。

1.3 觀察組護(hù)理方法

1.3.1 建立集束化護(hù)理干預(yù)組織: EICU科成立“腦卒中患者集束化干預(yù)小組”，成員為專(zhuān)科醫(yī)生和護(hù)士以及營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、康復(fù)科醫(yī)生等。護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)代護(hù)理模式的學(xué)習(xí)，并接受醫(yī)患溝通技巧等方面的培訓(xùn)。綜合評(píng)價(jià)患者情況，腦卒中患者的主要問(wèn)題是對(duì)就醫(yī)環(huán)境的擔(dān)憂、不良心理狀態(tài)的干擾、不良生活飲食習(xí)慣、臥床并發(fā)癥、肢體功能障礙的康復(fù)等方面，制訂預(yù)期目標(biāo)，提出具體措施，予以個(gè)體化護(hù)理干預(yù)。

1.3.2 營(yíng)造溫馨舒適的就醫(yī)環(huán)境: 為患者提供舒適、溫馨的住院就診環(huán)境是觀察組重要的護(hù)理活動(dòng)之一。加強(qiáng)病區(qū)管理，病房?jī)?nèi)各種生活設(shè)施配套齊全，保持病室內(nèi)空氣新鮮和光線適宜，調(diào)節(jié)好室溫和濕度; 盡量根據(jù)患者喜好擺上自帶鮮花或其他植物，使患者有種家的感覺(jué)[3]。病室內(nèi)設(shè)立便民角，放置針線包、信封、紙筆等用品; 室內(nèi)播放輕緩音樂(lè)或喜劇片等，并為病情穩(wěn)定的患者提供健康教育類(lèi)的益智書(shū)籍報(bào)刊。

1.3.3 實(shí)施有效的心理支持和干預(yù): 大多腦卒中患者的日常生活需依賴他人照顧，易產(chǎn)生焦慮、抑郁和悲觀、失落感，故心理干預(yù)是不容忽視的重要環(huán)節(jié)。專(zhuān)門(mén)制訂心理護(hù)理臨床路徑，給予患者針對(duì)性心理護(hù)理措施。專(zhuān)職護(hù)士及時(shí)全面了解患者心理變化，幫助其分析病情，耐心予以安慰和勸解，重視家庭與社會(huì)支持，緩解患者的焦慮、抑郁等不良情緒，使其重拾自信心，提高醫(yī)療護(hù)理依從性，促進(jìn)身心康復(fù)。

1.3.4 養(yǎng)成良好的生活飲食習(xí)慣: 較多腦卒中患者會(huì)出現(xiàn)不同程度便秘，不僅有生理不適感，還是導(dǎo)致再次發(fā)生心血管事件的重要誘因。營(yíng)養(yǎng)師為患者制訂科學(xué)合理的膳食標(biāo)準(zhǔn)，適當(dāng)多飲水，多食新鮮果蔬; 指導(dǎo)和協(xié)助患者以臍部為中心順時(shí)針環(huán)形按摩腹部，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)，減少便秘發(fā)生[4]?；颊哌M(jìn)食時(shí)應(yīng)取半臥位或抬高床頭35～45°, 特別是合并有吞咽功能障礙的患者，進(jìn)食速度不宜過(guò)快，以流質(zhì)或半流質(zhì)為主，以免反流和窒息。囑患者保持充足有效的睡眠，心態(tài)平和，避免情緒激動(dòng)，積極預(yù)防感冒，避免誘發(fā)心血管不良事件。

1.3.5 注重良肢位和預(yù)防壓瘡形成: 向患者介紹良好的體位擺放對(duì)于預(yù)防和減輕異常模式的重要性，將四肢、肩肘腕、髖膝踝等關(guān)節(jié)科學(xué)舒適擺放，預(yù)防或減少攣縮、畸形等的發(fā)生，減輕患者臥床疲憊感[5]。專(zhuān)門(mén)制定防壓瘡預(yù)案，明確要求責(zé)任護(hù)士每隔2～3 h指導(dǎo)和協(xié)助患者翻身變換體位。協(xié)助患者四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，動(dòng)作輕柔，活動(dòng)量遵循從小到大、循序漸進(jìn)的規(guī)律，各關(guān)節(jié)受壓部位應(yīng)托以棉墊，減小著力點(diǎn)皮膚的承受力，預(yù)防壓瘡，提升舒適感。保持床鋪平整、被服松軟干燥，避免皮膚擦傷和造成壓瘡。

1.3.6 早期生理功能康復(fù)鍛煉: 若患者病情穩(wěn)定，病后48 h內(nèi)即可早期開(kāi)展生理功能康復(fù)鍛煉。采用口腔操、舌部按摩、屏氣發(fā)聲、咽部冷刺激等運(yùn)動(dòng)，早期行攝食訓(xùn)練，以半流質(zhì)為主，入口量由少漸多，速度宜慢忌快; 進(jìn)食后反復(fù)做幾次空吞咽訓(xùn)練，促使食物全部咽下，以免食物殘留引發(fā)誤咽[6]。對(duì)失語(yǔ)和構(gòu)音障礙患者，利用一對(duì)一示范、視頻、學(xué)習(xí)機(jī)等工具進(jìn)行早期語(yǔ)言訓(xùn)練; 加強(qiáng)理解力訓(xùn)練，從單詞開(kāi)始，逐漸過(guò)渡到短句和段落，由易到難，反復(fù)進(jìn)行。患側(cè)肢體早期多做按摩和被動(dòng)活動(dòng)，注重各關(guān)節(jié)的伸展、屈曲和旋轉(zhuǎn)等活動(dòng)，由健側(cè)到患側(cè)，從大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)，幅度由小到大，循序漸進(jìn)[7]?？膳浜涎ㄎ会樉摹牡茸鎳?guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥的康復(fù)訓(xùn)練和治療方法，往往能收到事半功倍的效果。

1.4 效果評(píng)價(jià)

1.4.1 康復(fù)指標(biāo)評(píng)定: 患者入院后，專(zhuān)科護(hù)理人員測(cè)評(píng)腦卒中患者偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分(FMA評(píng)分)和日常生活活動(dòng)能力(Barthel指數(shù))，護(hù)理干預(yù)4周后，再次測(cè)定評(píng)價(jià)。① FMA評(píng)分[8]: 采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表評(píng)定，總分<50分為嚴(yán)重障礙, 50～<85分為明顯障礙, 85～<96分為中度障礙, 96～<100分為輕度障礙, 100分為功能正常。② Barthel指數(shù): 總分<25分為極嚴(yán)重缺陷, 25～<50分為嚴(yán)重缺陷, 50～<75分為中度缺陷, 75～<100分為輕度功能缺陷，100分為生活完全能自理。

1.4.2 心理指標(biāo)評(píng)定: 分別于入院后和護(hù)理干預(yù)2周后，對(duì)2組患者進(jìn)行焦慮和抑郁癥狀評(píng)定。① 采用焦慮自評(píng)量表(SAS)測(cè)評(píng)患者焦慮癥狀程度[9], 總共20個(gè)項(xiàng)目，每小項(xiàng)設(shè)定1～4級(jí)評(píng)分; 按照中國(guó)常模結(jié)果, <50分為正常心理狀態(tài), 50～<60分為輕度焦慮, 60～69分為中度焦慮, >69分為重度焦慮。② 采用抑郁自評(píng)量表評(píng)分(SDS)測(cè)評(píng)患者抑郁癥狀程度，含20個(gè)項(xiàng)目，分為4級(jí)評(píng)分; 按照中國(guó)常模結(jié)果, <53分為正常心理狀態(tài), 53～<63分為輕度抑郁, 63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。

1.4.3 護(hù)理結(jié)果評(píng)定: 干預(yù)2周后，分別統(tǒng)計(jì)2組患者的治療護(hù)理依從性，壓瘡、下肢靜脈栓塞、營(yíng)養(yǎng)不良、窒息、泌尿系和呼吸道感染等并發(fā)癥以及心血管不良事件的發(fā)生率等疾病轉(zhuǎn)歸指標(biāo); 評(píng)定護(hù)理質(zhì)量評(píng)分和護(hù)理滿意度等指標(biāo)。① 護(hù)理質(zhì)量評(píng)分: 院護(hù)理部按照三級(jí)醫(yī)院評(píng)審要求組織對(duì)日常護(hù)理工作的檢查考核測(cè)評(píng)，總分100分。② 護(hù)理滿意度: 運(yùn)用本院自制滿意度調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，分為滿意、一般、不滿意3個(gè)檔次，由病區(qū)護(hù)理組向患者及其家屬發(fā)放，采用無(wú)記名方法，了解患方對(duì)護(hù)理工作的滿意度情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 康復(fù)指標(biāo)

干預(yù)前, 2組FMA評(píng)分和Barthel指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)2周后, 2組康復(fù)指標(biāo)均顯著改善，且觀察組改善程度顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組康復(fù)指標(biāo)情況比較 分

2.2 心理指標(biāo)

干預(yù)前, 2組SAS和SDS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)2周后, 2組心理評(píng)分均顯著改善，且觀察組改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 2組心理指標(biāo)情況比較 分

2.3 護(hù)理結(jié)果

干預(yù)后，觀察組的治療護(hù)理依從性、護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理滿意度高于對(duì)照組，并發(fā)癥和心血管事件發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見(jiàn)表3。

表3 2組護(hù)理結(jié)果比較

3 討 論

腦卒中是中老年人常見(jiàn)腦血管疾病，大多患者會(huì)出現(xiàn)語(yǔ)言、吞咽、肢體活動(dòng)等功能障礙，恢復(fù)較慢，致殘率較高，生活質(zhì)量顯著下降，給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。早期進(jìn)行行針對(duì)性功能康復(fù)鍛煉，可降低患者致殘率，提高生活自理能力，是腦卒中患者康復(fù)護(hù)理工作中的重要內(nèi)容。本研究中，觀察組將循證醫(yī)學(xué)引入腦卒中患者的床邊護(hù)理中，尋找患者存在的關(guān)鍵問(wèn)題，制訂護(hù)理干預(yù)方案和目的，為患者營(yíng)造溫馨、舒適的就診環(huán)境，給予正確的良肢位擺放，并在患病后早期根據(jù)患者病情采用多種形式的中西醫(yī)結(jié)合方法，開(kāi)展吞咽、語(yǔ)言和肢體功能的康復(fù)鍛煉，明顯改善了患者偏癱肢體功能，提高了日常生活能力，差異顯著(P<0.01), 明顯促進(jìn)了患者肢體功能的康復(fù)。

由于大多數(shù)腦卒中患者存在不同程度吞咽、語(yǔ)言和肢體功能障礙，常出現(xiàn)焦慮、抑郁和悲觀、失望等不良心理反應(yīng)[11]。因此，護(hù)理人員應(yīng)充分掌握患者心理狀態(tài)，這就要求其具有細(xì)心、耐心、愛(ài)心、責(zé)任心，善于通過(guò)語(yǔ)言或非語(yǔ)言等各種途徑了解患者各種需求并及時(shí)滿足，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理措施。首先，為患者營(yíng)造溫馨、舒適的就醫(yī)休養(yǎng)環(huán)境，予以有效的心理支持和干預(yù)，使患者養(yǎng)成良好的生活飲食習(xí)慣，并從環(huán)境、心理和生活等方面給予患者舒適護(hù)理措施[12]。優(yōu)質(zhì)護(hù)理干預(yù)措施可加強(qiáng)護(hù)患溝通，直接影響患者對(duì)護(hù)士的感知，營(yíng)造親切友好的氛圍，使護(hù)患關(guān)系更加融洽，同時(shí)還可緩解患者緊張恐懼、焦慮抑郁等負(fù)性情緒，差異顯著(P<0.01), 明顯改善了腦卒中患者的不良心理狀況。

集束化干預(yù)組成員不僅有神經(jīng)科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師和護(hù)士，還有專(zhuān)職營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師和康復(fù)科醫(yī)生的團(tuán)隊(duì)，共同為患者提供各方面康復(fù)措施。在專(zhuān)科治療護(hù)理基礎(chǔ)上，營(yíng)養(yǎng)師為患者制訂膳食標(biāo)準(zhǔn)，保證了患者的營(yíng)養(yǎng)需求，科學(xué)合理進(jìn)食，也避免了營(yíng)養(yǎng)不良、誤吸導(dǎo)致的窒息和呼吸道感染等并發(fā)癥。心理咨詢師給予適宜的心理輔導(dǎo)和干預(yù)，可促使患者糾正負(fù)面情緒，保持心理平衡和心情舒暢[13]。這些措施提高了患者的治療護(hù)理依從性，改善了疾病預(yù)后，差異顯著(P<0.05)。同時(shí)，合理膳食和腹部按摩可減少便秘發(fā)生，有效降低心血管事件的發(fā)生率?；疾『蠹皶r(shí)采取合理的良肢位擺放，加強(qiáng)人文關(guān)懷式護(hù)理措施，給予早期肢體活動(dòng)和按摩，有效減少了壓瘡、泌尿系感染和下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥，差異顯著(P<0.05)。由此充分說(shuō)明，集束化護(hù)理具有較強(qiáng)的可操作性，比常規(guī)護(hù)理方法更能改善腦卒中患者的疾病預(yù)后[14]。

集束化護(hù)理干預(yù)是一種將循證醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代護(hù)理相結(jié)合的、新型的臨床護(hù)理模式，是近年來(lái)護(hù)理領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)[15]。護(hù)理人員需改變陳舊的護(hù)理觀念，樹(shù)立新型護(hù)理模式的理念，不斷加強(qiáng)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，提高自身基本素質(zhì)。本研究對(duì)護(hù)理人員實(shí)施全員培訓(xùn)，在學(xué)習(xí)護(hù)理基本理論、基本知識(shí)和基本操作的同時(shí)，加強(qiáng)護(hù)患溝通技巧和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的培訓(xùn)，灌輸集束化護(hù)理模式的新型理念，并充分落實(shí)到臨床護(hù)理工作中。護(hù)理人員通過(guò)努力學(xué)習(xí)，提高了護(hù)理操作技能與團(tuán)隊(duì)配合水平，降低了工作壓力，還增強(qiáng)了崗位職責(zé)感，提高了工作積極性。集束化護(hù)理模式的實(shí)施，明顯改善了護(hù)患關(guān)系，增進(jìn)了醫(yī)患和諧，還有效降低了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，避免了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，使神經(jīng)內(nèi)科的臨床護(hù)理質(zhì)量得以持續(xù)性改進(jìn)。

綜上所述，集束化護(hù)理能顯著改善腦卒中患者肢體運(yùn)動(dòng)功能，提高日常生活活動(dòng)能力，促進(jìn)心理康復(fù)，改善疾病預(yù)后，提高護(hù)理人員基本素質(zhì)，促進(jìn)醫(yī)患和諧，提高臨床護(hù)理質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。

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