楊麗平，張志剛，張彩云，馬曉佳，田金徽，張永紅，岳偉崗，魏花萍

(1.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院 護(hù)理部； 3.蘭州大學(xué) 循證醫(yī)學(xué)中心，甘肅 蘭州，730000； 4.中國(guó)科學(xué)院 蘭州文獻(xiàn)情報(bào)中心，甘肅 蘭州 730000)

ICU獲得性衰弱(intensive care unit acquired weakness,ICU-AW)是神經(jīng)肌肉功能紊亂導(dǎo)致的肌無(wú)力[1]，研究發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣大于4～7 d患者發(fā)生率可達(dá)33%～82%[2-3]，其臨床表現(xiàn)主要是：肌萎縮、輕癱或四肢癱瘓、反射減弱等；這些并發(fā)癥會(huì)延續(xù)影響患者數(shù)月甚至數(shù)年[4]。現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)ICU-AW發(fā)病的主要危險(xiǎn)因素為[5-8]：制動(dòng)，高血糖，多器官功能衰竭，全身炎癥反應(yīng)及藥物治療；且目前沒(méi)有藥物推薦可以用來(lái)預(yù)防和治療ICU-AW[9]。但有研究發(fā)現(xiàn)早期活動(dòng)能夠增強(qiáng)肌力，減少肌肉萎縮，還可以促進(jìn)IL-6的釋放，抑制全身的炎癥反應(yīng)[10]；而且骨骼肌運(yùn)動(dòng)時(shí)使活性氧自由基輕度增加，活化細(xì)胞的信號(hào)傳導(dǎo)通路，來(lái)對(duì)抗氧化應(yīng)激反應(yīng)[11]。因此，為解決此問(wèn)題，臨床上開(kāi)始嘗試使用早期活動(dòng)來(lái)預(yù)防ICU-AW的發(fā)生，前期已有作者研究表明：ICU患者進(jìn)行行走在內(nèi)的早期活動(dòng)是安全可行的。但目前對(duì)于應(yīng)用早期活動(dòng)預(yù)防ICU-AW的有效性和應(yīng)用價(jià)值并無(wú)高級(jí)別的證據(jù)，本研究通過(guò)Meta分析的方法對(duì)早期活動(dòng)預(yù)防ICU-AW的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，為其臨床應(yīng)用價(jià)值提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：早期活動(dòng)預(yù)防ICU-AW的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)；納入研究的文獻(xiàn)僅限核心期刊，語(yǔ)言為漢語(yǔ)和英語(yǔ)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)排除在病房及出院后在家進(jìn)行早期活動(dòng)的研究。(2)排除只研究被動(dòng)活動(dòng)的研究。(3)排除回顧性研究、歷史性對(duì)照研究和自身對(duì)照研究。

1.1.1 研究對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：成年(≥18歲)的ICU患者。

1.1.2 干預(yù)措施 患者在ICU(intensive care unit)常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行早期活動(dòng)；對(duì)照組：ICU護(hù)理常規(guī)和被動(dòng)活動(dòng)。由于目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于ICU患者早期活動(dòng)的研究對(duì)“早期”的定義不盡相同，時(shí)間從入住ICU2～7 d不等，本文納入的研究早期活動(dòng)為：以ICU護(hù)士為主導(dǎo)的，由醫(yī)生、護(hù)士、物理治療師等參與的，對(duì)收住ICU1～3 d的危重患者進(jìn)行規(guī)范的系統(tǒng)評(píng)估，借助專(zhuān)業(yè)的活動(dòng)輔助設(shè)備、安全監(jiān)護(hù)設(shè)備，幫助患者進(jìn)行從臥床到下床行走的活動(dòng)[12-13]。早期主動(dòng)活動(dòng)方式包括：床上被動(dòng)或主動(dòng)輔助活動(dòng)；坐于床邊；站于床邊；坐于床旁椅上；輔助步行。(3)活動(dòng)實(shí)施地點(diǎn)：ICU。

1.1.3 對(duì)照措施 ICU護(hù)理常規(guī)。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo) (1)主要結(jié)局指標(biāo)：肌力(MRC-score)、ICU-AW的發(fā)病率，巴氏評(píng)分；(2)次要結(jié)局指標(biāo)：機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間。醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)評(píng)分(Medical Research Council score MRC-score)：MRC-score得分范圍0～60分，0分為四肢癱瘓,60分為肌力正常,低于48分可診斷為ICU-AW；出院時(shí)成功脫機(jī)人數(shù)。

1.2 檢索策略 中文以(早期活動(dòng)or早日下床活動(dòng)or早期康復(fù))and(獲得性衰弱 or 危重病性多發(fā)性神經(jīng)病or危重病性肌病or神經(jīng)肌肉障礙or獲得性神經(jīng)肌肉疾病or獲得性神經(jīng)肌肉紊亂or獲得性肌無(wú)力or獲得性癱瘓or獲得性四肢輕癱or獲得性麻痹or肌疾病or遺傳性多發(fā)性神經(jīng)病or獲得性肌病or危重病性疾病性多發(fā)性神經(jīng)病or危重病性疾病性多發(fā)性神經(jīng)肌病or危重病性疾病性肌病)為檢索策略，檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)(CNKI)，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(CBM)，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。英文以(“accelerated ambulation or early mobilization” or “early exercise” or “early activity” or “early activities” or “early action” or “early motion” or “early mobilisation” or “active in early stage” or “early-stage activities” or “early ambulant” or “early movement” )and (“intensive care unit acquired weakness” or “critical illness polyneuropathy” or “critical illness myopathy” or “critical illness polyneuromypathy” or “critical illness neuromuscular abnormality” or “acquired neuromuscular disorder”or“acquired neuromuscular dysfunction” or “acquired neuromuscular disease” or “intensive care unit acquired paresis” or “acquired quadriplegia” or “ICU-AW” or “cip” or “cim” or “cipnm” or “cinm” or “cinma” or “ICU-AP” or “polyneuropathy” or “motor polyneuropathies” or “motor polyneuropathy” or “familial polyneuropathies” or “familial polyneuropathy” or “inherited polyneuropathies” or “inherited polyneuropathy” or “acquired polyneuropathies” or “acquired polyneuropathy” or “critical illness polyneuropathies”)為檢索策略，檢索Cochrane Library圖書(shū)館，Pubmed，Web Of Science數(shù)據(jù)庫(kù)。均采取主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索方式，檢索語(yǔ)種不限，此外使用Google等搜索引擎檢索互聯(lián)網(wǎng)上的相關(guān)文獻(xiàn)和灰色文獻(xiàn)，追蹤納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。檢索時(shí)限均為建庫(kù)至2017年2月。摘要初步符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步查找并閱讀全文，并通過(guò)所獲文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)及關(guān)聯(lián)文獻(xiàn)進(jìn)行進(jìn)一步檢索補(bǔ)充。

1.3 文獻(xiàn)資料提取 2名研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，初步篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對(duì)于納入的文獻(xiàn)如有分歧請(qǐng)第三方來(lái)協(xié)商決定。閱讀全文后，對(duì)于符合本研究的文獻(xiàn)按統(tǒng)一的文獻(xiàn)提取表完成資料提取并進(jìn)行核對(duì)，提取內(nèi)容包括：作者、發(fā)表年份、國(guó)家、研究類(lèi)型、研究對(duì)象、樣本量、資料收集時(shí)間、干預(yù)與對(duì)照措施和結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究者根據(jù)Cochrane 5.0.2手冊(cè)[14]推薦的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：隨機(jī)方法、隱蔽分組、盲法、不完整數(shù)據(jù)報(bào)告、選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚。在獨(dú)立完成質(zhì)量評(píng)價(jià)后，如有不同意見(jiàn)2人討論達(dá)成一致共識(shí)，形成正式的文獻(xiàn)提取表。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用RevMan 5.3軟件對(duì)納入的資料進(jìn)行Meta分析。先對(duì)文獻(xiàn)結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，并根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果取相應(yīng)的數(shù)據(jù)合并方法。計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SWD)和95%CI評(píng)價(jià)，計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度OR和95%CI評(píng)價(jià)。將觀(guān)察指標(biāo)進(jìn)行單獨(dú)Meta分析,分別進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),敏感性分析和發(fā)表偏倚分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用χ2檢驗(yàn)，若I2>50%,P<0.1,則存在很大的異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，反之I2<50%,P>0.1,則異質(zhì)性小，采用固定效應(yīng)模型。發(fā)表偏倚采用Egger和Begg檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)599篇，其中英文458篇，中文141篇 ，去重后閱讀題目和摘要，排除綜述，重復(fù)發(fā)表，非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)543篇，初步納入22篇。進(jìn)一步查找全文，通篇閱讀，納入設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)11篇，其中中文6篇，英文5篇。排除文獻(xiàn)11篇：二次分析文獻(xiàn)1篇，結(jié)局指標(biāo)不符合文獻(xiàn)10篇。詳見(jiàn)圖1：

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 納入11個(gè)RCT， 985例患者， 6篇文獻(xiàn)[20-25]來(lái)自亞洲、1篇文獻(xiàn)[17]來(lái)自歐洲、2篇文獻(xiàn)[16，18]來(lái)自美洲；2篇文獻(xiàn)[15，19]來(lái)自澳洲。所有研究對(duì)干預(yù)方法均有描述，且都有明確的結(jié)局指標(biāo)，納入文獻(xiàn)的總體特征和每篇文獻(xiàn)的基線(xiàn)情況見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)資料概況

注：T:test,試驗(yàn)組 C:control,對(duì)照組；COPD ：慢性阻塞性性疾??；①肌力(醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)評(píng)分(MRC-score))；②ICU-AW的發(fā)病率；③機(jī)械通氣時(shí)間；④ICU住院時(shí)間；⑤總的住院時(shí)間；⑥巴氏評(píng)分

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究有4篇[17，20，22，24]為隨機(jī)數(shù)字表分組，有2篇[16-21]按區(qū)組隨機(jī),其余只提及隨機(jī)字樣；所有納入的研究有4篇[15-17，19]提及分配隱藏，其余均未提及；有4篇[16-17，19，24]結(jié)果評(píng)定者采用盲法，其余未報(bào)道；均未有不完整數(shù)據(jù)報(bào)告和數(shù)據(jù)缺失。納入的11篇文獻(xiàn)中高質(zhì)量4篇[16-17，219，24]，中等質(zhì)量7篇[15，18，20-23]。詳見(jiàn)表2。

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量特征

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 肌力(MRC-score) 8篇文獻(xiàn)[17-24]報(bào)道了早期活動(dòng)對(duì)ICU患者肌力的影響，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果(I2=42.9%,P=0.092),選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示：WMD=8.09,95%CI為(7.29,8.88)，P=<0.001，說(shuō)明早期活動(dòng)是ICU住院患者肌力的有利因素。見(jiàn)圖2：

圖2 肌力(MRC-score)森林圖

2.4.1 ICU-AW發(fā)病率 7篇文獻(xiàn)[16-17，20-24]報(bào)告了早期活動(dòng)預(yù)防ICU-AW發(fā)病率的效果，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果(I2=87.0%,P=<0.001),選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示：OR=0.11,95%CI為(0.04,0.35)，P=<0.001，說(shuō)明早期活動(dòng)是預(yù)防ICU-AW發(fā)生的措施之一。

圖3 ICU-AW發(fā)病率森林圖

2.4.3 巴氏評(píng)分 涉及該因素的文獻(xiàn)5篇[ 17，21-22，24-25]，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果(I2=97.1%，P=<0.001),選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示：WMD=23.6，95%CI為(14.61,32.59)，P=<0.001，顯示早期活動(dòng)能夠提高ICU患者的日常生活活動(dòng)能力。見(jiàn)圖4。

圖4 巴氏評(píng)分的森林圖

2.4.4 機(jī)械通氣時(shí)間 5篇文獻(xiàn)[15，17，20-21，24-25]報(bào)道了早期活動(dòng)與機(jī)械通氣時(shí)間的關(guān)系，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果(I2=87.2%,P<0.001),選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示：SMD=-1.12,95%CI為(-1.66,-0.57)，P=<0.001，說(shuō)明早期主動(dòng)活動(dòng)是降低機(jī)械通氣時(shí)間的有利因素。見(jiàn)圖5：

圖5 機(jī)械通氣時(shí)間的森林圖

2.4.5 ICU住院時(shí)間 涉及該因素的文獻(xiàn)6篇[ 15-17，20-21，24]，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果(I2=93.9%，P<0.001),選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示：SMD=-1.27，95%CI為(-1.99,-0.56)，P<0.001，顯示早期活動(dòng)能夠縮短患者的ICU住院時(shí)間。見(jiàn)圖6：

圖6 ICU住院時(shí)間的森林圖

2.4.6 總住院時(shí)間 降低總住院時(shí)間方面有5篇文獻(xiàn)[15-17，20-21]進(jìn)行了報(bào)道，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果(I2=96.6%，P<0.001),選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示：SMD=-1.52，95%CI(-2.58,-0.46)，P=0.0.05，說(shuō)明早期活動(dòng)是降低總的住院時(shí)間的有利因素。

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量分析 本次Meta分析納入的11項(xiàng)研究中高質(zhì)量文獻(xiàn)有4篇，中等質(zhì)量研究有6篇，所有研究基線(xiàn)具有可比性。納入的11篇RCT研究中，有6篇報(bào)告了隨機(jī)化的具體方法，為隨機(jī)數(shù)字表和區(qū)組隨機(jī)；4篇文獻(xiàn)報(bào)告了分配隱藏情況；4篇文獻(xiàn)報(bào)告盲法的使用情況，為患者和結(jié)局測(cè)量者雙盲；所有研究均無(wú)退出或失訪(fǎng)，數(shù)據(jù)完整性較好。因而，本研究納入的文章總體質(zhì)量較高。

圖7 總住院時(shí)間的森林圖

3.2 早期活動(dòng)預(yù)防ICU-AW效果的分析 早期活動(dòng)能夠增強(qiáng)患者肌力、減少肌肉萎縮、促進(jìn)IL-6的釋放、抑制全身的炎癥反應(yīng)[10]；而且骨骼肌運(yùn)動(dòng)會(huì)增加活性氧自由基(ROS)、活化細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)通路來(lái)對(duì)抗氧化應(yīng)激反應(yīng)[11]；并能夠提高危重癥患者的身體功能，改善醫(yī)療結(jié)局 ，節(jié)約醫(yī)療資源。本研究結(jié)果顯示， 早期活動(dòng)能夠增強(qiáng)患者的肌力、降低ICU-AW的發(fā)生、提高ICU患者的日常生活活動(dòng)能力，并能降低機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總的住院時(shí)間。建議將早期活動(dòng)方案廣泛運(yùn)用于臨床實(shí)踐。

3.3 對(duì)異質(zhì)性、發(fā)表偏倚的分析 除“肌力(MRC-score)”納入文獻(xiàn)異質(zhì)性較小之外，其他各指標(biāo)納入文獻(xiàn)均存在異質(zhì)性；總體來(lái)看，本研究納入文獻(xiàn)的同質(zhì)性較差。由于各研究指標(biāo)納入文獻(xiàn)有限，因此不適合未進(jìn)行漏斗圖來(lái)預(yù)測(cè)發(fā)表偏倚。然而，此Meta分析仍然懷疑可能存在發(fā)表偏倚，主要源于未發(fā)表偏倚，從納入研究上看，各研究樣本量較小，且在個(gè)別指標(biāo)上顯示出陰性結(jié)果，因此我們有理由懷疑可能存在其他類(lèi)似研究未被發(fā)表或檢索出。

3.4 局限性及對(duì)未來(lái)研究的啟示 本研究存在以下局限性：(1)納入研究數(shù)量較少，樣本量較??；(2)本Meta分析僅納入中文和英文文獻(xiàn)，可能存在納入不全，且缺乏灰色文獻(xiàn)。因此，未來(lái)應(yīng)開(kāi)展多中心大樣本量的RCT來(lái)論證早期活動(dòng)預(yù)防ICU-AW的有效性和應(yīng)用價(jià)值；由于目前國(guó)內(nèi)臨床對(duì)ICU-AW的研究較少，國(guó)內(nèi)研究者及臨床工作者可多關(guān)注ICU-AW的研究進(jìn)展，探索其臨床意義。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果證實(shí)早期活動(dòng)可有效降低ICU患者肌力的喪失、ICU-AW的發(fā)生率、 機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院期間和總住院時(shí)間 ，同時(shí)可有效提高ICU患者的日常生活活動(dòng)能力,值得在臨床推廣運(yùn)用。

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