柯昌平

(湖北省荊州市第五人民醫(yī)院 五官科, 湖北 荊州, 434020)

慢性鼻竇炎伴鼻息肉是耳鼻喉科常見(jiàn)病與多發(fā)病之一，流行病學(xué)[1]報(bào)道顯示，全球正常人群發(fā)病率2%～5%。目前，對(duì)于該病發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，大部分學(xué)者[2]認(rèn)為微生物感染、宿主免疫缺陷、變態(tài)反應(yīng)及內(nèi)分泌紊亂在其發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。國(guó)內(nèi)外臨床診療指南將糖皮質(zhì)激素作為慢性鼻竇炎伴鼻息肉一線治療藥物，口服激素可在較短時(shí)間內(nèi)獲得明顯的癥狀改善和息肉的縮小，但其全身不良反應(yīng)尤其是對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能的抑制作用不可小覷; 一旦遇到應(yīng)激時(shí)，可出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、低血壓、低血糖或發(fā)生低血糖昏迷等。鼻噴激素則具有良好的安全性，需長(zhǎng)期、持續(xù)用藥方能取得明顯的療效[3]。但長(zhǎng)期大劑量使用可引起體內(nèi)代謝紊亂，導(dǎo)致患者食欲減退、心情郁悶等。本研究探討糖皮質(zhì)激素短療程霧化吸入對(duì)嗜酸粒細(xì)胞性鼻竇炎伴鼻息肉患者鼻部癥狀及腎上腺皮質(zhì)功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2014年3月—2016年3月收治嗜酸性粒細(xì)胞性慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者共80例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各40例; 對(duì)照組男17例，女23例，年齡26～64歲，平均年齡為(45.84±6.22)歲，病程1～5年，平均病程為(2.79±1.04)年，其中合并哮喘7例; 觀察組男19例，女21例，年齡24～63歲，平均年齡為(45.71±6.17)歲，病程1～6年，平均病程為(2.84±1.07)年，其中合并哮喘9例。2組患者一般資料比較無(wú)顯著差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年，昆明)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]; ② 內(nèi)鏡病理活檢可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn); ③ 雙側(cè)鼻竇病變; ④ 研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn); ⑤ 患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 既往鼻部手術(shù)史; ② 自身免疫性疾病; ③ 鼻部感染; ④ 入組前4周應(yīng)用激素類(lèi)藥物; ⑤ 惡性腫瘤; ⑥ 精神系統(tǒng)疾病; ⑦ 重要臟器功能不全; ⑧ 妊娠哺乳期女性; ⑨臨床資料不全。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者給予布地奈德鼻噴霧劑(瑞典 AstraZeneca AB生產(chǎn)，注冊(cè)證號(hào)H20110259, 規(guī)格32 μg/噴)噴鼻治療，每鼻孔噴入64 μg/次, 2次/d; 觀察組患者則給予布地奈德混懸液(澳大利亞 AstraZeneca Pty Ltd生產(chǎn)，注冊(cè)證號(hào)H20090902, 規(guī)格2 mL, 0.5 mg)吸入治療, 1 mg/次, 2次/d; 2組患者治療時(shí)間均為3個(gè)月。

① 鼻部癥狀評(píng)價(jià)采用VAS評(píng)分法[5], 內(nèi)容包括鼻塞、流涕、嗅覺(jué)減退及頭痛，每項(xiàng)分值0～10分，分值越高提示病情越嚴(yán)重; ② 息肉嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)采用內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分法[5], 分值越高提示鼻息肉病情越嚴(yán)重; ③ 隨訪6個(gè)月，記錄患者療程結(jié)束后3個(gè)月和6個(gè)月復(fù)發(fā)例數(shù)，計(jì)算復(fù)發(fā)率; ④ EOS計(jì)數(shù): 行鼻內(nèi)鏡下行局部黏膜活檢，采用GridieyFungus和carbol chrometrope 2 R 法進(jìn)行EOS染色，計(jì)算每0.25 mm2視野中浸潤(rùn)細(xì)胞個(gè)數(shù)，計(jì)算平均值; ⑤ 皮質(zhì)醇水平檢測(cè)采用北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司提供放射免疫試劑盒，清晨抽取空腹肘靜脈血3～5 mL, 3 000 轉(zhuǎn)/min離心15 min, 取上清液待檢。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]

依據(jù)《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年，昆明)》[5]進(jìn)行療效判定: ① 顯效: 鼻部癥狀明顯緩解或基本消失，內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分≤1分，竇腔未見(jiàn)黏性分泌物且完成上皮化; ② 有效: 鼻部癥狀有所緩解，內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分降低但>1分，竇腔可見(jiàn)少量黏性分泌物; ③ 無(wú)效: 鼻部癥狀未見(jiàn)改善甚至加重，竇腔可見(jiàn)大量黏性分泌物及廣泛粘連。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析; 其中計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示; 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以百分比(%)表示;P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組患者治療顯效率和總有效率均顯著高于對(duì)照組(P<0.05), 見(jiàn)表1。觀察組患者治療后鼻部癥狀VAS評(píng)分均顯著低于同組治療前及同期對(duì)照組(P<0.05), 見(jiàn)表2。觀察組患者治療后內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分均顯著低于同組治療前及同期對(duì)照組(P<0.05), 見(jiàn)表3。觀察組患者隨訪3個(gè)月和6個(gè)月復(fù)發(fā)率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 見(jiàn)表4。觀察組患者治療后EOS計(jì)數(shù)水平均顯著低于同組治療前及同期對(duì)照組(P<0.05), 而2組患者治療前后血清皮質(zhì)醇水平比較無(wú)顯著差異(P>0.05), 見(jiàn)表5。

3 討 論

慢性鼻竇炎伴鼻息肉是一類(lèi)發(fā)生于鼻腔-鼻竇黏膜的異質(zhì)性慢性炎癥，依據(jù)鼻息肉病理學(xué)特征可分為嗜酸性粒細(xì)胞性和非嗜酸性粒細(xì)胞性兩類(lèi)，且治療方案亦存在明顯差異[6]。嗜酸性粒細(xì)胞性慢性鼻竇炎伴鼻息肉對(duì)于糖皮質(zhì)激素較為敏感，故最新歐美鼻竇炎/鼻息肉診療指南均將糖皮質(zhì)激素鼻部應(yīng)用作為臨床治療首選[7]。多項(xiàng)國(guó)外臨床研究[8-9]證實(shí)，糖皮質(zhì)激素鼻噴多需8～12周方可達(dá)到鼻塞、流涕等鼻部癥狀控制效果，患者治療依從性和耐受性較差。

布地奈德混懸液是目前臨床應(yīng)用最為廣泛的一類(lèi)吸入性糖皮質(zhì)激素藥物，與鼻噴方案相比，其鼻部吸入應(yīng)用具有如下優(yōu)勢(shì): ① 經(jīng)空氣壓縮后以脈沖氣霧形式進(jìn)入鼻腔深部, 5%～10%藥物成分可黏附于鼻竇黏膜表面，且停留時(shí)間較鼻噴延長(zhǎng)3～4倍[10], 進(jìn)而有效避免鼻噴方案僅能于中下鼻甲黏膜表面起效這一問(wèn)題; ② 持續(xù)霧化可有效促進(jìn)鼻腔黏膜于激素類(lèi)藥物吸收，減弱因鼻腔纖毛擺動(dòng)造成藥物損失效應(yīng)[11]; ③ 霧化吸入藥物顆粒直徑僅為5～10 μm, 對(duì)于進(jìn)一步提高鼻黏膜吸收效果具有重要意義[12]。

本研究結(jié)果中，觀察組患者治療顯效率和總有效率均顯著高于對(duì)照組(P<0.05); 觀察組患者治療后鼻部癥狀VAS評(píng)分和內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分均顯著低于對(duì)照組、治療前(P<0.05); 觀察組患者隨訪3個(gè)月和6個(gè)月復(fù)發(fā)率均顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 證實(shí)糖皮質(zhì)激素短療程吸入治療嗜酸性粒細(xì)胞性慢性鼻竇炎伴鼻息肉在緩解鼻部癥狀體征，促進(jìn)鼻息肉消退及降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面優(yōu)勢(shì)明顯。觀察組患者治療后EOS計(jì)數(shù)水平均顯著低于對(duì)照組、治療前(P<0.05), 則提示嗜酸性粒細(xì)胞性慢性鼻竇炎伴鼻息肉患者行糖皮質(zhì)激素短療程吸入后有助于降低鼻腔嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)程度，作者認(rèn)為這是該方案具有更佳臨床療效重要機(jī)制之一。已有研究[13]顯示, EOS水平異常升高誘發(fā)鼻腔黏膜對(duì)多種病原菌免疫應(yīng)答在慢性鼻竇炎病情進(jìn)展過(guò)程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用; 病原菌侵襲鼻腔后引起EOS局部聚集，刺激T淋巴細(xì)胞趨化細(xì)胞因子大量分泌，并繼發(fā)出現(xiàn)脫顆粒，細(xì)胞毒素蛋白釋放等多種病理改變，最終加重鼻腔黏膜上皮損傷，導(dǎo)致慢性鼻竇炎及鼻息肉出現(xiàn)[14-15]。

表1 2組患者近期療效比較 %

與對(duì)照組相比, *P<0.05。

表2 2組患者治療前后鼻部癥狀VAS評(píng)分比較 分

與對(duì)照組相比, *P<0.05; 與治療前相比, #P<0.05。

表3 2組患者治療前后內(nèi)鏡Lund-Kennedy評(píng)分比較 分

與對(duì)照組相比, *P<0.05; 與治療前相比, #P<0.05。

表4 2組患者隨訪復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

與對(duì)照組相比，*P<0.05。

表5 2組患者治療前后EOS計(jì)數(shù)和血清皮質(zhì)醇水平比較

與對(duì)照組相比, *P<0.05; 與治療前相比, #P<0.05。

布地奈德屬于一類(lèi)具有高效局部抗炎作用的糖皮質(zhì)激素，故在治療過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其不良反應(yīng)發(fā)生情況，其中最為重要的是腎上腺皮質(zhì)抑制效應(yīng)。部分學(xué)者[16-19]報(bào)道表明，人體攝入外源性糖皮質(zhì)激素含后可對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸分泌促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)功能進(jìn)行反饋性調(diào)節(jié)，引起內(nèi)源性皮質(zhì)醇合成和分泌水平降低，甚至發(fā)生繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，嚴(yán)重威脅生命安全。本研究結(jié)果中, 2組患者治療前后血清皮質(zhì)醇水平比較無(wú)顯著差異(P>0.05), 說(shuō)明糖皮質(zhì)激素短療程應(yīng)用未對(duì)嗜酸性粒細(xì)胞性慢性鼻竇炎伴鼻息肉腎上腺皮質(zhì)功能產(chǎn)生抑制作用，治療安全性值得肯定，作者認(rèn)為這可能與布地奈德應(yīng)用時(shí)間短、劑量小密切相關(guān)。

綜上所述，相較于噴鼻方案，糖皮質(zhì)激素短療程吸入方案治療嗜酸粒細(xì)胞性鼻竇炎伴鼻息肉可有效緩解鼻部癥狀體征，抑制嗜酸性粒細(xì)胞聚集，降低遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且未對(duì)腎上腺皮質(zhì)功能產(chǎn)生明顯影響。

[1] El Badawey M R, Alwaa A, ElTaher M, et al. Quality of life benefit after endoscopic frontal sinus surgery[J]. Am J Rhinol Allergy, 2014, 228(5): 428-432.

[2] Fokkens W J, Lund V J, Mullol J, et al. EPOS 2012: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2012. A summary for otorhinolaryngologists [J]. Rhinology, 2012, 50(1): 1-12.

[3] Nanayakkara J P, Igwe C, Roberts D, et al. The impact of mental health on chronic rhinosinusitis symptom scores[J]. Europ Arch Oto-Rhino-Laryngology, 2013, 7(4): 1361-1364.

[4] Eldaba A A, Amr Y M, Albirmawy O A. Effects of tranexamic acid during endoscopic sinsus surgery in children[J]. Saudi J Anaesth, 2013, 7(3): 229-233.

[5] 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)鼻科組, 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會(huì)鼻科學(xué)組. 慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年, 昆明)[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2013, 48(2): 92-94.

[6] M?ller W, Lübbers C, Münzing W, et al. Pulsating airflow and drug delivery to paranasal sinuses[J]. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg, 2011, 19(1): 48-53.

[7] Tang X, Zou J, Liu S. Endoscopic sinus surgery for treatment of kartagener syndrome: a case report[J]. Balkan Med J, 2013, 30(2): 244-247.

[8] Humayun M P, Alam M M, Ahmed S, et al. Comparative study of outcome of the endoscopic sinus surgery and conventional surgery for nasal polyposis[J]. Mymensingh Med J, 2013, 22(1): 84-92.

[9] Marzban S, Haddadi S, Mahmoudi Nia H, et al. Comparison of surgical conditions during propofol or isoflurane anesthesia for endoscopic sinus surgery[J]. Anesth Pain Med, 2013, 3(2): 234-238.

[10] Lee J, Kim Y, Park C, et al. Comparison between dexmedetomidine and remifentanil for controlled hypotension and recovery in endoscopicsinus surgery[J]. Ann Otol Rhinol Laryngol, 2013, 122(7): 421-426.

[11] Patel Z M, Setzen M, Sclafani A P, et al. Concurrent functional endoscopic sinus surgery and septorhinoplasty: using evidence to make clinical decisions[J]. Int Forum Allergy Rhinol, 2013, 3(6): 488-492.

[12] Deyoung K, Wentzel J L, Schlosser R J, et al. Systematic review of immunotherapy for chronic rhinosinusitis [J]. Am J Rhinol Allergy, 2014, 28(2): 145-150

[13] Smith K A, Smith T L, Mace J C, et al. Endoscopic sinus surgery compared to continued medical therapy for patients with refractory chronic rhinosinusitis[J]. Int Forum Allergy Rhino, 2014, 4(10): 823-827.

[14] Reh D D, Chan J Y, Byrne P J. Concurrentrhinoplasty and endoscopic sinus surgery: a review of the pros and cons and a template for success[J]. Facial PlastSurgClin North Am, 2012, 20(1): 43 -54.

[15] Chen D, Mao M F. Luisa M, et al. Increase of high mobility group box chromosomal protein 1 in eosinophilic chronic rhinosinusitis with nasal polyps[J]. Int Forum Allergy Rhino, 2014, 4(6): 453-462.

[16] Schaberg M R, Shah G B, Evans J J, et al. Concomitanttranssphenoidal approach to the anterior skull base and endoscopic sinus surgery in patients with chronic rhinosinusitis[J]. J Neurol Surg B Skull Base, 2013, 74(4): 241-246.

[17] 宋曉. 長(zhǎng)期小劑量克拉霉素聯(lián)合鼻用激素及鼻腔沖洗對(duì)塵肺與無(wú)塵肺慢性鼻竇炎患者的療效比較[J]. 臨床醫(yī)學(xué)研究與實(shí)踐, 2018, 3(3): 40-41.

[18] 陳薇, 劉仲娟, 葉菁. 慢性鼻-鼻竇炎鼻黏膜中糖原合成酶激酶3β與PI3K/Akt及白細(xì)胞介素6間的相關(guān)性[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志, 2013, 48(2): 128-134.

[19] 項(xiàng)先高, 曹桂霞, 季陽(yáng), 等. 慢性鼻-鼻竇炎患者行鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后不同年齡段生存質(zhì)量的比較及其影響因素分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué), 2013, 42(22): 2578-2581.