仲冬梅，李正俊，付立

(第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 膽道一科，上海 201805)

根據(jù)美國綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)的定義，心理困擾是一種多因素所致的不愉快的情感體驗(yàn)，包括心理、社會(huì)和(或)精神的層面，它可從脆弱、悲傷、恐懼，發(fā)展到焦慮、抑郁、痛苦、與社會(huì)分離、精神危機(jī)等[1-3]。癌癥診斷本身作為負(fù)性應(yīng)激源，會(huì)對(duì)患者情緒產(chǎn)生不良的影響，加上患者還需要面臨各種生理的不適、治療創(chuàng)傷以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、預(yù)后不良等負(fù)性因素，極容易產(chǎn)生焦慮、抑郁及其它嚴(yán)重的心理困擾問題[1,4]，這不僅影響患者的生存質(zhì)量，而且會(huì)降低對(duì)腫瘤的療效，增加患者的死亡率，以至于國際社會(huì)及一些知名的國際組織將心理困擾問題作為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓與疼痛之后第6項(xiàng)生命體征[5-6]，并建議在臨床實(shí)踐指南中，應(yīng)將心理困擾作為癌癥管理不可缺少的一部分加以常規(guī)監(jiān)測、評(píng)估、管理[7]。肝細(xì)胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)是最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率高居惡性腫瘤排行榜第5位，病死率位居第3位，中國是HCC的重災(zāi)區(qū)，世界上約55%HCC病例發(fā)生在中國，嚴(yán)重影響著我國人民的健康[8]。由于HCC高度惡性的生物學(xué)行為，加上常合并有慢性基礎(chǔ)肝病，如慢性肝炎、肝硬化，故相對(duì)于其他多數(shù)惡性腫瘤，HCC手術(shù)具有難度較大、費(fèi)用較高、并發(fā)癥較多以及患者總體預(yù)后較差等特征[9]。這些“灰色”特征可能使患者術(shù)前產(chǎn)生嚴(yán)重的心理困擾問題[10]，非常值得廣大醫(yī)務(wù)工作人員關(guān)注。本研究旨在運(yùn)用美國綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)推薦并經(jīng)漢化的心理困擾篩查工具中的困擾溫度計(jì)及問題列表，對(duì)預(yù)行手術(shù)切除的HCC患者進(jìn)行心理困擾現(xiàn)況及其影響因素的調(diào)查分析，以期為后續(xù)制定針對(duì)性護(hù)理干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 便利抽樣選擇2016年6月1日至2017年1月31日入住東方肝膽外科醫(yī)院肝外三科、膽道一科，初次診斷并預(yù)行根治切除術(shù)的HCC患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：知曉自己病情，年齡18～70歲，意識(shí)清楚，溝通良好，對(duì)量表的內(nèi)容能夠正確理解；無腦轉(zhuǎn)移者；無精神病史；知情并同意參加本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：溝通障礙，不愿意合作；有精神疾患；診斷不知情者；合并有其他惡性腫瘤或既往有其他惡性腫瘤病史；非手術(shù)治療或入院前已對(duì)腫瘤進(jìn)行治療的HCC患者。按上述入組和剔除標(biāo)準(zhǔn)，共151例HCC患者納入此項(xiàng)研究。第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)該項(xiàng)研究，調(diào)查者簽署知情同意書。樣本量以橫斷面描述性研究樣本公式計(jì)算，檢出率參照文獻(xiàn)取35.1%[11]，允許誤差設(shè)為8%，計(jì)算所需樣本量為137例。最終本研究納入151例，能滿足該研究樣本量需求。

1.2 方法

1.2.1 一般情況調(diào)查問卷 自行設(shè)計(jì)患者一般情況調(diào)查問卷，包括年齡、性別、婚姻狀況、子女?dāng)?shù)目、文化程度、居住地、職業(yè)、家庭人均月收入、醫(yī)療付費(fèi)方式等。

1.2.2 心理困擾篩查工具 來源于NCCN推薦的心理困擾篩查工具，由困擾溫度計(jì)(distress thermometer，DT)和問題列表(problem list，PL)兩部分組成。DT是一個(gè)標(biāo)有0～10共11個(gè)刻度的視覺模擬直尺式的單一條目量表(0表示沒有困擾，10表示極度心理困擾)，通過DT分值確定患者的心理困擾水平。NCCN推薦DT>4分表示有臨床意義的心理困擾，國內(nèi)前期研究[12]提示DT在中國癌癥患者人群的臨界值同樣為4分。PL用于進(jìn)一步探尋癌癥患者在過去1周內(nèi)所經(jīng)歷心理困擾的具體問題，包括36個(gè)問題，前35個(gè)問題分屬于5個(gè)維度，分別是：生理問題(21個(gè))、情緒問題(6個(gè))、家庭問題(2個(gè))、實(shí)際問題(5個(gè))及精神/宗教信仰問題(1個(gè))以及其他問題。最后1個(gè)條目“其他問題”作為一個(gè)開放式的詢問，旨在了解量表中未涉及到的給患者造成心理困擾的其他因素。每個(gè)問題的答案為“是”或“否”，表示“經(jīng)歷了該具體問題”或“沒有經(jīng)歷該具體問題”，分別記為“1分”或“0分”，以每個(gè)分維度的總分除以該維度的條目數(shù)后，得出各個(gè)維度條目的平均得分，得分范圍為0～1，分值越高，表示患者在該維度的問題越多。本研究中PL的Cronbach’s a系數(shù)為0.75。采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語解釋問卷的填寫方法和注意事項(xiàng)，以研究對(duì)象自行填寫為主，對(duì)文化水平低或視覺障礙者由調(diào)查員負(fù)責(zé)詢問并填寫完成，填寫后當(dāng)場收回。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 共有151例HCC患者納入本次研究，其中：男128例，女23例；年齡22～70歲，平均年齡(47.7±9.7)歲；92.7%(140例)的患者合并有病毒性肝炎，其中合并有慢性HBV感染137例、HCV感染者3例；已婚141例，未婚1例，離異6例，喪偶4例；合并有糖尿病、高血壓病、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病患者共24例。具體情況見表1。

表1 HCC患者一般特征(N=151)

2.2 HCC患者DT得分及其分布情況 患者DT最低為0分，最高為10分，平均得分為(4.62±3.09)分，中位數(shù)為5分，見表2。

表2 HCC患者困擾溫度計(jì)(DT)得分及其分布情況

2.3 HCC患者心理困擾檢出率及其與HCC患者人口學(xué)、臨床特征的關(guān)系 有83例患者DT得分>4分，即心理困擾檢出率為55.0%，其中，女性、未婚(包含離異、喪偶)、年紀(jì)輕、文化程度低、人均收入低、新農(nóng)村合作醫(yī)療及自費(fèi)的患者心理困擾檢出率分別高于男性、已婚、年長、文化程度高、人均收入高以及城鎮(zhèn)(城市)醫(yī)保的患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，腫瘤TNM分期、吸煙、飲酒、合并癥情況與HCC患者心理困擾無明顯相關(guān)性。見表3。

表3 不同特征HCC患者的心理困擾情況比較

2.4 HCC患者問題列表各維度平均得分與心理困擾關(guān)系 心理困擾問題列表各維度平均得分以實(shí)際問題及精神/宗教信仰問題最高,為(0.37±0.33)分，其次是情緒問題(0.34±0.31)分，生理問題、家庭問題分別為(0.22±0.16)分、(0.28±0.43)分。心理困擾HCC患者各維度平均得分均要高于無心理困擾HCC患者，差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<見0.05,表4)。心理困擾問題列表34個(gè)條目中，回答“是”表示“經(jīng)歷了相應(yīng)問題”的前5位條目分別是：擔(dān)心(56.3%)、就醫(yī)不方便(43.0%)、記憶力及注意力降低(42.4%)、低落(41.7%)、疲乏(40.4%)。

表4 HCC患者問題列表各維度平均得分與心理困擾關(guān)系分)

3 討論

3.1 HCC患者心理困擾檢出率 癌癥患者面臨著生理的不適、治療以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、預(yù)后不良等負(fù)性因素刺激，極易產(chǎn)生嚴(yán)重的心理健康問題[1]。研究[13]表明，超過1/3的癌癥患者會(huì)經(jīng)歷臨床意義的心理困擾，肺癌患者甚至超過60%[14]。國內(nèi)洪靜芳等[15]報(bào)道，老年癌癥患者心理困擾檢出率為43.8%。本研究發(fā)現(xiàn)超過一半(55.0%)的HCC患者經(jīng)歷著臨床意義的心理困擾，與Steinberg等[13]報(bào)道相近[16]，但心理困擾檢出率明顯高于乳腺癌患者，這可能與肺癌、HCC預(yù)后相對(duì)較差有關(guān)。

3.2 HCC患者心理困擾相關(guān)因素 Chida等[17]開展一項(xiàng)關(guān)于心理困擾前瞻性研究的Meta分析發(fā)現(xiàn)，心理困擾不僅影響患者的生存質(zhì)量，而且會(huì)降低對(duì)腫瘤的療效，使癌癥死亡風(fēng)險(xiǎn)水平上升27%，以至于國際社會(huì)將心理困擾問題作為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓與疼痛之后第6項(xiàng)生命體征[5-6]。在臨床實(shí)踐中，對(duì)癌癥患者心理困擾進(jìn)行常規(guī)化檢測、分析其相關(guān)因素以及實(shí)施個(gè)體化干預(yù)措施越來越被廣大醫(yī)務(wù)工作者重視。影響癌癥患者心理困擾因素很多，且不同的癌癥類型影響因素也不盡相同[18]。本研究發(fā)現(xiàn)年輕的癌癥患者心理困擾水平要高于年長者，研究結(jié)果與近期Tuinman與van 等報(bào)道[19-20]一致，分析原因一方面可能因?yàn)槟贻p癌癥患者更傾向于表露自己的心理不適，從而獲得更多的幫助，另一方面可能因?yàn)槎鄶?shù)年輕HCC患者子女尚未完全獨(dú)立，仍需要家庭給予經(jīng)濟(jì)上資助，從而表現(xiàn)出年輕HCC患者照顧子女負(fù)擔(dān)以及同時(shí)工作負(fù)擔(dān)要明顯高于年長癌癥患者[19]。有關(guān)性別對(duì)心理困擾影響的研究目前尚無一致的結(jié)果，但傾向于女性癌癥患者心理困擾水平高于男性患者。本研究也發(fā)現(xiàn)女性HCC患者心理困擾水平明顯高于男性HCC患者，而國內(nèi)洪靜芳等[15]報(bào)道性別對(duì)老年癌癥患者心理困擾無明顯影響。分析其可能原因?yàn)檠芯磕[瘤類型不同，本研究為單一HCC患者，而后者為多種類型惡性腫瘤患者；此外，患者的年齡段不同也可能是造成研究結(jié)果不一致的一個(gè)重要原因。

本研究發(fā)現(xiàn)未婚HCC患者的心理困擾檢出率明顯高于已婚HCC患者，此結(jié)果與Zabora等[11]的研究結(jié)果相似，可能與未婚者更缺乏相應(yīng)的配偶支持有關(guān)。受教育的程度對(duì)癌癥患者的心理困擾水平也能產(chǎn)生顯著的影響，一般來說文化程度越低的癌癥患者心理困擾水平越高[21]。本研究也發(fā)現(xiàn)初中以下HCC患者心理困擾的檢出率明顯高于初中以上HCC患者，其原因可能與教育程度低的HCC患者可利用的社會(huì)資源相對(duì)較少、疾病所致負(fù)擔(dān)較重有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)人均收入低、新農(nóng)村合作醫(yī)療及自費(fèi)的患者心理困擾檢出率高。盡管目前各種醫(yī)療政策及保障制度的實(shí)施在一定程度上緩解了患者的經(jīng)濟(jì)壓力，但我國看病難、看病貴的現(xiàn)象仍普遍存在；尤其在農(nóng)村，文化程度往往較低、經(jīng)濟(jì)收入往往較差，農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷比例仍不高，農(nóng)村患者就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)壓力仍較大，這些都是造成患者心理困擾的重要原因。

3.3 HCC患者問題列表具體問題 心理困擾問題列表各維度平均得分以實(shí)際問題最高，其次是情緒問題。有心理困擾HCC患者各維度平均得分均要高于無心理困擾HCC患者。心理困擾問題列表34個(gè)條目中，情緒問題維度所含條目“擔(dān)心”回答“是”的患者所占比例最高(56.3%)，與Mertz等[13]的研究結(jié)果一致；其次是就醫(yī)不方便(43.0%)、記憶力及注意力降低(42.4%)、低落(41.7%)、疲乏(40.4%)。NCCN建議聯(lián)合使用困擾溫度計(jì)與問題列表以早期篩查癌癥患者的心理困擾問題并進(jìn)行處理。在日常的臨床實(shí)踐中，問題列表可以為患者和照顧者之間提供對(duì)話以明確患者發(fā)生心理困擾的原因和具體表現(xiàn)，有助于專業(yè)醫(yī)務(wù)人員判斷患者可以受益于何種類型的干預(yù)以及轉(zhuǎn)診。

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