王艷，楊富國，鞠陶然，劉紹，朱亞南，尹春嵐

(青島大學 護理學院，山東 青島 266021)

適應是指個體調整自己適合環(huán)境的能力，目的在于維持身心最佳狀態(tài)，包括生理、心理、社會文化和技術層次[1]。結腸造口患者的身體形象、排泄功能、個人衛(wèi)生等都發(fā)生了改變，患者在生理、心理及社會交往等方面會產生適應問題[2]。病恥感指因患病而產生的內心恥辱體驗，表現為患者因患病而感到被標簽化、被歧視和貶低、被疏遠和回避、不被理解和接納等[3-4]。應對方式是個體在面對挫折和壓力時所采用的認知和行為方式，當個體評估內在或外在的要求超過自身資源之后，將持續(xù)進行控制內在或外在要求的認知和行為努力[5]。造口患者由于應對方式的改變和預后因素，患者常對造口護理沒有信心，懷疑自己能否適應有造口的生活[6]。有研究[7]表明，結腸造口患者的病恥感與應對方式中的面對維度、造口適應呈負相關，與應對方式中的回避、屈服維度呈正相關。還有研究[8]表明，應對方式能夠影響造口患者的適應水平。但病恥感、應對方式和造口適應三者之間的關系尚不明確，即各因素之間的作用路徑尚未揭示。本研究以此作為出發(fā)點，運用結構方程模型技術，深入探討三者之間的關系，以期為結腸造口患者早日適應生活提供干預路徑。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣的方法，選取2016年8月至2017年1月在青島大學附屬醫(yī)院本部及東區(qū)造口門診復診或咨詢的結腸造口患者作為研究對象。納入標準：(1)年齡≥18歲，具有小學及以上文化程度；(2)行結腸造口術后1個月以上；(3)意識清楚，無語言交流障礙；(4)簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標準：(1)有精神病史、伴腫瘤復發(fā)和轉移；(2)有其他嚴重疾?。?3)近期有其他重大精神創(chuàng)傷，情緒不穩(wěn)定者。

1.2 方法

1.2.1 調查工具

1.2.1.1 一般資料調查表 該量表為研究者自行設計，用于收集患者基本資料及疾病相關資料，主要包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、家庭平均月收入、術后時間、造口自理水平、有無并發(fā)癥等。

1.2.1.2 社會影響量表(social impact scale,SIS) 該量表由國外作者[9]于 2000年編制而成，2007年由Pan等[10]翻譯成中文(臺灣)，用于測量結腸造口患者的病恥感水平。量表包括經濟不安全感、社會排斥、內在羞恥感、社會隔離等4個維度，共計24個條目。各條目均反向計分，采用4級評分法，總分96分，量表總分為4個維度分數之和,得分越高,說明感知到的社會影響越大即病恥感越強。量表的Cronbach’s α系數在0.85～0.90之間,各維度的相關系數為0.28～0.66。

1.2.1.3 醫(yī)學應對方式問卷(medical copingmodes questionnaire，MCMQ) 該量表包括面對、回避、屈服3個維度，共計20個條目，采用Likert 4級評分法，按各分量表的總分計分，得分越高說明使用該種應對方式的頻率越高[11]。各分量表的Cronbach’s α值分別為0.68～0.77。

1.2.1.4 造口適應量表 該量表由Olbrisch[12]于1983年研制，專門應用于造口術后患者適應水平的測量。量表包括生理功能、心理狀態(tài)、社會交往3個維度，共34個條目，每個條目評l～6分，總分34～204分，量表得分越高表示患者對造口的適應性越好。該量表的內在一致性系數(Cronbach’s α)為0.85。胡愛玲等[13]的研究證實該量表具有較高信度和效度，適合用于國內造口患者適應性的測量。

1.2.2 調查方法 采用問卷調查法收集資料。本研究調查問卷均由調查者親自發(fā)放，采用統(tǒng)一的指導語，由患者自行填寫。對于患者不理解的地方及時予以解釋說明，現場查漏補缺。本次共發(fā)放問卷240份，收回有效問卷228份，有效回收率為95%。

2 結果

2.1 結腸造口患者的一般情況 本研究最終回收有效問卷228份，男性126例(55.26%)，女性102例(44.74%)；年齡在18～79歲，平均(58.71±8.18)歲；文化程度：小學及以下87例(38.16%)，初中66例(28.95%)，高中及中專43例(18.86%)，大專及以上32例(14.03%)；職業(yè)：工人62例(27.19%)，農民31例(13.60%)，退休44例(19.30%)，個體36例(15.79%)，其他55例(24.12%)；術后時間:1～60個月，平均(12.05±13.01)月；并發(fā)癥：有并發(fā)癥105例(46.05%)，無并發(fā)癥123例(53.95%)。

2.2 病恥感、應對方式及造口適應得分總體狀況 結腸造口患者病恥感總分(55.63±10.69)分，應對方式各維度得分分別為面對(19.18±4.54)分、回避(15.60±3.77)分、屈服(9.95±2.39)分、造口適應總分(121.25±34.65)分。

2.3 結腸造口患者病恥感、應對方式、造口適應的相關性分析 本研究結果顯示，病恥感與應對方式的面對維度、造口適應呈負相關，與應對方式中的回避、屈服維度呈正相關，造口適應與應對方式的面對維度呈正相關，與應對方式中的回避、屈服維度呈負相關(均P<0.01)，見表1。

表1 結腸造口患者病恥感、應對方式、造口適應間的相關矩陣

b：P<0.01

2.4 應對方式的中介效應檢驗 在相關分析的基礎上，利用Mplus軟件對假設模型結構進行估計和檢驗．最終形成以病恥感為自變量，以面對、回避、屈服三種應對方式為中介變量，共同作用于造口適應的結構方程模型，見圖1。模型擬合指數顯示這一模型較為理想。本研究采用偏差校正非參數百分比Bootstrap檢驗[14-15]，重復取樣并計算95%的置信區(qū)間。結果顯示，病恥感對造口適應的直接效應占總效應的64.20%；應對方式總中介效應占總效應的36.80%(面對7.70%，回避6.60%，屈服21.60%)；各條路徑對應的置信區(qū)間均未包含0，驗證了應對方式各維度在病恥感和造口適應間的中介作用。通過對比中介效應可以看出，面對和回避兩個維度的特定中介效應的差異不顯著，置信區(qū)間包含0，而面對和屈服兩個維度的特定中介效應差異顯著，置信區(qū)間不包含0，回避和屈服兩個維度的特定中介效應差異也顯著，置信區(qū)間不包含0。說明屈服維度的中介作用最強，面對和回避兩個維度的中介作用相當，詳見表2。

圖1 應對方式各維度中介效應的結構方程模型

項 目效應估計值95%CI下限上限路徑 病恥感-面對-造口適應(a)-0.05-0.33-0.06 病恥感-回避-造口適應(b)-0.04-0.28-0.04 病恥感-屈服-造口適應(c)-0.14-0.68-0.30各路徑兩兩比對 a-b-0.02-0.220.14 a-c0.290.030.53 b-c0.310.060.31

3 討論

3.1 病恥感對造口適應的直接預測作用 有研究[7]顯示，造口患者的病恥感總分及各維度與造口適應呈負相關，即病恥感越高，造口患者的適應程度越差。本次研究也發(fā)現，結腸造口患者的病恥感水平較高，造口適應處于中等水平，且病恥感影響患者的造口適應水平。造口術后由于身體形象的改變、生理功能的缺陷及家庭和社會支持的缺乏等因素，患者的身體和心理都遭受嚴重創(chuàng)傷，內心也會產生孤獨無助和羞愧，進而形成病恥感[16]。病恥感使患者羞于見人、性格孤僻，不愿與他人交流，致使患者遇到問題得不到他人的指點，自我護理能力相對較差，造口接受程度也低，心理壓力和內心情感得不到釋放，這些都不利于患者適應造口，融入新的生活?；颊咝g后康復的關鍵環(huán)節(jié)就是能夠適應造口，調節(jié)身體和心理狀態(tài)。盡早適應造口能夠幫助患者恢復正常的人際交往，有助于提高其生活質量[17]。有研究[18]表明，患者對造口的接受程度越低，其適應水平越差。因此，在臨床護理實踐中，護理人員一定要重視造口患者的心理狀態(tài)，鼓勵其多與家人朋友溝通，同時應加強健康教育，幫助患者和家屬對造口樹立正確的認知，減輕患者病恥感，使其能夠早日接受造口、適應造口。

3.2 屈服應對的中介作用 應對是個體對現實環(huán)境變化有意識、有目的和靈活的調節(jié)行為[19]，不同的個體在面對壓力時會采取不同的應對方式。本研究表明，病恥感對造口適應的間接影響主要是通過屈服應對這一維度來實現的，這說明結腸造口患者更傾向于采取屈服的方式來緩解病恥感、適應造口。屈服應對是一種消極的應對方式，病恥感更多地通過屈服應對來影響造口適應。可能是因為造口術后給患者帶來巨大的身心創(chuàng)傷，患者在長期的精神壓力下逐漸失去信心。病恥感本身既有自我感到羞愧，也有感知的外界對自己的排斥，患者在這種強烈的病恥感作用下更容易屈服，采取得過且過、聽天由命的態(tài)度。這與王婷等[8]的研究結果相似，患者感知自己終生要與造口相伴，很難積極接受，導致其更多的選擇屈服。屈服應對方式對患者的身心健康和生活質量都會產生負性影響，從長遠利益看，并不利于患者造口的適應[20]。這提示醫(yī)護人員，一定要重視造口患者的應對方式，有針對性地對患者進行干預，提高其造口適應水平。

3.3 面對應對的中介作用 面對是一種積極的應對方式，患者能夠積極主動地尋求幫助，配合治療。有研究[21]表明，積極有效的應對方式能幫助人們解決問題、緩解壓力，對促進疾病轉歸和適應產生積極影響。本研究結果顯示，面對在病恥感和造口適應之間的中介效果顯著，但低于屈服的效果量。說明還是有一部分患者的病恥感是通過面對應對來影響造口適應的，這與既往研究[22-23]結果相一致。這可能是因為一部分患者心態(tài)較為平和或者經過醫(yī)護人員和家人的開導，逐步采取面對的方式適應造口。積極面對的應對方式能夠有效幫助患者提高自信心，緩解緊張焦慮的情緒[24]。因此，護理人員要及時給予患者必要的指導和支持，幫助其提高自我護理能力，使他們在積極面對中不斷適應和提高。

3.4 回避應對的中介作用 從本研究的模型中可以看出，回避應對在造口患者病恥感和造口適應中的中介效應低于屈服應對的效果量，與面對應對的效果量接近。吳燕等[25]對造口患者的調查發(fā)現，在社交活動過程中腸造口患者更多采用回避策略，這與本研究略有不同?；颊咴谛g后早期，由于一時接受不了身體形象的改變和病恥感的存在，可能會對待造口多有忌諱。這種回避的應對方式在早期能夠減少負性情緒的發(fā)生，但長此以往則不利于造口的適應[26]?；颊唛L期處于回避狀態(tài)，不利于對造口知識的掌握，最終容易演變成屈服應對；而回避和屈服都是消極的應對方式，均不利于患者及早適應造口、恢復正常生活。因此，醫(yī)護人員要重視患者的應對方式，積極采取相應的干預措施，引導其逐步采用積極的應對方式。

【參考文獻】

[1] Andrews H,Roy C.The Roy adaptation model the definitive statement[M].Norwalk:Appleton & Lange,1991:22-59.

[2] 王婷,陳湘玉.造口患者適應水平現狀及影響因素分析[J].護理學報,2015,22(1):1-4.

[3] Scambler G.Stigma and disease:Changing paradigms[J].Lancet,1998,352(9133):1054-1055.

[4] Stuber J,Meyer I,Link B.Stigma,prejudice,discrimination and health[J].Soc Sci Med,2008,3(67):351-357.

[5] Aarstad A K H,Lode K,Larsen J P,et al.Choice of psychological coping in laryngectomized,head and neck squamous cell carcinoma patients versus multiple sclerosis patients[J].Eur Arch Otorhinolaryngol,2011,268(6):907-915.

[6] 姜燕,王薇.全膀胱切除術患者生存質量的研究進展[J].護理與康復,2015,14(10):919-922.

[7] 徐芳芳.直腸癌永久性腸造口患者病恥感與應對方式、造口適應、生活[D].合肥:安徽醫(yī)科大學,2016.

[8] 王婷,陳湘玉,吳玲.應對方式對造口患者適應水平的影響研究[J].護理管理雜志,2015,15(6):383-385.

[9] Wright E R.The Dimensionality of Stigma:A comparison of its impact on the self of persons with HIV/AIDS and cancer[J].J Health Soc Behav,2000,3(41):50-67.

[10]Pan A W,Chung L,Fife B L,et al.Evaluation of the psychometrics of the social impact scale:A measure of stigmatization[J].Int J Rehabil Res,2007,30(3):235-238.

[11]沈曉紅,姜乾金.醫(yī)學應對方式問卷中文版701例測試報告[J].中華行為醫(yī)學與腦科學雜志,2000,9(1):18-20.

[12]Olbrisch M.Development and validation of the ostomy adjustment scale.[J].Rehabilitat Psychol,1983,28(1):3-12.

[13]胡愛玲,張美芬,張俊娥,等.結腸造口患者適應狀況及相關因素的研究[J].中華護理雜志,2010,45(2):109-111.

[14]方杰,溫忠麟,張敏強,等.基于結構方程模型的多重中介效應分析[J].心理科學,2014,37(3):735-741.

[15]張涵,康飛.基于bootstrap的多重中介效應分析方法[J].統(tǒng)計與決策,2016(5):75-78.

[16]原靜民,鄭美春,卜秀青,等.永久性腸造口患者病恥感現狀及其影響因素研究[J].中華護理雜志,2016,51(12):1422-1427.

[17]Simmons K,Maekawa A,Smith J.Culture and psychosocial function in British and Japanese people with an ostomy[J].J Wound Ostomy Continence Nurs.,2011,38(4):421-427.

[18]Simmons K L,Smith J A,Bobb K A,et al.Adjustment to colostomy：Stoma acceptance,stoma care self-efficacy and interpersonal relationships[J].J Adv Nurs,2007,60(6):627-635.

[19]汪向東,王希林,馬弘.心理評定量表手冊[M].北京:中國心理衛(wèi)生出版社,1999:134,161-167.

[20]Deng M,Lan Y,Luo S.Quality of life estimate in stomach,colon,and rectal cancer patients in a hospital in China[J].Tumour Biol,2013,34(5):2809-2815.

[21]姚銀春.應對方式對直腸癌永久性結腸造口患者生活質量的影響[J].中國實用護理雜志,2007,23(21):67-68.

[22]何曉玲,徐錦江,鄒凌云,等.乳腺癌患者術后自我效能、應對方式及生活質量的相關性研究[J].醫(yī)學與哲學(B),2014,35(2):71-73.

[23]陳曦,王靜成.永久性腸造口病人自我效能、應對方式與生活質量的相關研究[J].護理研究:中旬版,2016,30(3B):942-946.

[24]萬巧琴,劉燕,王志穩(wěn).結腸造口患者的自尊狀況與應對方式研究[J].中國護理管理,2010,10(3):49-51.

[25]吳燕,虞正紅,徐建鳴.永久性腸造口病人病恥感狀況調查[J].護理研究,2015,29(1):170-173.

[26]張梅英,余政,姚建國.應對方式和社會支持與高血壓病患者合并焦慮、抑郁的關系[J].南昌大學學報:醫(yī)學版,2013,53(11):33-35.