楊琳，胡嘉樂，Michael D.Fallacaro，施瑱，楊悅來，阮洪

(1.上海交通大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200025； 2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 護(hù)理部，上海 200011； 3.加拿大渥太華大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，Ottawa K1H8M5； 4.弗吉尼亞聯(lián)邦大學(xué)麻醉 護(hù)理學(xué)院，Virginia 23284； 5.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院 手術(shù)麻醉科)

隨著術(shù)后加速康復(fù)理念在各外科領(lǐng)域不斷拓展與實(shí)踐，術(shù)前麻醉健康教育(preoperative anesthesia education，以下簡(jiǎn)稱麻醉前教育)已成為麻醉前訪視的重要組成部分[1]。高質(zhì)量的麻醉前教育有助于提高患者對(duì)麻醉的認(rèn)知，減輕術(shù)前焦慮并提高滿意度[2-4]。但目前，國(guó)內(nèi)研究[5]發(fā)現(xiàn)麻醉醫(yī)生的術(shù)前訪視尚存在麻醉方式及藥物介紹模糊、訪視時(shí)間欠妥等問題，一般的麻醉科護(hù)士對(duì)麻醉前教育的重要性認(rèn)知不足[6]。面對(duì)臨床實(shí)踐中存在的種種問題，亟待尋求麻醉專家的指導(dǎo)。本研究通過訪談?dòng)薪?jīng)驗(yàn)的麻醉科醫(yī)護(hù)專家，了解麻醉前教育中存在的問題，并提出改進(jìn)建議，以期為改進(jìn)麻醉前教育提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究訪談時(shí)間為2017年1—3月，以上海市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院麻醉科為抽樣單位，將麻醉科醫(yī)生、護(hù)士及護(hù)理管理者均列為研究對(duì)象。采用目的抽樣法，麻醉相關(guān)專家納入標(biāo)準(zhǔn)為：從事臨床麻醉或麻醉護(hù)理工作≥10年；知情同意并自愿參與本研究，接受錄音訪談。共納入訪談對(duì)象10名(含4名麻醉醫(yī)生、4名麻醉科護(hù)士和2名麻醉科護(hù)士長(zhǎng))，樣本量以不再有新的主題呈現(xiàn)，即資料飽和為標(biāo)準(zhǔn)。研究對(duì)象依次編號(hào)為N1～N10。專家年齡32～49歲，平均(38.50±6.13)歲，一般資料詳見表1。

表1 訪談對(duì)象的一般資料

1.2 方法

1.2.1 資料收集 采用現(xiàn)象學(xué)研究方法[7]，以半結(jié)構(gòu)式深入訪談法收集資料。訪談前向?qū)＜医忉屨f明本研究的目的和意義，承諾訪談的書面和錄音材料將被妥善保存并僅用于本次研究，姓名將被隱去而使用編號(hào)代替，專家知情同意并簽署《專家訪談知情同意書》后，開始訪談并同步錄音。訪談時(shí)間為20～40 min。選擇專家方便的時(shí)間，在安靜的麻醉科辦公室進(jìn)行訪談。根據(jù)研究目的初步制定訪談提綱，并根據(jù)一例預(yù)研究結(jié)果調(diào)整、完善訪談?dòng)?jì)劃。正式研究中的訪談提綱包括以下問題：(1)您認(rèn)為麻醉前教育存在哪些臨床問題？(2)對(duì)于這些問題，您有什么建議？根據(jù)訪談對(duì)象的回答，進(jìn)一步追問、核實(shí)。

1.2.2 資料分析 訪談結(jié)束后，48 h內(nèi)將錄音資料轉(zhuǎn)錄為文字。資料分析借助QSR Nvivo 8.0中文版軟件[8]，采用Colaizzi的現(xiàn)象學(xué)7步分析法進(jìn)行分析[7]：(1)仔細(xì)閱讀所有的訪談?dòng)涗洠?2)析出有重要意義的陳述；(3)對(duì)反復(fù)出現(xiàn)的觀點(diǎn)進(jìn)行編碼；(4)將編碼后的觀點(diǎn)進(jìn)行歸類；(5)寫出詳細(xì)、無遺漏的描述；(6)辨別出相似的觀點(diǎn)；(7)返回訪談對(duì)象處求證，確認(rèn)對(duì)方答案，以確保資料準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前麻醉健康教育中存在的問題和難點(diǎn)

2.1.1 教育時(shí)長(zhǎng)受限 專家提出，臨床工作中人力缺乏和工作時(shí)間的限制可能導(dǎo)致醫(yī)患溝通時(shí)間較短，影響健康教育質(zhì)量。N2、N4：“實(shí)話實(shí)說，我們一天要看(訪視)近一百位患者，如果每個(gè)患者五分鐘，那你每天八個(gè)小時(shí)根本看不完”。

2.1.2 醫(yī)患溝通不暢 專家表明，由于部分患者對(duì)麻醉的基本認(rèn)知不足，導(dǎo)致患者缺席麻醉前訪視，或在與麻醉醫(yī)生溝通時(shí)存在一些障礙，訪視質(zhì)量難以保證。N1：“現(xiàn)在普遍大家對(duì)麻醉其實(shí)是一無所知，不是他們不想知道，而是他們問不出問題……麻醉的知識(shí)不普及，大家只知道有個(gè)叫麻醉，但是問不出問題來”。N4：“對(duì)于麻醉本身的問題，確實(shí)是患者的素質(zhì)對(duì)醫(yī)學(xué)的了解有限，他們也問不出什么名堂，其實(shí)問的都是很家常的一些問題，包括他想知道手術(shù)做多長(zhǎng)時(shí)間？這些人之常情吧，但這些問題對(duì)我們來說都不是問題的問題，但患者特別喜歡問”。

2.1.3 教育滯后 專家提出，部分麻醉前準(zhǔn)備需要較長(zhǎng)的時(shí)間，例如戒煙、抗凝藥物管理等，教育時(shí)間晚可能會(huì)影響術(shù)前準(zhǔn)備的質(zhì)量，增加手術(shù)臨時(shí)取消率。N6：“因?yàn)槁樽砜贫鄶?shù)是術(shù)前一天才去訪視患者，所以術(shù)前戒煙可能來不及，至少要戒煙兩個(gè)禮拜左右”。

2.1.4 教育內(nèi)容難以把握 N8：“我覺得沒必要讓患者了解很多(插管步驟)……如果你跟他說的比較清楚的話，可能患者會(huì)有焦慮，他一知半解反而更加難，想的更多”。N4：“如果患者本身情況不好，風(fēng)險(xiǎn)告知后可能會(huì)產(chǎn)生焦慮……但又不得不說”。

2.2 術(shù)前麻醉健康教育存在問題的對(duì)策

2.2.1 選擇教育內(nèi)容時(shí)考慮患者知情權(quán)和個(gè)體需求 專家建議，部分麻醉前教育內(nèi)容必須與患者有效溝通，例如風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)前準(zhǔn)備；而其他內(nèi)容可依據(jù)不同患者的信息需求來選擇。N10：“風(fēng)險(xiǎn)首先要告訴，不能不告訴，第二，不能把并發(fā)癥夸大，無限制的夸大，而是這個(gè)并發(fā)癥發(fā)生率有多高，要實(shí)事求是的講”。N5：“術(shù)前禁飲禁食的時(shí)間對(duì)麻醉來說是比較重要的”。N1：“在交流過程中，要先看這個(gè)人(患者)，他到底擔(dān)心什么？再一一對(duì)癥去說”。

2.2.2 使用適合的教育形式、通俗易懂的語言 專家建議選擇適合患者的教育形式，注意平衡不同形式與內(nèi)容的比重，例如選擇書面或口頭的形式告知麻醉風(fēng)險(xiǎn)等，并且使用通俗易懂的語言以保證教育的有效性。N2：“麻醉知情同意書里，全部可能的風(fēng)險(xiǎn)都會(huì)羅列，但是和患者口頭溝通的話，主要說一下重點(diǎn)的，你跟他說多了，反而讓他們心理分擔(dān)比較重”。N1：“根據(jù)他的知識(shí)層面以及擔(dān)心程度來決定，該怎么樣去跟他溝通，通過不同的方式來提供一些他可能需要了解的東西”。N9：“要用一些通俗的語言，不是專業(yè)的，讓患者知道一些比較簡(jiǎn)單一點(diǎn)的常識(shí)的東西”。

2.2.3 把握教育的時(shí)間點(diǎn)和層次性 專家提出，麻醉基本介紹需前移至訪視前提供，特殊術(shù)前準(zhǔn)備的患者教育需要提前。N4：“不管是麻醉簽字還是手術(shù)簽字，都需要病房里的護(hù)士進(jìn)行宣教，要跟患者全部交代清楚，術(shù)前一天的下午麻醉醫(yī)生會(huì)來，那你的委托人一定要在”。N6：“需要戒煙的患者，教育需要提前”。

2.2.4 嘗試醫(yī)護(hù)合作的麻醉前教育模式 對(duì)于教育時(shí)長(zhǎng)受限的問題，專家建議開展醫(yī)護(hù)合作進(jìn)行麻醉前教育，可起到互補(bǔ)的作用，具體角色和教育內(nèi)容的分配尚需探索。N4：“要靠護(hù)理部幫我們做術(shù)前訪視的宣教、解釋，我們(醫(yī)生)把術(shù)前訪視的風(fēng)險(xiǎn)跟患者告知、談重點(diǎn)，(至于)細(xì)節(jié)問題，希望護(hù)士能把這塊做上去”。N3：“麻醉過程的解釋沒有人去說，或者說的比較少，外科醫(yī)生和手術(shù)室護(hù)士還是關(guān)注他們的一塊東西，麻醉醫(yī)生比較關(guān)注患者用藥基本情況、插管條件，這些醫(yī)療方面的。如果麻醉護(hù)士知道這個(gè)過程，可能會(huì)幫助他消除一下這方面的恐懼情緒……護(hù)士長(zhǎng)現(xiàn)在安排一名(麻醉)護(hù)士跟隨麻醉醫(yī)生去做術(shù)前訪視，因?yàn)槭歉t(yī)生去做，重點(diǎn)不可避免地落在醫(yī)療方面，至于麻醉護(hù)理方面的術(shù)前教育做到怎樣的程度，我覺得必須要實(shí)踐一下才知道”。

3 討論

3.1 關(guān)注標(biāo)準(zhǔn)化麻醉前教育內(nèi)容的構(gòu)建和完善 本研究中，臨床專家建議麻醉前教育內(nèi)容可分為滿足患者基本知情權(quán)的信息(例如：麻醉方式、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)前麻醉準(zhǔn)備、術(shù)后鎮(zhèn)痛等)和滿足患者個(gè)性化需求的信息(例如：麻醉誘導(dǎo)過程、麻醉維持過程等)。且已有研究表明不同學(xué)歷、手術(shù)史的患者對(duì)麻醉信息的需求存在差異[9,10]。但目前國(guó)內(nèi)外尚未有針對(duì)麻醉前教育內(nèi)容的指南或?qū)＜夜沧R(shí)，原始研究大多以改進(jìn)教育形式為主，對(duì)教育內(nèi)容尚不統(tǒng)一[11-15]。李洪艷等[1]通過研究形成了麻醉前訪視內(nèi)容條目，但尚未制定具體的教育內(nèi)容。因此，為達(dá)到健康教育的目標(biāo)，臨床護(hù)理工作者和學(xué)者未來需進(jìn)一步開展研究，參考本研究中專家的建議，構(gòu)建多維度、標(biāo)準(zhǔn)化的麻醉前教育內(nèi)容。

3.2 重視教育形式的多樣性、形成麻醉前教育素材庫 本研究中，專家提出患者的個(gè)性化需求不僅體現(xiàn)在教育內(nèi)容上，還要包括麻醉前教育形式。國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)質(zhì)性研究表明，手術(shù)前后患者對(duì)信息需求的認(rèn)知會(huì)發(fā)生改變，術(shù)前患者想多了解一些，而術(shù)后感覺知道越多越容易產(chǎn)生聯(lián)想，越是緊張害怕，提出教育時(shí)注意患者可接受信息的程度[1]。然而，信息接受度不僅與內(nèi)容相關(guān)，還易受到教育形式的影響，一味減少教育內(nèi)容并不能從根本上解決問題。采用多種形式的麻醉前教育，例如通俗易懂的文字、圖片、視頻等，方可達(dá)到有效教育的最終目的，同時(shí)規(guī)避了部分信息帶來的負(fù)面影響。因此，專家對(duì)多樣化教育形式的建議可通過形成麻醉前健康教育素材庫來實(shí)現(xiàn)，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員借助多種工具和平臺(tái)構(gòu)建素材庫，在實(shí)施教育過程中由患者自主選擇教育形式，進(jìn)而提供特定形式下的個(gè)性化教育內(nèi)容。

3.3 鼓勵(lì)開展麻醉前訪視門診模式下的健康教育 本研究中，專家提出了健康教育滯后、時(shí)長(zhǎng)受限等問題，并建議把握教育時(shí)間點(diǎn)和層次性,不斷探索新模式。綜合考慮以上結(jié)果，可鼓勵(lì)臨床工作者改變?cè)械穆樽砬霸L視模式。近年來，隨著手術(shù)量的增加、麻醉前訪視的負(fù)荷不斷加重，各類訪視模式也應(yīng)運(yùn)而生[16]。其中，麻醉前訪視/評(píng)估門診在多個(gè)國(guó)家和中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)相繼開設(shè)：人員配置包含麻醉醫(yī)生、護(hù)士等，患者可在術(shù)前多日預(yù)約門診，完成麻醉前評(píng)估和教育。相較于傳統(tǒng)訪視，該模式更有利于減輕患者焦慮，提高患者滿意度[17-19]。借鑒該模式，并進(jìn)一步構(gòu)建多層次的麻醉前教育，可解決相關(guān)教育的滯后性問題。第一層教育在患者決定手術(shù)后立即進(jìn)行，內(nèi)容包括麻醉基本簡(jiǎn)介，強(qiáng)調(diào)麻醉前訪視的重要性，首先保證患方按時(shí)參與麻醉前訪視，并提高對(duì)麻醉的基本認(rèn)知，便于訪視時(shí)的溝通；第二層教育可在訪視門診時(shí)進(jìn)行，主要是麻醉前評(píng)估的目的和內(nèi)容，進(jìn)一步得到患者的理解、促進(jìn)配合；第三層教育是基于評(píng)估后結(jié)果進(jìn)行的，目的在于確保圍麻醉期的配合及減輕焦慮，麻醉前訪視門診還有助于解決部分術(shù)前準(zhǔn)備需較長(zhǎng)時(shí)間的問題(例如：藥物管理、戒煙等)。這一模式同時(shí)契合了專家對(duì)醫(yī)護(hù)合作麻醉前教育的建議。一方面，國(guó)內(nèi)對(duì)麻醉?？谱o(hù)士工作范疇的界定中包含了提供術(shù)前麻醉相關(guān)健康教育一項(xiàng)[20]。由麻醉護(hù)士實(shí)施個(gè)體化術(shù)前訪視有助于提高患者蘇醒期拔管配合度，減輕蘇醒期躁動(dòng)，幫助患者安全、舒適地度過麻醉恢復(fù)期[21]。另一方面，醫(yī)護(hù)多學(xué)科合作的麻醉前教育可起到互補(bǔ)作用：麻醉護(hù)士側(cè)重于溝通麻醉過程的細(xì)節(jié)、心理護(hù)理；麻醉醫(yī)生側(cè)重溝通麻醉風(fēng)險(xiǎn)和過程。但在實(shí)踐過程中，仍需注意清晰定位，不能讓護(hù)士一味成為醫(yī)生的“助手”，且對(duì)能夠勝任這一崗位的護(hù)士能力要求尚需界定，未來需進(jìn)一步開展角色、能力和工作范疇的相關(guān)研究。

4 小結(jié)

本研究通過深入訪談10名臨床麻醉專家，了解專家對(duì)麻醉前教育存在問題及對(duì)策的看法，為未來開展麻醉前教育的相關(guān)研究明確了方向，為臨床醫(yī)護(hù)人員改進(jìn)照護(hù)質(zhì)量提供了策略。對(duì)于麻醉前教育存在一系列問題，可從教育內(nèi)容、形式、模式等多個(gè)方面入手加以改善。未來亟待開展相關(guān)研究，構(gòu)建和完善標(biāo)準(zhǔn)化麻醉前教育內(nèi)容，形成麻醉前教育素材庫，借鑒國(guó)外開設(shè)麻醉前訪視門診的經(jīng)驗(yàn)，探索適合我國(guó)的麻醉前教育模式，為患者參與臨床照護(hù)和醫(yī)療決策奠定基礎(chǔ)。

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