王艷，楊富國，鞠陶然，劉紹，朱亞南，尹春嵐

(青島大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，山東 青島 266021)

適應(yīng)是指個體調(diào)整自己適合環(huán)境的能力，目的在于維持身心最佳狀態(tài)，包括生理、心理、社會文化和技術(shù)層次[1]。結(jié)腸造口患者的身體形象、排泄功能、個人衛(wèi)生等都發(fā)生了改變，患者在生理、心理及社會交往等方面會產(chǎn)生適應(yīng)問題[2]。病恥感指因患病而產(chǎn)生的內(nèi)心恥辱體驗(yàn)，表現(xiàn)為患者因患病而感到被標(biāo)簽化、被歧視和貶低、被疏遠(yuǎn)和回避、不被理解和接納等[3-4]。應(yīng)對方式是個體在面對挫折和壓力時所采用的認(rèn)知和行為方式，當(dāng)個體評估內(nèi)在或外在的要求超過自身資源之后，將持續(xù)進(jìn)行控制內(nèi)在或外在要求的認(rèn)知和行為努力[5]。造口患者由于應(yīng)對方式的改變和預(yù)后因素，患者常對造口護(hù)理沒有信心，懷疑自己能否適應(yīng)有造口的生活[6]。有研究[7]表明，結(jié)腸造口患者的病恥感與應(yīng)對方式中的面對維度、造口適應(yīng)呈負(fù)相關(guān)，與應(yīng)對方式中的回避、屈服維度呈正相關(guān)。還有研究[8]表明，應(yīng)對方式能夠影響造口患者的適應(yīng)水平。但病恥感、應(yīng)對方式和造口適應(yīng)三者之間的關(guān)系尚不明確，即各因素之間的作用路徑尚未揭示。本研究以此作為出發(fā)點(diǎn)，運(yùn)用結(jié)構(gòu)方程模型技術(shù)，深入探討三者之間的關(guān)系，以期為結(jié)腸造口患者早日適應(yīng)生活提供干預(yù)路徑。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣的方法，選取2016年8月至2017年1月在青島大學(xué)附屬醫(yī)院本部及東區(qū)造口門診復(fù)診或咨詢的結(jié)腸造口患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲，具有小學(xué)及以上文化程度；(2)行結(jié)腸造口術(shù)后1個月以上；(3)意識清楚，無語言交流障礙；(4)簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神病史、伴腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；(2)有其他嚴(yán)重疾?。?3)近期有其他重大精神創(chuàng)傷，情緒不穩(wěn)定者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 該量表為研究者自行設(shè)計(jì)，用于收集患者基本資料及疾病相關(guān)資料，主要包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、家庭平均月收入、術(shù)后時間、造口自理水平、有無并發(fā)癥等。

1.2.1.2 社會影響量表(social impact scale,SIS) 該量表由國外作者[9]于 2000年編制而成，2007年由Pan等[10]翻譯成中文(臺灣)，用于測量結(jié)腸造口患者的病恥感水平。量表包括經(jīng)濟(jì)不安全感、社會排斥、內(nèi)在羞恥感、社會隔離等4個維度，共計(jì)24個條目。各條目均反向計(jì)分，采用4級評分法，總分96分，量表總分為4個維度分?jǐn)?shù)之和,得分越高,說明感知到的社會影響越大即病恥感越強(qiáng)。量表的Cronbach’s α系數(shù)在0.85～0.90之間,各維度的相關(guān)系數(shù)為0.28～0.66。

1.2.1.3 醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷(medical copingmodes questionnaire，MCMQ) 該量表包括面對、回避、屈服3個維度，共計(jì)20個條目，采用Likert 4級評分法，按各分量表的總分計(jì)分，得分越高說明使用該種應(yīng)對方式的頻率越高[11]。各分量表的Cronbach’s α值分別為0.68～0.77。

1.2.1.4 造口適應(yīng)量表 該量表由Olbrisch[12]于1983年研制，專門應(yīng)用于造口術(shù)后患者適應(yīng)水平的測量。量表包括生理功能、心理狀態(tài)、社會交往3個維度，共34個條目，每個條目評l～6分，總分34～204分，量表得分越高表示患者對造口的適應(yīng)性越好。該量表的內(nèi)在一致性系數(shù)(Cronbach’s α)為0.85。胡愛玲等[13]的研究證實(shí)該量表具有較高信度和效度，適合用于國內(nèi)造口患者適應(yīng)性的測量。

1.2.2 調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查法收集資料。本研究調(diào)查問卷均由調(diào)查者親自發(fā)放，采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，由患者自行填寫。對于患者不理解的地方及時予以解釋說明，現(xiàn)場查漏補(bǔ)缺。本次共發(fā)放問卷240份，收回有效問卷228份，有效回收率為95%。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)腸造口患者的一般情況 本研究最終回收有效問卷228份，男性126例(55.26%)，女性102例(44.74%)；年齡在18～79歲，平均(58.71±8.18)歲；文化程度：小學(xué)及以下87例(38.16%)，初中66例(28.95%)，高中及中專43例(18.86%)，大專及以上32例(14.03%)；職業(yè)：工人62例(27.19%)，農(nóng)民31例(13.60%)，退休44例(19.30%)，個體36例(15.79%)，其他55例(24.12%)；術(shù)后時間:1～60個月，平均(12.05±13.01)月；并發(fā)癥：有并發(fā)癥105例(46.05%)，無并發(fā)癥123例(53.95%)。

2.2 病恥感、應(yīng)對方式及造口適應(yīng)得分總體狀況 結(jié)腸造口患者病恥感總分(55.63±10.69)分，應(yīng)對方式各維度得分分別為面對(19.18±4.54)分、回避(15.60±3.77)分、屈服(9.95±2.39)分、造口適應(yīng)總分(121.25±34.65)分。

2.3 結(jié)腸造口患者病恥感、應(yīng)對方式、造口適應(yīng)的相關(guān)性分析 本研究結(jié)果顯示，病恥感與應(yīng)對方式的面對維度、造口適應(yīng)呈負(fù)相關(guān)，與應(yīng)對方式中的回避、屈服維度呈正相關(guān)，造口適應(yīng)與應(yīng)對方式的面對維度呈正相關(guān)，與應(yīng)對方式中的回避、屈服維度呈負(fù)相關(guān)(均P<0.01)，見表1。

表1 結(jié)腸造口患者病恥感、應(yīng)對方式、造口適應(yīng)間的相關(guān)矩陣

b：P<0.01

2.4 應(yīng)對方式的中介效應(yīng)檢驗(yàn) 在相關(guān)分析的基礎(chǔ)上，利用Mplus軟件對假設(shè)模型結(jié)構(gòu)進(jìn)行估計(jì)和檢驗(yàn)．最終形成以病恥感為自變量，以面對、回避、屈服三種應(yīng)對方式為中介變量，共同作用于造口適應(yīng)的結(jié)構(gòu)方程模型，見圖1。模型擬合指數(shù)顯示這一模型較為理想。本研究采用偏差校正非參數(shù)百分比Bootstrap檢驗(yàn)[14-15]，重復(fù)取樣并計(jì)算95%的置信區(qū)間。結(jié)果顯示，病恥感對造口適應(yīng)的直接效應(yīng)占總效應(yīng)的64.20%；應(yīng)對方式總中介效應(yīng)占總效應(yīng)的36.80%(面對7.70%，回避6.60%，屈服21.60%)；各條路徑對應(yīng)的置信區(qū)間均未包含0，驗(yàn)證了應(yīng)對方式各維度在病恥感和造口適應(yīng)間的中介作用。通過對比中介效應(yīng)可以看出，面對和回避兩個維度的特定中介效應(yīng)的差異不顯著，置信區(qū)間包含0，而面對和屈服兩個維度的特定中介效應(yīng)差異顯著，置信區(qū)間不包含0，回避和屈服兩個維度的特定中介效應(yīng)差異也顯著，置信區(qū)間不包含0。說明屈服維度的中介作用最強(qiáng)，面對和回避兩個維度的中介作用相當(dāng)，詳見表2。

圖1 應(yīng)對方式各維度中介效應(yīng)的結(jié)構(gòu)方程模型

項(xiàng) 目效應(yīng)估計(jì)值95%CI下限上限路徑 病恥感-面對-造口適應(yīng)(a)-0.05-0.33-0.06 病恥感-回避-造口適應(yīng)(b)-0.04-0.28-0.04 病恥感-屈服-造口適應(yīng)(c)-0.14-0.68-0.30各路徑兩兩比對 a-b-0.02-0.220.14 a-c0.290.030.53 b-c0.310.060.31

3 討論

3.1 病恥感對造口適應(yīng)的直接預(yù)測作用 有研究[7]顯示，造口患者的病恥感總分及各維度與造口適應(yīng)呈負(fù)相關(guān)，即病恥感越高，造口患者的適應(yīng)程度越差。本次研究也發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸造口患者的病恥感水平較高，造口適應(yīng)處于中等水平，且病恥感影響患者的造口適應(yīng)水平。造口術(shù)后由于身體形象的改變、生理功能的缺陷及家庭和社會支持的缺乏等因素，患者的身體和心理都遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷，內(nèi)心也會產(chǎn)生孤獨(dú)無助和羞愧，進(jìn)而形成病恥感[16]。病恥感使患者羞于見人、性格孤僻，不愿與他人交流，致使患者遇到問題得不到他人的指點(diǎn)，自我護(hù)理能力相對較差，造口接受程度也低，心理壓力和內(nèi)心情感得不到釋放，這些都不利于患者適應(yīng)造口，融入新的生活?；颊咝g(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)就是能夠適應(yīng)造口，調(diào)節(jié)身體和心理狀態(tài)。盡早適應(yīng)造口能夠幫助患者恢復(fù)正常的人際交往，有助于提高其生活質(zhì)量[17]。有研究[18]表明，患者對造口的接受程度越低，其適應(yīng)水平越差。因此，在臨床護(hù)理實(shí)踐中，護(hù)理人員一定要重視造口患者的心理狀態(tài)，鼓勵其多與家人朋友溝通，同時應(yīng)加強(qiáng)健康教育，幫助患者和家屬對造口樹立正確的認(rèn)知，減輕患者病恥感，使其能夠早日接受造口、適應(yīng)造口。

3.2 屈服應(yīng)對的中介作用 應(yīng)對是個體對現(xiàn)實(shí)環(huán)境變化有意識、有目的和靈活的調(diào)節(jié)行為[19]，不同的個體在面對壓力時會采取不同的應(yīng)對方式。本研究表明，病恥感對造口適應(yīng)的間接影響主要是通過屈服應(yīng)對這一維度來實(shí)現(xiàn)的，這說明結(jié)腸造口患者更傾向于采取屈服的方式來緩解病恥感、適應(yīng)造口。屈服應(yīng)對是一種消極的應(yīng)對方式，病恥感更多地通過屈服應(yīng)對來影響造口適應(yīng)?？赡苁且?yàn)樵炜谛g(shù)后給患者帶來巨大的身心創(chuàng)傷，患者在長期的精神壓力下逐漸失去信心。病恥感本身既有自我感到羞愧，也有感知的外界對自己的排斥，患者在這種強(qiáng)烈的病恥感作用下更容易屈服，采取得過且過、聽天由命的態(tài)度。這與王婷等[8]的研究結(jié)果相似，患者感知自己終生要與造口相伴，很難積極接受，導(dǎo)致其更多的選擇屈服。屈服應(yīng)對方式對患者的身心健康和生活質(zhì)量都會產(chǎn)生負(fù)性影響，從長遠(yuǎn)利益看，并不利于患者造口的適應(yīng)[20]。這提示醫(yī)護(hù)人員，一定要重視造口患者的應(yīng)對方式，有針對性地對患者進(jìn)行干預(yù)，提高其造口適應(yīng)水平。

3.3 面對應(yīng)對的中介作用 面對是一種積極的應(yīng)對方式，患者能夠積極主動地尋求幫助，配合治療。有研究[21]表明，積極有效的應(yīng)對方式能幫助人們解決問題、緩解壓力，對促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸和適應(yīng)產(chǎn)生積極影響。本研究結(jié)果顯示，面對在病恥感和造口適應(yīng)之間的中介效果顯著，但低于屈服的效果量。說明還是有一部分患者的病恥感是通過面對應(yīng)對來影響造口適應(yīng)的，這與既往研究[22-23]結(jié)果相一致。這可能是因?yàn)橐徊糠只颊咝膽B(tài)較為平和或者經(jīng)過醫(yī)護(hù)人員和家人的開導(dǎo)，逐步采取面對的方式適應(yīng)造口。積極面對的應(yīng)對方式能夠有效幫助患者提高自信心，緩解緊張焦慮的情緒[24]。因此，護(hù)理人員要及時給予患者必要的指導(dǎo)和支持，幫助其提高自我護(hù)理能力，使他們在積極面對中不斷適應(yīng)和提高。

3.4 回避應(yīng)對的中介作用 從本研究的模型中可以看出，回避應(yīng)對在造口患者病恥感和造口適應(yīng)中的中介效應(yīng)低于屈服應(yīng)對的效果量，與面對應(yīng)對的效果量接近。吳燕等[25]對造口患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在社交活動過程中腸造口患者更多采用回避策略，這與本研究略有不同?；颊咴谛g(shù)后早期，由于一時接受不了身體形象的改變和病恥感的存在，可能會對待造口多有忌諱。這種回避的應(yīng)對方式在早期能夠減少負(fù)性情緒的發(fā)生，但長此以往則不利于造口的適應(yīng)[26]?；颊唛L期處于回避狀態(tài)，不利于對造口知識的掌握，最終容易演變成屈服應(yīng)對；而回避和屈服都是消極的應(yīng)對方式，均不利于患者及早適應(yīng)造口、恢復(fù)正常生活。因此，醫(yī)護(hù)人員要重視患者的應(yīng)對方式，積極采取相應(yīng)的干預(yù)措施，引導(dǎo)其逐步采用積極的應(yīng)對方式。

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