陳 飛, 王亦雄, 周 瑩, 黃鮮梅, 錢 勤

(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，江蘇省揚(yáng)州市婦幼保健院 超聲科, 江蘇 揚(yáng)州, 225002)

妊娠期高血壓疾病(HDCP)是妊娠與血壓升高并存的一組疾病，發(fā)生率5%～12%[1]。HDCP嚴(yán)重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍生兒病死率升高的主要原因，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇，以及慢性高血壓并發(fā)子癇前期和慢性高血壓合并妊娠。早期預(yù)測有助于臨床能夠盡早干預(yù)，及時采取措施，減少相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生。有研究[2]報道，子宮動脈血流阻力的增加與子癇前期的發(fā)生程度呈正相關(guān)，隨著阻力的增加，患有子癇前期的孕婦發(fā)生圍生期的風(fēng)險也會增加，且下次妊娠出現(xiàn)此類疾病的風(fēng)險也會增加[3]。本研究探討子宮動脈血流頻譜的變化規(guī)律與子癇前期進(jìn)展程度的關(guān)系，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2016年12月在揚(yáng)州市婦幼保健院最終診斷為子癇前期的89例單胎孕婦作為研究組，排除胎兒畸形及其他妊娠相關(guān)疾病，于20～26周接受四維彩色多普勒超聲檢查，患者年齡19～45歲，平均(29.58±4.16)歲，孕次1～8次，平均(1.88±1.25)次，產(chǎn)次1～3次，平均(1.35±0.46)次，超聲檢查孕周20～26周，平均(22.58±2.53)周。其中剖宮產(chǎn)57例，順產(chǎn)32例，合并小于胎齡兒21例，并發(fā)胎盤早剝3例，胎死宮內(nèi)2例, HELLP綜合征2例，妊娠合并糖尿病25例。選擇同期無其他妊娠合并癥的正常單胎孕婦100例作為對照組(C組)，年齡21～43歲，平均(28.67±3.38)歲，孕次1～6次，平均(1.57±1.43)次，產(chǎn)次1～3次，平均(1.26±0.42)次，超聲檢查孕周20～26周，平均(21.42±2.25)周。2組孕婦的年齡、孕次、產(chǎn)次及相應(yīng)超聲檢查的孕周比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 儀器與方法

采用Philips IU22及GE E9彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹部探查，探查頻率3.5～5.0 MHz, 孕婦取仰臥位，常規(guī)檢查胎兒各項生物測量指標(biāo)，包括胎心率、雙頂徑、股骨長、腹圍、胎盤、羊水等，用于胎兒宮內(nèi)發(fā)育情況的評估。測量子宮動脈時，將超聲探頭置于孕婦子宮宮頸左右兩側(cè)，分別探查子宮動脈主干并獲取連續(xù)3個以上穩(wěn)定且形態(tài)一致的子宮動脈血流頻譜。根據(jù)血流頻譜測量雙側(cè)子宮動脈搏動指數(shù)(PI), 阻力指數(shù)(RI), 取雙側(cè)的平均值作為PI、RI的最后值，同時觀察舒張早期是否有切跡。

將89例研究組孕婦按照患病的不同類型分為輕度子癇前期組(A組) 48例、重度子癇前期組(B組)41例。隨訪妊娠過程及結(jié)局，記錄分娩孕周，新生兒出生體質(zhì)量及1 min Apgar評分。在收集研究組資料的同時也收集對照組相應(yīng)的資料，用于進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行各組數(shù)據(jù)的分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來表示，采用統(tǒng)計學(xué)描述、單因素方差分析，多組間均數(shù)比較采用F檢驗，率及構(gòu)成比采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 各組臨床資料比較

各組孕婦的年齡、孕次、產(chǎn)次及相應(yīng)超聲檢查的孕周比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。B組新生兒出生孕周、出生體質(zhì)量和1 min Apgar評分顯著低于A組和C組(P<0.05)。見表1。有2例重度子癇前期孕患胎死宮內(nèi)，孕周分別為22周+6 d及26周。

表1 各組超聲檢查孕周、新生兒出生孕周、體質(zhì)量、1 min Apgar評分比較

與A組、C組比較, *P<0.05。

2.2 各組子宮動脈血流參數(shù)比較

B組血流參數(shù)值較A、C組顯著增高(P<0.05), 見表2。2例重度子癇前期胎死宮內(nèi)的孕患不僅雙側(cè)子宮動脈的血流參數(shù)值明顯增高，雙側(cè)子宮動脈舒張早期均出現(xiàn)切跡，其臍動脈舒張期血流也是缺失的。

表2 各組子宮動脈血流參數(shù)值比較

與A組、C組比較, *P<0.05。

2.3 各組子宮動脈舒張早期出現(xiàn)切跡數(shù)目情況

A組和B組子宮動脈舒張早期的切跡數(shù)量顯著高于C組(P<0.05), 見表3。A組和B組子宮動脈切跡的存在率分別為83.33%及87.80%, 而C組僅為6.00%。

表3 各組子宮動脈舒張早期切跡數(shù)目比較

3 討 論

子癇前期的發(fā)病機(jī)制至今不明確，國內(nèi)外大多學(xué)者[4]認(rèn)為是母體、胎兒、胎盤共同作用的結(jié)果，所做的研究主要集中在胎盤灌注和血管阻力相關(guān)的預(yù)測，還有就是與內(nèi)皮功能障礙和氧化應(yīng)激等相關(guān)方面。一般認(rèn)為子癇前期的發(fā)病包括2個階段，第1階段是胎盤異常階段，此階段無明顯臨床表現(xiàn)，主要由于滋養(yǎng)細(xì)胞對螺旋小動脈的浸潤過淺，螺旋小動脈的重鑄發(fā)生障礙，稱之為“胎盤淺著床”，在胚胎著床和胎盤發(fā)育早期即存在此種缺血、缺氧的病理生理變化[5], 使得胎盤灌注不足、缺血、功能下降，導(dǎo)致子宮動脈血流阻力增加; 第2階段是母體異常階段，由于胎盤缺血缺氧，胎盤內(nèi)部產(chǎn)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷而分泌并釋放大量各種因子，使血管的收縮與舒張的平衡被打破，引起高血壓、蛋白尿等臨床表現(xiàn)[6]。子癇前期的病因主要認(rèn)為是滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤螺旋小動脈的不足而造成的子宮-胎盤血流阻力過大，理論上若能早期測量子宮和胎盤的血流就能及早發(fā)現(xiàn)此類疾病，但是由于胎盤解剖的復(fù)雜性，直接測量胎盤血流比較困難，誤差較大。多普勒超聲是一個非創(chuàng)傷性、無放射性的檢查方法，可重復(fù)性強(qiáng)，可以較準(zhǔn)確測出子宮動脈的血流阻力情況，從而可以間接反映出胎盤血流的阻力狀況，進(jìn)而可以了解胎盤的重鑄情況。

孕婦妊娠時，子宮動脈的彩色多普勒頻譜一系列參數(shù)值能反映子宮與胎盤循環(huán)的總阻力[7], 其中PI、RI、舒張早期切跡是反映子宮動脈血流阻力的敏感指標(biāo)。子宮動脈為髂內(nèi)動脈前干的分支，沿骨盆側(cè)壁向前內(nèi)下行至闊韌帶基部、宮旁組織到達(dá)子宮外側(cè)，距宮頸內(nèi)口水平約2 cm處橫跨輸尿管至子宮側(cè)緣，此后分為上下兩支，上支較粗，稱宮體支，沿子宮側(cè)緣迂曲上行，發(fā)出分支進(jìn)入子宮肌層及子宮內(nèi)膜，進(jìn)入子宮內(nèi)膜的是螺旋動脈。在非孕期及早孕期婦女中子宮動脈彩色多普勒頻譜波形顯示為收縮期單峰頻譜，阻力較大，常見舒張早期“V”切跡。但是在受孕后14～16周，低舒張高阻力的血流會逐漸轉(zhuǎn)化為低阻力的血流，從而PI以及RI均會隨之降低，舒張早期切跡亦會逐漸消失，至孕中期20周左右降至穩(wěn)定水平后持續(xù)至分娩，呈現(xiàn)低阻力和高血流特點，用來滿足胎兒正常發(fā)育的需要[8-10]。所以本組的研究對象從20周開始檢測，最新的薈萃分析[11]結(jié)果也表明孕中期行子宮動脈彩色多普勒超聲檢查用來預(yù)測妊娠期高血壓疾病是非常有價值的。在病理狀態(tài)時，孕婦子宮動脈PI、RI值隨著妊娠的進(jìn)展雖然也有逐漸下降的趨勢，但不如正常妊娠時下降明顯，且舒張早期常出現(xiàn)切跡。說明病理狀態(tài)時滋養(yǎng)層細(xì)胞對子宮螺旋小動脈的侵蝕不夠，使其管壁肌層不消失，造成血管阻力不下降或下降較少，通過子宮-胎盤-胎兒循環(huán)影響了胎兒血液供應(yīng)[12-13]。

近年來一些研究也證實妊娠中期檢測孕婦子宮動脈血流頻譜能夠一定程度上預(yù)測孕婦發(fā)生子癇前期的概率，還可用于預(yù)測一部分的胎兒宮內(nèi)生長受限。Pongrojpaw等[14]對中孕期高危人群進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)高子宮動脈PI值或存在舒張早期切跡用于預(yù)測子癇前期的敏感性和特異度分別為59.25%和66.67%, 用于預(yù)測胎兒生長受限的敏感度和特異性分別為56.25%和65.60%。本研究的數(shù)據(jù)結(jié)果表明重度子癇前期患者其子宮動脈血流阻力是明顯增加的, PI、RI值明顯較其他兩組高; 子癇前期組(A組和B組)的子宮動脈舒張早期切跡的存在率較對照組明顯增加; 子癇前期組的新生兒預(yù)后，特別是重度子癇前期組的預(yù)后各項指標(biāo)明顯較對照組差，胎兒宮內(nèi)生長受限，早產(chǎn)的概率大大增加，說明子宮動脈血流阻力增高與妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重程度息息相關(guān)，同時也與新生兒的預(yù)后呈正相關(guān)。本研究中，出現(xiàn)胎死宮內(nèi)、胎盤早剝、HELLP綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者均為重度子癇前期。因此，孕中期檢測雙側(cè)子宮動脈血流情況對于預(yù)測妊娠期高血壓疾病特別是對子癇前期的預(yù)測是十分有意義的。在研究過程中，作者還發(fā)現(xiàn)某些高危孕婦，如孕第一胎時為妊娠期高血壓疾病患者，再次妊娠時若孕中期子宮動脈多普勒頻譜正常時，這些孕婦則大多不可能發(fā)展為子癇前期，這與Pongrojpaw等的研究結(jié)果也是一致的。

[1] 謝幸, 茍文麗. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 8版.北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013: 64-71.

[2] Ghi T, Youssef A, Piva M, et al. The prognostic role of uterine artery Doppler studies in patients with Late-onset preeclampsia[J]. Am J Obstet Gynecol, 2009, 201(1): 36-43.

[3] Gudnasson H M, Dubiel M, Gudmundsson S. Preeclampsia-abnormal uterine artery Doppler is related to recurrence of symptoms during the next pregnancy[J]. J Perinat Med, 2004, 32(5): 400-403.

[4] Chapeus, Morganl. Searing for genetic clues to the causes of pre-eclampsia[J]. Clinsci(lond), 2006, 110(4): 443-458.

[5] 林其德. 子癇前期子癇病因及發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J]. 中國實用婦科與產(chǎn)科雜志, 2004, 20(10): 577-579.

[6] Roberts J M, Gammill H S. Preeclampsia: recent insights[J]. Hypertension, 2005, 46(6): 1243-1249.

[7] 林建華, 梁阿娟, 林其德, 等. 正常妊娠和妊娠期高血壓疾病孕婦子宮動脈及其胎兒臍動脈血流動態(tài)變化規(guī)律的多中心研究[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2010, 45(8): 583-587.

[8] Cunningham F G. Williams Obstetrics[M]. 22nd ed. New York:McGraw-Hill, 2005: 835-836.

[9] 劉偉, 林其德. 正常孕婦和子癇前期患者子宮動脈血流阻力的研究[J]. 上海交通大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版, 2006, 26: 1373-1376.

[10] 張滿云, 肖小敏. 孕中期子宮動脈血流多普勒超聲檢查預(yù)測妊娠期高血壓疾病初探[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志, 2011, 27: 300-303.

[11] Cnossen J S, Morris R K, Terriet G, et al. Use of uterine artery Doppler ultrasonography to predict pre-eclampsia and intrauterine growth restriction:a systematic review and bivariable meta-analysis[J]. CMAJ, 2008, 178(6): 701-711.

[12] 劉群英. 重度子癇前期患者子宮動脈及胎兒臍動脈的血流動力學(xué)變化[J]. 中國優(yōu)生優(yōu)育, 2011,17(2): 63-65.

[13] 李曉菲, 吳青青, 王琪, 等. 妊娠中晚期子宮-胎盤-胎兒循環(huán)與妊娠期高血壓疾病進(jìn)展程度的相關(guān)研究[J]. 中國婦產(chǎn)科臨床雜志, 2013, 14(2): 123-127.

[14] Pongrojpaw D, Chanthasenanont A, Nanthakomon T. Second trimester uterine artery Doppler screening in prediction of adverse pregnancy outcome in high risk women[J]. Med Assoc Thai, 2010, 93: 127-130.