楊琳，胡嘉樂，Michael D.Fallacaro，施瑱，楊悅來，阮洪

(1.上海交通大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200025； 2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200011； 3.加拿大渥太華大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，Ottawa K1H8M5； 4.弗吉尼亞聯(lián)邦大學(xué)麻醉 護(hù)理學(xué)院，Virginia 23284； 5.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 手術(shù)麻醉科)

隨著術(shù)后加速康復(fù)理念在各外科領(lǐng)域不斷拓展與實踐，術(shù)前麻醉健康教育(preoperative anesthesia education，以下簡稱麻醉前教育)已成為麻醉前訪視的重要組成部分[1]。高質(zhì)量的麻醉前教育有助于提高患者對麻醉的認(rèn)知，減輕術(shù)前焦慮并提高滿意度[2-4]。但目前，國內(nèi)研究[5]發(fā)現(xiàn)麻醉醫(yī)生的術(shù)前訪視尚存在麻醉方式及藥物介紹模糊、訪視時間欠妥等問題，一般的麻醉科護(hù)士對麻醉前教育的重要性認(rèn)知不足[6]。面對臨床實踐中存在的種種問題，亟待尋求麻醉專家的指導(dǎo)。本研究通過訪談有經(jīng)驗的麻醉科醫(yī)護(hù)專家，了解麻醉前教育中存在的問題，并提出改進(jìn)建議，以期為改進(jìn)麻醉前教育提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究訪談時間為2017年1—3月，以上海市某三級甲等綜合醫(yī)院麻醉科為抽樣單位，將麻醉科醫(yī)生、護(hù)士及護(hù)理管理者均列為研究對象。采用目的抽樣法，麻醉相關(guān)專家納入標(biāo)準(zhǔn)為：從事臨床麻醉或麻醉護(hù)理工作≥10年；知情同意并自愿參與本研究，接受錄音訪談。共納入訪談對象10名(含4名麻醉醫(yī)生、4名麻醉科護(hù)士和2名麻醉科護(hù)士長)，樣本量以不再有新的主題呈現(xiàn)，即資料飽和為標(biāo)準(zhǔn)。研究對象依次編號為N1～N10。專家年齡32～49歲，平均(38.50±6.13)歲，一般資料詳見表1。

表1 訪談對象的一般資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集 采用現(xiàn)象學(xué)研究方法[7]，以半結(jié)構(gòu)式深入訪談法收集資料。訪談前向?qū)＜医忉屨f明本研究的目的和意義，承諾訪談的書面和錄音材料將被妥善保存并僅用于本次研究，姓名將被隱去而使用編號代替，專家知情同意并簽署《專家訪談知情同意書》后，開始訪談并同步錄音。訪談時間為20～40 min。選擇專家方便的時間，在安靜的麻醉科辦公室進(jìn)行訪談。根據(jù)研究目的初步制定訪談提綱，并根據(jù)一例預(yù)研究結(jié)果調(diào)整、完善訪談計劃。正式研究中的訪談提綱包括以下問題：(1)您認(rèn)為麻醉前教育存在哪些臨床問題？(2)對于這些問題，您有什么建議？根據(jù)訪談對象的回答，進(jìn)一步追問、核實。

1.2.2 資料分析 訪談結(jié)束后，48 h內(nèi)將錄音資料轉(zhuǎn)錄為文字。資料分析借助QSR Nvivo 8.0中文版軟件[8]，采用Colaizzi的現(xiàn)象學(xué)7步分析法進(jìn)行分析[7]：(1)仔細(xì)閱讀所有的訪談記錄；(2)析出有重要意義的陳述；(3)對反復(fù)出現(xiàn)的觀點進(jìn)行編碼；(4)將編碼后的觀點進(jìn)行歸類；(5)寫出詳細(xì)、無遺漏的描述；(6)辨別出相似的觀點；(7)返回訪談對象處求證，確認(rèn)對方答案，以確保資料準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前麻醉健康教育中存在的問題和難點

2.1.1 教育時長受限 專家提出，臨床工作中人力缺乏和工作時間的限制可能導(dǎo)致醫(yī)患溝通時間較短，影響健康教育質(zhì)量。N2、N4：“實話實說，我們一天要看(訪視)近一百位患者，如果每個患者五分鐘，那你每天八個小時根本看不完”。

2.1.2 醫(yī)患溝通不暢 專家表明，由于部分患者對麻醉的基本認(rèn)知不足，導(dǎo)致患者缺席麻醉前訪視，或在與麻醉醫(yī)生溝通時存在一些障礙，訪視質(zhì)量難以保證。N1：“現(xiàn)在普遍大家對麻醉其實是一無所知，不是他們不想知道，而是他們問不出問題……麻醉的知識不普及，大家只知道有個叫麻醉，但是問不出問題來”。N4：“對于麻醉本身的問題，確實是患者的素質(zhì)對醫(yī)學(xué)的了解有限，他們也問不出什么名堂，其實問的都是很家常的一些問題，包括他想知道手術(shù)做多長時間？這些人之常情吧，但這些問題對我們來說都不是問題的問題，但患者特別喜歡問”。

2.1.3 教育滯后 專家提出，部分麻醉前準(zhǔn)備需要較長的時間，例如戒煙、抗凝藥物管理等，教育時間晚可能會影響術(shù)前準(zhǔn)備的質(zhì)量，增加手術(shù)臨時取消率。N6：“因為麻醉科多數(shù)是術(shù)前一天才去訪視患者，所以術(shù)前戒煙可能來不及，至少要戒煙兩個禮拜左右”。

2.1.4 教育內(nèi)容難以把握 N8：“我覺得沒必要讓患者了解很多(插管步驟)……如果你跟他說的比較清楚的話，可能患者會有焦慮，他一知半解反而更加難，想的更多”。N4：“如果患者本身情況不好，風(fēng)險告知后可能會產(chǎn)生焦慮……但又不得不說”。

2.2 術(shù)前麻醉健康教育存在問題的對策

2.2.1 選擇教育內(nèi)容時考慮患者知情權(quán)和個體需求 專家建議，部分麻醉前教育內(nèi)容必須與患者有效溝通，例如風(fēng)險和術(shù)前準(zhǔn)備；而其他內(nèi)容可依據(jù)不同患者的信息需求來選擇。N10：“風(fēng)險首先要告訴，不能不告訴，第二，不能把并發(fā)癥夸大，無限制的夸大，而是這個并發(fā)癥發(fā)生率有多高，要實事求是的講”。N5：“術(shù)前禁飲禁食的時間對麻醉來說是比較重要的”。N1：“在交流過程中，要先看這個人(患者)，他到底擔(dān)心什么？再一一對癥去說”。

2.2.2 使用適合的教育形式、通俗易懂的語言 專家建議選擇適合患者的教育形式，注意平衡不同形式與內(nèi)容的比重，例如選擇書面或口頭的形式告知麻醉風(fēng)險等，并且使用通俗易懂的語言以保證教育的有效性。N2：“麻醉知情同意書里，全部可能的風(fēng)險都會羅列，但是和患者口頭溝通的話，主要說一下重點的，你跟他說多了，反而讓他們心理分擔(dān)比較重”。N1：“根據(jù)他的知識層面以及擔(dān)心程度來決定，該怎么樣去跟他溝通，通過不同的方式來提供一些他可能需要了解的東西”。N9：“要用一些通俗的語言，不是專業(yè)的，讓患者知道一些比較簡單一點的常識的東西”。

2.2.3 把握教育的時間點和層次性 專家提出，麻醉基本介紹需前移至訪視前提供，特殊術(shù)前準(zhǔn)備的患者教育需要提前。N4：“不管是麻醉簽字還是手術(shù)簽字，都需要病房里的護(hù)士進(jìn)行宣教，要跟患者全部交代清楚，術(shù)前一天的下午麻醉醫(yī)生會來，那你的委托人一定要在”。N6：“需要戒煙的患者，教育需要提前”。

2.2.4 嘗試醫(yī)護(hù)合作的麻醉前教育模式 對于教育時長受限的問題，專家建議開展醫(yī)護(hù)合作進(jìn)行麻醉前教育，可起到互補(bǔ)的作用，具體角色和教育內(nèi)容的分配尚需探索。N4：“要靠護(hù)理部幫我們做術(shù)前訪視的宣教、解釋，我們(醫(yī)生)把術(shù)前訪視的風(fēng)險跟患者告知、談重點，(至于)細(xì)節(jié)問題，希望護(hù)士能把這塊做上去”。N3：“麻醉過程的解釋沒有人去說，或者說的比較少，外科醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士還是關(guān)注他們的一塊東西，麻醉醫(yī)生比較關(guān)注患者用藥基本情況、插管條件，這些醫(yī)療方面的。如果麻醉護(hù)士知道這個過程，可能會幫助他消除一下這方面的恐懼情緒……護(hù)士長現(xiàn)在安排一名(麻醉)護(hù)士跟隨麻醉醫(yī)生去做術(shù)前訪視，因為是跟著醫(yī)生去做，重點不可避免地落在醫(yī)療方面，至于麻醉護(hù)理方面的術(shù)前教育做到怎樣的程度，我覺得必須要實踐一下才知道”。

3 討論

3.1 關(guān)注標(biāo)準(zhǔn)化麻醉前教育內(nèi)容的構(gòu)建和完善 本研究中，臨床專家建議麻醉前教育內(nèi)容可分為滿足患者基本知情權(quán)的信息(例如：麻醉方式、麻醉風(fēng)險、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備、術(shù)后鎮(zhèn)痛等)和滿足患者個性化需求的信息(例如：麻醉誘導(dǎo)過程、麻醉維持過程等)。且已有研究表明不同學(xué)歷、手術(shù)史的患者對麻醉信息的需求存在差異[9,10]。但目前國內(nèi)外尚未有針對麻醉前教育內(nèi)容的指南或?qū)＜夜沧R，原始研究大多以改進(jìn)教育形式為主，對教育內(nèi)容尚不統(tǒng)一[11-15]。李洪艷等[1]通過研究形成了麻醉前訪視內(nèi)容條目，但尚未制定具體的教育內(nèi)容。因此，為達(dá)到健康教育的目標(biāo)，臨床護(hù)理工作者和學(xué)者未來需進(jìn)一步開展研究，參考本研究中專家的建議，構(gòu)建多維度、標(biāo)準(zhǔn)化的麻醉前教育內(nèi)容。

3.2 重視教育形式的多樣性、形成麻醉前教育素材庫 本研究中，專家提出患者的個性化需求不僅體現(xiàn)在教育內(nèi)容上，還要包括麻醉前教育形式。國內(nèi)的一項質(zhì)性研究表明，手術(shù)前后患者對信息需求的認(rèn)知會發(fā)生改變，術(shù)前患者想多了解一些，而術(shù)后感覺知道越多越容易產(chǎn)生聯(lián)想，越是緊張害怕，提出教育時注意患者可接受信息的程度[1]。然而，信息接受度不僅與內(nèi)容相關(guān)，還易受到教育形式的影響，一味減少教育內(nèi)容并不能從根本上解決問題。采用多種形式的麻醉前教育，例如通俗易懂的文字、圖片、視頻等，方可達(dá)到有效教育的最終目的，同時規(guī)避了部分信息帶來的負(fù)面影響。因此，專家對多樣化教育形式的建議可通過形成麻醉前健康教育素材庫來實現(xiàn)，鼓勵醫(yī)務(wù)人員借助多種工具和平臺構(gòu)建素材庫，在實施教育過程中由患者自主選擇教育形式，進(jìn)而提供特定形式下的個性化教育內(nèi)容。

3.3 鼓勵開展麻醉前訪視門診模式下的健康教育 本研究中，專家提出了健康教育滯后、時長受限等問題，并建議把握教育時間點和層次性,不斷探索新模式。綜合考慮以上結(jié)果，可鼓勵臨床工作者改變原有的麻醉前訪視模式。近年來，隨著手術(shù)量的增加、麻醉前訪視的負(fù)荷不斷加重，各類訪視模式也應(yīng)運(yùn)而生[16]。其中，麻醉前訪視/評估門診在多個國家和中國臺灣地區(qū)相繼開設(shè)：人員配置包含麻醉醫(yī)生、護(hù)士等，患者可在術(shù)前多日預(yù)約門診，完成麻醉前評估和教育。相較于傳統(tǒng)訪視，該模式更有利于減輕患者焦慮，提高患者滿意度[17-19]。借鑒該模式，并進(jìn)一步構(gòu)建多層次的麻醉前教育，可解決相關(guān)教育的滯后性問題。第一層教育在患者決定手術(shù)后立即進(jìn)行，內(nèi)容包括麻醉基本簡介，強(qiáng)調(diào)麻醉前訪視的重要性，首先保證患方按時參與麻醉前訪視，并提高對麻醉的基本認(rèn)知，便于訪視時的溝通；第二層教育可在訪視門診時進(jìn)行，主要是麻醉前評估的目的和內(nèi)容，進(jìn)一步得到患者的理解、促進(jìn)配合；第三層教育是基于評估后結(jié)果進(jìn)行的，目的在于確保圍麻醉期的配合及減輕焦慮，麻醉前訪視門診還有助于解決部分術(shù)前準(zhǔn)備需較長時間的問題(例如：藥物管理、戒煙等)。這一模式同時契合了專家對醫(yī)護(hù)合作麻醉前教育的建議。一方面，國內(nèi)對麻醉?？谱o(hù)士工作范疇的界定中包含了提供術(shù)前麻醉相關(guān)健康教育一項[20]。由麻醉護(hù)士實施個體化術(shù)前訪視有助于提高患者蘇醒期拔管配合度，減輕蘇醒期躁動，幫助患者安全、舒適地度過麻醉恢復(fù)期[21]。另一方面，醫(yī)護(hù)多學(xué)科合作的麻醉前教育可起到互補(bǔ)作用：麻醉護(hù)士側(cè)重于溝通麻醉過程的細(xì)節(jié)、心理護(hù)理；麻醉醫(yī)生側(cè)重溝通麻醉風(fēng)險和過程。但在實踐過程中，仍需注意清晰定位，不能讓護(hù)士一味成為醫(yī)生的“助手”，且對能夠勝任這一崗位的護(hù)士能力要求尚需界定，未來需進(jìn)一步開展角色、能力和工作范疇的相關(guān)研究。

4 小結(jié)

本研究通過深入訪談10名臨床麻醉專家，了解專家對麻醉前教育存在問題及對策的看法，為未來開展麻醉前教育的相關(guān)研究明確了方向，為臨床醫(yī)護(hù)人員改進(jìn)照護(hù)質(zhì)量提供了策略。對于麻醉前教育存在一系列問題，可從教育內(nèi)容、形式、模式等多個方面入手加以改善。未來亟待開展相關(guān)研究，構(gòu)建和完善標(biāo)準(zhǔn)化麻醉前教育內(nèi)容，形成麻醉前教育素材庫，借鑒國外開設(shè)麻醉前訪視門診的經(jīng)驗，探索適合我國的麻醉前教育模式，為患者參與臨床照護(hù)和醫(yī)療決策奠定基礎(chǔ)。

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