衛(wèi)美蓉，南遠玲

(1.西京學院 醫(yī)學院，陜西 西安 710123；2.西安高新醫(yī)院 心外科，陜西 西安 710075)

循證護理(evidence-based nursing,EBN)作為一門新興的學科于20世紀90年代伴隨循證醫(yī)學的發(fā)展而產(chǎn)生[1]，是指護理人員將科學研究結論、臨床經(jīng)驗及患者愿望三者審慎、明智地應用于護理計劃的制定和實施過程中，并以此作為臨床決策的理論依據(jù)來指導護理活動。循證護理還可以稱為循證實踐(evidence-based practice,EBP),其作為一種科學的護理理念和工作方法，關鍵在于一切護理計劃的制定都是以解決臨床實際問題做為首要出發(fā)點，深受眾多護理人員的重視[2]。然而，預見性護理則是護士在護理患者的過程中，針對患者存在的一些可預見的護理問題，依據(jù)自己掌握的該疾病相關的護理知識和自身總結的護理技巧，做出一些預見性的見解和準備工作，防止不利情況的發(fā)生[3]。近年來，隨著人們生活方式的改變及老齡化程度的加劇，冠狀動脈硬化性心臟病(簡稱冠心病)的發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢。目前，冠狀動脈旁路移植術(coronary artery bypass graft,CABG)作為一種治療冠心病的重要手段，對冠心病患者恢復具有顯著的近、遠期療效。但由于受疾病本身影響，該手術風險大且難度高，術后患者機體耐受性差、并發(fā)癥多，住院時間長。患者術后生活質量改善的情況受到諸多因素的影響[4]。如何通過規(guī)范護理操作，做好術前準備及手中配合，降低手術并發(fā)癥的發(fā)生，從而提高手術室人員的護理水平，已成為手術護理人員關注的重點。而且手術室護理人員已經(jīng)認識到傳統(tǒng)的護理手段基本上停留在約定俗成的習慣與經(jīng)驗階段，妨礙了以科研結論為依據(jù)指導護理決策的護理行為模式的開展。鑒于此，西安高新醫(yī)院心外科手術室在2015-2017年將循證護理應用于行冠狀動脈搭橋手術患者的護理服務中，以明確在臨床護理實踐中此護理模式的優(yōu)勢，結果如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2015年1月至2017年10月，便利抽樣法選擇在西安高新醫(yī)院手術室行心臟外科冠狀動脈旁路移植術的患者113例為研究對象。其中男58例、女55例；年齡47～79歲，平均(61.8±2.7)歲。手術方式均為經(jīng)胸骨正中切口，患者于全身麻醉體外循環(huán)下行CABG，材料均選擇左乳內動脈、橈動脈或者大隱靜脈。所有患者中急性心肌梗死者45例、陳舊性心肌梗死伴不穩(wěn)定型心絞痛者33例、不穩(wěn)定性心絞痛者35例。所有患者的病程在1個月至15年，其中病程在1年以內26例、1～5年30例、5年以上57例，平均病程為(36±8.6)個月。術前心功能Ⅱ級的62例、Ⅲ級的51例；其中合并有高血壓病41例、合并糖尿病32例、合并慢性支氣管炎21例、合并腦卒中18例、合并心原性休克1例、全部患者均為高血脂。術中麻醉時間為(300±30)min，手術時間為(350±30)min，灌注時間為(120±20)min。

按手術先后將患者分為對照組(n=55)和觀察組(n=58)。兩組患者在性別、年齡以及病情變化、麻醉時間、灌注時間等方面的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。所有患者均簽署知情同意書并自愿參與本次實驗，同時上報院倫理委員會并得到批準后實施。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予術前、后探視、術中病癥監(jiān)測等心外科手術常規(guī)護理結合預見性護理。手術前1 d巡回護士前往病房向患者及家屬進行自我介紹并使其明確本次訪視目的。如詢問患者年齡、家庭等一般情況，了解并發(fā)癥、術前準備、手術方式、麻醉方式、手術風險等基本情況。根據(jù)自身經(jīng)驗結合患者特殊情況預測術中可能出現(xiàn)的各種突發(fā)情況，備好一切應對風險的設備及物品，并告知患者一切手術注意事項，科學宣教讓其做好心理準備。對患者進行心理疏導緩解其緊張恐懼心理，并耐心解答患者及其家屬的疑問，構建健康和諧的護患關系。

1.2.2 觀察組 將手術室常規(guī)與循證護理有機結合。首先，由資深年長且經(jīng)驗豐富的護士長擔任組長，并成立心外科循證護理小組(包括心外科手術室護士、心外科ICU護士及心外科病房護士)。護理小組定期對本組人員進行規(guī)范化培訓，使其熟練掌握循證護理方法，明確其臨床應用價值，并將其應用于觀察組患者的術中護理和術后ICU護理中。組員利用圖書館及中文、外文醫(yī)學數(shù)據(jù)庫資源查閱相關文獻及研究結論，并以此作為實施護理的理論依據(jù)。在護理過程中，護理人員在自身臨床護理經(jīng)驗的基礎上結合患者病情，發(fā)現(xiàn)一切可能存在的循證護理問題。然后再根據(jù)可能存在的循證護理問題，檢索相關文獻資料，查找循證依據(jù)及循證護理措施。最后組員經(jīng)仔細分析、綜合評價結合應用現(xiàn)代科技手段檢測其方法的真實性與臨床適用性的結果，最終制定出切實可行、有證可依的護理措施。本研究將循證護理應用到本組患者的術中及術后多方面護理工作中，包括心理、壓瘡、管線管理及術后常見并發(fā)癥，如術后出血、傷口的滲出和感染、心包填塞、低心排血量綜合征、心律失常、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、腦血管意外、圍術期的心肌梗死等。

1.2.2.1 壓瘡的護理 循證護理問題及依據(jù)：壓瘡由于局部身體組織長時間受壓引起血液循環(huán)障礙所致。CABG術中常規(guī)應用體外循環(huán)技術過程中降溫、升溫引起溫差波動明顯，且手術時間較長。手術環(huán)境溫度要求較高，為26℃以上，且術后取血管一側下肢制動，加上患者多具有高齡、肥胖等因素，因此成為壓瘡發(fā)生的高危人群。身體局部皮膚的壓力、摩擦力、剪切力、潮濕、手術時間、異常體溫等因素都與壓瘡的發(fā)生密切相關[5]。研究[6]表明,壓力約70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)且持續(xù)2 h及以上，可導致細胞發(fā)生不可逆的變性，加之潮濕因素，患者壓瘡的發(fā)生風險會顯著增加。當患者采取常規(guī)心臟手術體位時，身體關鍵的受力點為枕部、足跟部、骶尾部。由于術中采取全身麻醉方式使全身肌肉松弛，體溫過高或過低均可嚴重損害機體免疫功能，皮膚抵抗力降低。而且術中復溫時皮膚溫度升高，又可增加組織耗氧量及代謝[7]，進一步加大壓瘡發(fā)生的危險護理干預：采用可控變溫水毯來調節(jié)術中人體的溫度及壓力。患者入室后，于操作前可先取側臥位；平臥時骶尾部加墊3塊棉墊并貼康惠爾防壓瘡貼來做好局部皮膚保護；擺好心臟常規(guī)手術體位后，于腰部、骶尾部加墊小軟墊，并整理手術床單元以減小摩擦力；枕部加墊頭圈棉墊；腘窩及足跟部置軟墊；消毒液消毒皮膚不可過濕，室內溫濕度適宜。取血管側下肢用彈力繃帶包扎且松緊適宜，并抬高患肢15°～30°，每次持續(xù)20～30 min，以促進靜脈回流減輕腫脹。定時觀察包扎固定側肢體足背動脈搏動情況、趾端顏色、毛細血管充盈情況、溫度及傷口滲血情況。24 h后可拆除繃帶，并每天換藥1次，保持切口清潔，預防傷口感染。

1.2.2.2 心理護理 循證問題與依據(jù)：經(jīng)過術前訪視，患者對自己的手術及麻醉方式、手術風險等情況有所了解且有一定心理準備，但陌生的手術室環(huán)境仍會使其心理恐懼、緊張、憂慮[8]。如擔心手術是否順利，擔心手術效果是否理想等。心臟手術患者都存在不同程度心功能受損，緊張、恐懼、焦慮等情緒會引起血壓升高、心率加快，并直接影響麻醉的正常進行，從而影響手術順利進行及手術效果。有研究[9]表明，極大的情緒波動可引起術中術后出血量大、創(chuàng)口愈合慢、誘發(fā)心力衰竭，從而影響麻醉順利進行等。護理干預：患者進入手術室后，護士再次介紹環(huán)境、麻醉及手術方法，盡量減少使用專業(yè)術語與其交談，拉近護患距離減輕患者的心理壓力；使用溫和語氣在各項操作前向患者解釋其大致步驟、目的，并征得患者同意；加強護患溝通，解釋其操作的必要性與安全性并耐心解答患者的疑問，建立信任感[10]。

1.2.2.3 管線的護理 循證問題與依據(jù)：CABG患者術中會有多條管道或線路，如常規(guī)留置外周靜脈2路、深靜脈1～2路、橈動脈1路；氣管內插管、肛溫管、鼻咽溫管、導尿管、心電監(jiān)護電極、指脈氧、電刀負極板連線等。由于手術的特殊性，手術鋪單后，各管線均超出了護理人員的視線。若不嚴密監(jiān)護和管理會引起術中管線脫落或堵塞，嚴重影響麻醉及手術的順利進行。例如：管道堵塞會阻礙各種藥物、液體、血制品的輸入，也會影響各種血流動力學指標的監(jiān)測，如動態(tài)血壓；管線脫落可引起術中血制品、藥物的大量流失等。護理干預：給患者安置手術體位前需先將各靜、動脈管路理順并妥善固定?？稍趦陕缝o脈留置針處用3M透明貼固定，并在其上下分別用10 cm的3M真絲膠布加固；仔細檢查三通、延長管的連接處并擰緊；利用合適的棉墊隔離并固定留置針卡扣處，防止其扭曲、受壓；體位安置妥后再次將肛溫管、鼻咽溫管、負極板連線尿管、監(jiān)護電極線等固定穩(wěn)妥。同時，理順管線并用治療巾保護受壓部位皮膚；進行手術皮膚消毒前常規(guī)檢查兩路外周靜脈，評價其是否通暢，隨后調節(jié)合適滴數(shù)。

1.2.2.4 低體溫與角膜炎 循證問題與依據(jù)：全身麻醉術后，患者最易發(fā)生的并發(fā)癥為角膜干燥或擦傷、低體溫。由于患者的條件反射與自我保護在全身麻醉的情況下受到嚴重抑制，從而導致部分患者雙眼不能完全閉合而出現(xiàn)角膜干燥、擦傷等問題；而引起手術患者術后出現(xiàn)低體溫癥狀的因素包括麻醉、環(huán)境、皮膚暴露等。護理干預：手術開始前，可將紅霉素眼膏涂抹于患者眼瞼部并貼上透明貼使其被動閉合，從而預防角膜炎的發(fā)生；利用變溫水毯及對手術間溫、濕度的及時調控等方式，來預防低體溫的發(fā)生。

1.2.2.5 術后出血和心包填塞 循證問題與依據(jù)：患者術后出現(xiàn)引流管不暢、引流液突然減少，同時患者存在低心排癥狀，如心率增快、煩躁、低血壓、中心靜脈壓高、少尿、四肢濕冷等，應高度懷疑可能出現(xiàn)心包填塞。醫(yī)護人員應盡快配合超聲檢查，再次開胸探查止血等處理措施。常見術后出血原因有：(1)術中止血不徹底、不仔細，而術中因控制性降壓未發(fā)現(xiàn)出血，術后一旦血壓升高則出現(xiàn)出血；(2)體外循環(huán)導致的術后凝血異常；(3)肝素及魚精蛋白用量不當；(4)長時間低溫；(5)術前未停用阿司匹林等抗凝劑；(6)輸入大量庫存血；(7)患者肝功能差合成凝血因子功能降低[11]。護理干預：設專人護理，嚴密監(jiān)測患者的意識、瞳孔、呼吸、脈搏、心率、血壓、尿量等指標變化，維持血流動力學的穩(wěn)定并詳細記錄出入量。一旦出現(xiàn)心包填塞，立即采取半坐臥位或休克臥位并高流量氧氣吸入，同時止痛、升壓。做好開胸探查術術前準備，隨時準備配合醫(yī)生行開胸探查止血術。

1.2.2.6 低心排綜合征 循證問題與依據(jù)：術后患者存在失血等體液重新分布的因素，加之使用利尿劑，均易導致低心排出量綜合征的發(fā)生。其原因可能與患者術前心功能差、心臟擴大、心肌受損供血不足、圍術期心肌梗死、室壁瘤切除引起心肌順應性差等因素相關。研究[12]表明，嚴密監(jiān)測血流動力學指標有助于患者術后恢復，降低病死率和并發(fā)癥的發(fā)生，同時也明顯縮短了患者住院時間。護理干預：監(jiān)測心率、血壓及中心靜脈壓并15 min記錄一次；尿量、心包、胸腔引流量1 h評估一次，并根據(jù)此評估結果來調整血管活性藥物的用量。遵醫(yī)囑應用正性肌力藥、擴血管藥以增加心臟收縮力，并及時補充血容量，必要時可行主動脈球囊反搏術。預防心律失?？蓽p少低氧血癥的發(fā)生，同時也是預防低心排綜合征的關鍵[13]。

1.2.2.7 心律失常 循證問題與依據(jù)：手術時間長，高齡患者、并發(fā)癥多等多種因素，均可導致患者術中及術后發(fā)生酸中毒、電解質紊亂、容量不足或低氧血癥等，而這些都是誘發(fā)心律失常的主要原因[14]。護理干預：盡可能縮短體外循環(huán)轉機時間。適當應用血管活性藥物做好心肌保護，以減少心肌做功和降低左房壓從而達到保護心功能的目的?；颊呷隝CU后應立即連接心電監(jiān)護儀并觀察，心率最好控制在60～80次/min為宜。術后持續(xù)吸氧并嚴格記錄出入量，維持酸堿及水電解質平衡，并結合患者尿量、血鉀濃度來確定補液、補鉀的劑量、濃度和速度。

1.2.2.8 腦血管意外 循證問題與依據(jù)：局部的缺血或出血均可引起腦血管意外的發(fā)生，其臨床表現(xiàn)多樣。如突發(fā)面癱、輕偏癱或偏癱、偏身感覺及視覺障礙、失語或運動失調等。大面積顱內血管栓塞或嚴重的顱內出血常表現(xiàn)為術后無反應或不能蘇醒、瞳孔固定放大、不規(guī)律呼吸、心動過緩引起高血壓等。護理干預：術前對易發(fā)生腦血管意外的高?；颊哌M行中樞神經(jīng)系統(tǒng)評估，如意識、視覺、運動感覺功能、語言，并記錄結果與術后相對比。術后應經(jīng)常對患者神經(jīng)系統(tǒng)進行評估，以便及時發(fā)現(xiàn)問題并處理。改善預后的關鍵環(huán)節(jié)是早期實施有效治療。遵醫(yī)囑給予脫水利尿，從而減輕或預防腦水腫，使腦循環(huán)得到及時改善；利用冰袋、冰帽、冰毯等物理降溫方式來降低腦細胞代謝，從而降低腦部耗氧量；針對抽搐及腦缺氧癥狀，必要時可使用鎮(zhèn)靜解痙藥、激素、腦功能恢復藥等。

1.2.9 圍術期心肌梗死及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥 循證問題與依據(jù)：心率、心肌收縮力、心室壁張力和心肌溫度等因素均直接影響心肌耗氧量，誘發(fā)心肌缺血。如兒茶酚胺的釋放可提高心肌收縮力，從而增加心肌對氧的需求；高血壓可使處于收縮期心臟的左心室心室壁張力增高，從而使心肌耗氧量增加；左心房壓力升高可通過增加左心室容積從而改變心室壁張力，最終也可使心肌耗氧量增加。因此，我們可依據(jù)以上致病因素來改善、預防心肌缺血的發(fā)生。研究[15]表明，血壓正常的情況下，血紅蛋白100～120 g/L，左房壓<14 mmHg，最適合心肌進行氧運輸。此外，多數(shù)冠心病患者都伴有慢性阻塞性肺疾病且有吸煙習慣。此類患者肺功能通常處于代償階段，所以肺部感染的發(fā)生率極高，而心功能不全和手術創(chuàng)傷更會增加肺部感染的發(fā)生。這些因素均是導致老年患者在術后發(fā)生肺部感染、肺不張、低氧血癥、呼吸功能不全、肺交換功能減退等癥狀的主要原因[16]。護理干預：對于圍術期心肌梗死，術前要保證患者有充足的睡眠與休息，必要時可遵醫(yī)囑給予一定的鎮(zhèn)靜藥物。心絞痛反復發(fā)作者應該采取持續(xù)吸氧，嚴格臥床，少量多餐，保持大小便通暢。對于穩(wěn)定型心絞痛者，可規(guī)律服抗心絞痛藥物來預防發(fā)作，緩解疼痛。對于術后的患者應該持續(xù)心電監(jiān)護及吸氧，適當藥物止痛。對于呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，帶管患者的護理重點為做好呼吸道的護理。術后6 h內，每1～2 h測一次血氣分析直到病情趨近平穩(wěn)后，改為每4～6 h進行一次血氣分析。同時，根據(jù)血氣分析結果進行調節(jié)呼吸機的相關參數(shù)，以維持電解質的酸堿平衡。比如按照患者的體質量、病情、年齡和血氣分析結果調整潮氣量，減少缺氧的發(fā)生。適當使用化痰藥物預防氣管插管患者痰液的聚積，每2～3 h給患者進行氣管內吸痰以及翻身拍背等護理措施來促進咳痰排痰，從而減少因分泌物沉積而引發(fā)感染。每隔30 min聽患者肺部呼吸音并比較兩側呼吸音，記錄參數(shù)。指導患者正確的反復用力吹氣球，從而達到膨脹肺葉、改善呼吸的目的。

1.3 觀察指標 比較兩組患者術中及術后常見護理并發(fā)癥的發(fā)生情況。對每個患者進行常規(guī)問診收集資料，利用自擬調查問卷表來調查兩組患者對護理工作的滿意度。主要內容包括健康教育、護理流程、專業(yè)技術、儀表行為、服務態(tài)度及語言溝通等，分值為0～100分。滿意度可分為3個維度，90分以上為滿意，60分～90分為較滿意；60分以下為不滿意。

2 結果

觀察組與對照組在部分并發(fā)癥的發(fā)生率上的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，如壓瘡、低體溫、角膜炎、管線脫落、低心排綜合征；但在呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、心包填塞、心律失常、腦血管意外、圍術期心肌梗死等發(fā)生率上，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者管線脫落及并發(fā)癥的發(fā)生情況比較[n(%)]

觀察組共58例患者，其中滿意、較滿意、不滿意分別為45、11、2例；對照組共55例患者，其中滿意、較滿意、不滿意分別為30、20、5例。觀察組患者的滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.032)。

3 討論

3.1 循證護理與預見性護理各自的優(yōu)點 循證護理是以解決臨床實際問題為宗旨,從而制定護理措施的一種護理模式，其主要通過觀察疾病的臨床表現(xiàn)，采用正確的針對性循證護理措施，進而指導臨床護理實踐。循證護理的實施將以往的護理工作從主要依靠護理人員工作經(jīng)驗和直覺的護理活動轉變?yōu)橐环N有證可循的科學護理方法。護理人員能迅速專業(yè)的評價患者的需求，從而科學地進行臨床決策。然而預見性護理則是護理人員依據(jù)其對于疾病掌控的熟練程度以及護理技巧，預測本病可能出現(xiàn)的病情變化進行預防性護理，從而及時有序地解決護理過程中的問題，提高了患者的治愈率。

3.2 循證護理與預見性護理應用效果分析 本研究結果表明，觀察組與對照組患者術后對護理工作的滿意度差異有統(tǒng)計學意義(P=0.032)，觀察組患者的滿意度較高；且術后出血、心包填塞、心律失常、呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、腦血管意外、圍術期心肌梗死等發(fā)生率上，觀察組明顯低于對照組，差異亦有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但在其他并發(fā)癥的發(fā)生情況上兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，如壓瘡、角膜炎、低體溫、管線脫落、低心排綜合征等。分析其原因，可能是由于對照組實施預見性護理更易受到護理人員臨床經(jīng)驗的影響。有研究[17]表明，護理人員經(jīng)驗的差距與不同學歷、工作年限、工作環(huán)境等因素均有關。如果護理人員資歷、經(jīng)驗較淺，不能對某些并發(fā)癥及病情變化進行充分預測，將不能主動實施預防性護理，從而影響護理效果。循證護理以疾病以往的臨床研究結論作為理論基礎，更注重將患者和護理人員的實際情況相結合，包括護理人員的臨床經(jīng)驗和護理技能水平[18]。其所有護理措施均需建立在臨床經(jīng)驗、護理人員臨床實踐及患者的實際情況和需求的基礎之上[19]，是將研究結果和臨床知識、臨床經(jīng)驗、患者實際情況、患者需求相結合，更注重知識和經(jīng)驗在實踐中的具體應用[20]。因此，與預見性護理相比，更注重臨床護理的可行性及有證可依、能指導護理人員迅速專業(yè)地判斷患者的需求、能更準確的進行個性化的臨床決策。

3.3 應用循證護理與預見性護理的必要性，二者相補充 近年來，預見性護理和循證護理已經(jīng)越來越受到護理學界的重視，并且已經(jīng)成為護理專業(yè)發(fā)展的必然趨勢[21]。然而兩種護理方式逐漸被應用于護理實踐工作中，但到底哪一種方法更加具有優(yōu)越性目前還沒有相關的報道。有研究[22-23]顯示，將預見性護理應用于臨床實踐中，不但可使護理工作變得更加系統(tǒng)化、主動性、責任化，還可提高患者的治療和護理效果。然而，預見性護理沒有較確鑿的理論依據(jù)，其實施受護理人員經(jīng)驗的限制較大。而循證護理以經(jīng)典的循證護理為導向，護理人員以當前所取得的證據(jù)為依據(jù)，慎重、準確、明智地作出決策。在滿足患者的價值取向和愿望的前提下，結合自身專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗制定出行之有效的人性化護理決策。由此可見，循證護理并不是死板教條的使用證據(jù)，其實施需要謹慎、準確、明智地將患者疾病的特點、循證依據(jù)、自身經(jīng)驗等三者進行完美結合。循證依據(jù)在證據(jù)與實踐之間發(fā)揮橋梁作用，但其本身并不是唯一的決策證據(jù)。如何在臨床實踐中科學的運用證據(jù)，嚴重影響著個體護理決策和醫(yī)療衛(wèi)生體系決策?？傊?，循證護理多是有的放矢,更注重臨床護理的可行性和科學性，能迅速專業(yè)的判斷患者的需求，進行臨床決策；而預見性護理則更側重防患于未然[24]。也有研究[25]表明，兩種護理方法聯(lián)合可顯著提高手術室護理質量及患者的滿意度。

本實驗兩組中并非所有患者均對護理服務及護理效果非常滿意。因此，護理人員在臨床實踐中應該積極將預見性護理和循證護理科學相結合，并根據(jù)需要配合其他護理實踐模式，使臨床護理活動更具有科學性。同時提高護理人員的主觀能動性，推進護理理論的發(fā)展，提高整體護理水平，為患者提供最優(yōu)質、最科學的整體護理。

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