戴莉，趙青，顏美瓊，劉曉芯，王玉吟

(上海交通大學附屬胸科醫(yī)院 護理部 手術室，上海 200030)

出現(xiàn)胸膜播散的胸腺腫瘤臨床上屬于局部晚期(Ⅳa期)胸腺腫瘤，其治療策略目前尚存爭議[1-2]。胸膜全肺切除(extra-pleural pneumonectomy，EPP)雖然可以達到手術根治切除，但巨大的手術創(chuàng)傷不僅與圍術期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率顯著相關，還會嚴重降低患者生活質量[3-4]；而單純切除胸膜轉移病灶、保留肺組織的胸膜切除術又很難達到良好的局部控制效果，加之缺乏有效的術后輔助治療，復發(fā)率較高，直接影響患者的生存率[5-7]。為此，我院縱隔外科采用胸膜切除術結合同期胸腔溫熱灌注化療的治療方式，通過手術切除轉移病灶、區(qū)域溫熱灌注化療的綜合作用，在降低手術風險的同時最大限度控制術后復發(fā)，為局部晚期胸腺腫瘤患者獲得長期生存、提高生活質量提供了新方法。2015年2月至2016年4月，我院為11例患者實施了胸腺腫瘤胸膜切除術同期聯(lián)合胸腔溫熱灌注化療，效果滿意，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2015年2月至2016年4月在上海胸科醫(yī)院行胸膜切除術聯(lián)合胸腔溫熱灌注化療治療的11例胸膜轉移Ⅳa期胸腺腫瘤患者，其中男7例、女4例；年齡35～64歲，平均(49.1±10.3)歲。7例患者為初治，4例為既往胸腺瘤切除后胸膜播散復發(fā)；術前2例患者接受序貫放化療、5例接受誘導化療。術前病理診斷胸腺鱗癌2例、胸腺瘤9例。11例患者均為單側胸膜轉移。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者在全身麻醉下行雙腔氣管插管，根據(jù)胸腺腫瘤侵犯范圍選擇手術徑路和方式。6例患者先經胸腔鏡(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)探查、游離腫瘤并切除可見轉移胸膜，包括從胸膜頂?shù)诫跣啬?，從前折返處到后折返處，必要時切除被腫瘤侵犯的肺、心包、脂肪組織、無名靜脈等，做到肉眼無腫瘤組織殘留，翻轉體位取后外切口或正中切口開胸進行原發(fā)病灶切除。2例僅有胸膜復發(fā)患者直接經VATS下切除轉移胸膜。3例患者直接后外切口開胸進行縱隔原發(fā)病灶及轉移胸膜切除。

1.2.2 灌注方法 7例患者取開放后外切口行單側胸腔溫熱灌注；2例在VATS下行單側胸腔溫熱灌注，于胸頂處放置灌注管、膈角處放置回流管；另2例患者取正中切口行雙側胸腔溫熱灌注，于前縱隔最高位放置灌注管、胸腔膈角處放置回流管進行循環(huán)灌注。灌注管與回流管分別固定于胸壁上，與體外循環(huán)機器管道緊密連接。利用體外循環(huán)機將預熱到40℃的化療液(平衡液+順鉑100 mg/m2)泵入胸腔，循環(huán)灌注60 min。持續(xù)監(jiān)測灌注溫度，確保灌注效果(見表1)。后外切口開放手術患者灌注時暫簡單關胸，留1 cm大小的切口，觀察灌注情況。灌注結束后，打開胸腔，蒸餾水再次沖洗胸腔并完全吸凈殘存的灌注液，放置引流管關胸。

表1 術中持續(xù)監(jiān)測相關溫度數(shù)值℃)

1.3 護理方法

1.3.1 術前準備 術前1 d，護士和外科醫(yī)生及體外循環(huán)醫(yī)生溝通，了解手術方式及術中特殊要求，充分了解手術過程及術中注意事項，為手術順利進行做好完善的準備工作。

1.3.2 手術配合 11例患者參照常規(guī)胸腺瘤切除手術護理配合，具體方法參照參考文獻[8]。

1.3.3 灌注配合 (1)配合醫(yī)生分別在胸頂、膈角處放置灌注管及回流管，兩管之間的距離越遠越好，以增加灌注液的流動性，固定后連接體外管道進行循環(huán)灌注。灌注時，洗手護士嚴密觀察灌注情況，即灌注管道是否通暢、灌注液有無溢出胸腔、胸腔內測溫探頭有無滑出等。每10 min晃動患者胸腔，使灌注液與胸膜腔充分緊密接觸；加強胸腔局部的保溫，對取開放切口灌注的患者，可在切口周圍加蓋紗布及無菌巾，減少灌注液溫度的流失；及時將外滲的灌注液吸回至體外貯液罐內，避免藥液的浪費及對切口皮膚的損害。灌注等待時間，要嚴格把關無菌區(qū)；灌注結束后，協(xié)同醫(yī)生吸凈殘存的灌注液，并用蒸餾水進行胸腔沖洗。(2)巡回護士按100 mg/m2的標準劑量配制化療藥(順鉑)，待預充液加熱到40℃后，先進行胸腔的循環(huán)灌注，待灌入液和回流液達到平衡時(即保證預充液充滿整個胸腔且不會溢出胸腔的狀態(tài))，加入化療藥順鉑后開始計時。灌注流量為2000 ml/min,循環(huán)灌注60 min，利用液體的流動性，使加熱后達40℃的化療藥物與胸膜腔充分接觸，達到殺傷殘存腫瘤細胞的目的。(3)術中必須配合麻醉醫(yī)生嚴密觀察患者的生命體征，準確記錄灌入的液體量及尿量；持續(xù)監(jiān)測鼻咽、胸腔、灌入液、回流液溫度，15 min記錄1次，胸腔、灌入液、回流液溫度差異在1℃以上，要及時檢查溫度探頭有無脫落及其他意外情況，確保灌注液的恒定溫度；循環(huán)灌注過程中，若出現(xiàn)鼻咽溫度高于39℃，可于頭部及腋下放置冰袋，減少高熱對大腦及心臟的損傷。

1.4 觀察指標 (1)術后復發(fā)率，即術后6個月復查CT有無胸膜復發(fā)病灶。(2)術中生命體征，即胸腔熱灌注前后的鼻咽溫度、心率、平均動脈壓、中心靜脈壓、血氧飽和度。(3)術后不良反應，即術后有無并發(fā)癥及術后1 d復查血象肝腎功有無能異常。

2 結果

11例患者胸腺腫瘤及轉移胸膜均獲得肉眼完全切除，其中1例患者因灌注側肺難以萎陷而灌注失敗，僅進行了腫瘤原發(fā)病灶及胸膜切除；10例完成胸腔灌注的患者術后6個月復查CT，均未見胸膜復發(fā)病灶，僅有1例患者出現(xiàn)頸部淋巴結遠處轉移，經局部放療后緩解。灌注失敗的1例患者術后6個月隨訪缺失。10例患者順利完成胸腔溫熱灌注化療，術中生命體征平穩(wěn)。溫熱灌注前后，心率、中心靜脈壓、平均動脈壓、血氧飽和度的差異無統(tǒng)計學意義；僅有鼻咽溫度升高，最高為38.5℃，與灌注前相比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。11例患者術后恢復良好，無嚴重并發(fā)癥或住院死亡發(fā)生。10例完成胸腔溫熱灌注化療的患者術后1d未出現(xiàn)血象或肝腎功能明顯異常，僅有白細胞較術前增高，與溫熱灌注前的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 溫熱灌注前后患者一般情況的比較

注：1 mmHg=0.133 kPa；1 cm H2O=0.098 kPa

3 討論

胸膜切除術聯(lián)合胸腔溫熱灌注化療治療Ⅳa期胸腺瘤的優(yōu)勢在于，該治療手段強化圍術期對胸腔的區(qū)域治療，利用高溫熱療及化療的協(xié)同作用，殺滅可能殘存的微小轉移灶，最大限度的達到局部根治，預防胸膜局部復發(fā)[9-10]。這樣既避免了EPP的嚴重并發(fā)癥，又減少了術后放化療的不良反應。本組有10例患者完成溫熱灌注化療，術后恢復良好，均未出現(xiàn)明顯血象或肝腎功能異常，術后6個月隨訪除1例患者出現(xiàn)頸部淋巴結(治療野外)轉移外，其余9例均未出現(xiàn)局部胸膜復發(fā)。結果表明，這種跨學科綜合治療的新模式安全有效，為局部晚期胸腺腫瘤患者延長生存、提高生活質量提供了新思路。

充分的術前準備，是手術順利進行的基礎。手術聯(lián)合胸腔溫熱灌注化療由于手術復雜、參與人員眾多，術前應積極主動和醫(yī)生溝通手術方式。本組11例患者根據(jù)原發(fā)腫瘤位置、侵犯程度和胸膜播散情況，采用VATS、胸骨正中和后外開胸三個手術方式的多種不同組合，術中涉及多種入路和患者體位的改變。因此，充分的術前評估及用物準備尤為重要，特別是術前1 d，護士必須加強與體外循環(huán)組醫(yī)生的溝通，共同完成術中灌注時所需用物的準備，確保灌注的順利進行。由于手術方式的特殊性，術中需要巡回護士更換患者體位，過程中必須警惕雙腔氣管插管移位。本組中第1例患者術中因雙腔氣管插管移位導致左肺不能萎陷，即使在減小潮氣量后肺組織依舊膨脹，致使灌注液持續(xù)溢出而取消溫熱灌注。經總結分析，后10例患者在術中變換體位時，巡回護士協(xié)同麻醉醫(yī)生加強對氣管插管的保護，未再發(fā)生插管移位，均順利完成胸腔溫熱灌注。

術中精準地溫度管理是保證胸腔溫熱灌注化療成功的關鍵。腫瘤細胞在38℃～43℃持續(xù)1 h，即可出現(xiàn)不可逆損害，而正常組織可耐受45℃的高溫[10-12]。本研究利用體外循環(huán)加熱器合理控制灌入液溫度在40℃，從源頭上確保灌注溫度；灌注時加強對胸腔保溫，減少溫度流失，并確保灌注液與胸膜腔充分接觸；持續(xù)監(jiān)測胸腔溫度、灌注液溫度、回流溫度，避免灌注過程中出現(xiàn)溫度衰減影響治療效果。表1顯示，本組胸膜腔灌注液溫度始終保持在39℃以上，既保證胸腔殘存腫瘤細胞的滅活又不損傷正常組織，療效得到保障。此外，由于大量高溫液體灌入胸腔，可能引起體溫升高增加耗氧量、影響血流動力學穩(wěn)定，并可能對中樞神經系統(tǒng)造成損害，故在維持胸腔溫度同時要監(jiān)測鼻咽溫度，注意其他部位散熱。本組中僅1例患者灌注過程中出現(xiàn)鼻咽溫度高于38.5℃，給予頭部冰袋降溫后降至37.5℃，表2灌注后鼻咽溫度平均值在37.3℃左右,相比較灌注前確有增高但仍在正?？煽胤秶?，顯示精準的溫度控制可有效保證溫熱灌注的安全性。

此外，灌注時由于體溫升高、大量出汗及胸膜腔灌注對縱膈的壓迫，對患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定性可能造成不良影響[13]。術中護士應配合麻醉醫(yī)生加強對患者心率、血壓、血氧飽和度、液體出入量及尿量的監(jiān)測，及時反饋。本組灌注前后心率加快，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.088)，其中2例患者在灌注期間出現(xiàn)心率增快、收縮壓增高,及時匯報麻醉醫(yī)生調整用藥后很快恢復至正常水平，未出現(xiàn)嚴重不良反應，可見灌注過程中嚴密監(jiān)測生命體征至關重要，有助于避免意外情況發(fā)生。本研究結果表明,在精心默契主動配合下，患者灌注前后血壓、中心靜脈壓、血氧飽和度未見明顯差異，術后恢復良好，無嚴重并發(fā)癥或住院死亡發(fā)生。

綜上所述，胸膜切除術聯(lián)合胸腔熱灌注化療，能較好地控制晚期胸腺腫瘤患者局部胸膜病灶復發(fā)，同時降低治療風險和創(chuàng)傷，為這部分患者提供良好的治療手段。充分的術前準備、術中精準的配合及有效的溫度管理是手術順利完成的關鍵。

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