徐翠榮，謝櫻姿，陳泳，湯衛(wèi)紅，李秀云，卞紅，張東芳，曹小彤，王靜靜

(1.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 護理部，江蘇 南京210009；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 心血管內(nèi)科；3.南京市模范西路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 護理部，江蘇 南京210013；4.南京市長江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 護理部，江蘇 南京 210000； 5.東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院 護理系)

心力衰竭(簡稱“心衰”)的發(fā)生和發(fā)展是一個進行性過程，即從左室功能受損到心衰惡化都“持續(xù)進展著”，直到終末階段。慢性心衰患者多伴有焦慮和抑郁[1-2]。焦慮和抑郁等負性情緒可使體內(nèi)兒茶酚胺釋放增多、交感神經(jīng)張力增高、血壓上升、心率增快而耗氧量增加，進而加重心力衰竭，嚴重影響疾病預(yù)后和生活質(zhì)量[1]。國外研究[3]發(fā)現(xiàn)，同伴支持能有效改善慢性心衰患者的負性情緒。同伴支持是指具有相似疾病或身體狀況經(jīng)歷的人們在一起分享信息、觀念、情感或行為技能，主要是以同伴支持小組的形式，通過同伴組長的支持幫助和患者之間經(jīng)驗的相互分享，達到長效的自我管理目的，最終改善健康[4]。因此，本研究采用同伴支持的方式對慢性心衰患者進行持續(xù)跟蹤干預(yù)，評價其對慢性心衰患者焦慮抑郁和心功能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2015年7月，采用方便抽樣法選取南京市某2個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心所管轄社區(qū)的慢性心衰患者136例為研究對象。納入標準：(1)符合《慢性心衰診斷治療指南》中對心衰的診斷標準[5]，且紐約心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級的社區(qū)慢性心衰患者；(2)年齡18～80歲；(3)患病時間≥6個月。排除標準：(1)高風(fēng)險心衰；(2)合并嚴重肝腎功能障礙、精神疾病或認知障礙等其他系統(tǒng)的嚴重疾?。?3)在過去6周內(nèi)，進行過心臟手術(shù)。本研究經(jīng)東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院倫理委員會批準，且患者知情同意并簽署知情同意書。根據(jù)不同社區(qū)，將慢性心衰患者分為觀察組和對照組，兩組患者各68例。干預(yù)12個月后，脫落6例，脫落率為4.41%，最終有130例患者完成全部資料的收集，其中觀察組66例,對照組64例。兩組患者的性別、年齡、婚姻、文化程度、家庭收入等一般資料以及心衰病程、主要病因、合并癥、心功能以及左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)等臨床資料的比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。具有可比性。

表1 兩組患者一般資料和臨床資料比較[n(%)]

a：Fisher精確檢驗值；b：似然比卡方檢驗值

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用自我管理健康教育干預(yù)，由心衰主治醫(yī)生、心血管?？谱o士對患者實施集體授課，主要內(nèi)容包括用藥、飲食、液體攝入、運動、睡眠、情緒、病情自我監(jiān)測與應(yīng)對等方面，使患者學(xué)會識別心衰的癥狀及急性加重的征象，并及時就診。同時，發(fā)放健康管理相關(guān)工具包括簡易體重計、帶標識的藥盒、鹽勺、油勺、《心衰自我管理手冊》和《自我管理記錄手冊》等，教會患者測量和記錄脈搏、血壓、體重及尿量的方法。

1.2.2 觀察組 觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上給予同伴支持干預(yù)。

1.2.2.1 同伴小組的建立 按照住址、心功能、年齡、興趣、熟悉程度等要素分為17個同伴支持小組,每個小組內(nèi)的同伴組長和組員的配比為1:3～5，即每組由3～5名組員和1名同伴組長組成。

1.2.2.2 同伴組長的選拔、培訓(xùn)及考核 同伴組長在觀察組患者中進行選拔，篩選條件：具有良好的心衰自我管理技能且較好地控制心衰癥狀；掌握一定的心衰相關(guān)知識；性格開朗，善于表達和溝通，有一定的號召力；初中或以上學(xué)歷，有充裕的時間和精力；樂于奉獻。同時，由心衰主治醫(yī)生、心血管?？谱o士、慢性病管理專家等對17位同伴組長進行培訓(xùn)，內(nèi)容包括心衰基礎(chǔ)知識強化、心衰自我管理教育、相關(guān)技能及技巧、工作職責(zé)及團隊管理能力、示教及互動學(xué)習(xí)。培訓(xùn)采用集體授課和單獨輔導(dǎo)方式。集體授課的時間為工作日下午，1～2 h/次，為期兩周共5次，形式有授課、角色扮演及自我管理行為示范等；單獨輔導(dǎo)是根據(jù)同伴組長具體情況和需求進行。培訓(xùn)結(jié)束進行考核，包括筆試和情景模擬，確保每位同伴組長最終考核合格。

1.2.2.3 同伴支持的開展 (1)同伴組長與組員一對一交流：以電話、面對面交流為主，輔以微信、QQ群，必要時進行家訪，了解組員的病情及自我管理情況，提供幫助，給予心理支持和關(guān)懷。交流的頻率為第1月為1次/周，第2～3月為2次/月，第4月及以后為1次/月；(2)定期組織同伴小組集體活動：研究團隊核心人員及社區(qū)醫(yī)護人員3～5人共同參加同伴小組活動。集體活動的形式主要為，①小組討論與分享。采用現(xiàn)身說法、情景再現(xiàn)、角色扮演等方法，討論分享自我管理經(jīng)驗；②專題講座。針對同伴們存在的共性問題和需求及時組織適宜的講座；③戶外活動。如太極、散步、護心操等；④趣味活動。舉辦心衰自我管理知識有獎競答等。每月組織1次，1～2 h/次。(3)建立同伴之家。利用社區(qū)活動中心的場地建立心衰患者同伴之家，搭建同病相扶的友好伙伴關(guān)系。

1.3 研究工具 (1)一般資料調(diào)查問卷：由研究者自行設(shè)計，調(diào)查患者基本資料(性別、年齡、婚姻、文化程度、家庭人均月收入)和心衰疾病相關(guān)情況(病程、主要病因、合并癥、NYHA心功能分級、LVEF)。(2)綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)[6]：該量表分為焦慮和抑郁2個亞量表，分別包含7個條目，共計14個條目,采用Likert 4級計分法。每個亞量表得分“11～21分”表示可能有明顯焦慮(或抑郁)癥狀，“8～10分”表示可能或“臨界”焦慮(或抑郁)，“0～7分”表示無焦慮(或抑郁)癥狀。該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.879。(3)心功能狀況：采用6分鐘步行試驗(6-minute walking test,6-MWT)[7]進行評價。在平坦的地面劃30 m直線，兩端各置一座椅，受試者沿直線盡可能快速行走，直到6 min 停止，測量步行距離。6-MWT值<150 m為重度心力衰竭，6-MWT值在150～450 m為中度心力衰竭，6-MWT值>450 m為輕度心力衰竭；受試者步行距離越短，表示心功能越差[8]。

1.4 調(diào)查方法 由研究團隊成員及統(tǒng)一培訓(xùn)的研究員分別于干預(yù)前和干預(yù)12個月后對患者進行心功能的評估和相關(guān)問卷的填寫。患者填寫問卷前，研究者采用統(tǒng)一性指導(dǎo)語說明填寫要求，在填寫過程中對問卷有疑問時，采用一致性的語言進行解釋，問卷當場發(fā)放和收回。干預(yù)12個月后，脫落6例，脫落率為4.41%，最終納入130例患者，其中觀察組66例,對照組64例。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后焦慮、抑郁得分比較 結(jié)果顯示,干預(yù)12個月后，兩組間比較,觀察組患者的焦慮值和抑郁值均低于對照組(P<0.01)；自身前后比較,觀察組患者的焦慮值和抑郁值均低于干預(yù)前(均P<0.05)，見表2。

2.2 兩組患者干預(yù)前后6-MWT評分的比較 干預(yù)12個月后，組間比較,觀察組患者6-MWT評分高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；自身前后比較,觀察組患者6-MWT評分高于干預(yù)前(P<0.05)，見表3。

表2 干預(yù)前后兩組患者焦慮、抑郁得分的比較

a：與同組干預(yù)前比較，P<0.05

表3 干預(yù)前后兩組患者6-MWT評分的比較分)

a：與同組干預(yù)前比較，P<0.05

3 討論

3.1 同伴支持對患者焦慮抑郁的影響效果分析 焦慮、抑郁是心衰患者常見的心理問題，嚴重影響其健康狀況。國外研究[9-10]報道，約20%～30%的心衰患者有不同程度的焦慮、抑郁，其中有35%的患者存在重度抑郁。在我國，慢性心衰患者焦慮、抑郁發(fā)病率高達40.1%，且心理問題嚴重程度與性別、心衰嚴重程度等因素有關(guān)[11]。相關(guān)研究[12]表明，同伴支持可以改善心衰患者治療的依從性，提供心理支持，進而改善患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，同伴支持干預(yù)12個月后，觀察組患者的焦慮、抑郁均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。說明同伴支持能顯著緩解和改善慢性心衰患者的焦慮、抑郁情緒，這與Heisler等[13]、梁藝等[14]的研究結(jié)果一致。在本研究中，同伴組長是經(jīng)過選拔培訓(xùn)的心衰患者，干預(yù)開始之前對其進行心理學(xué)方面知識的培訓(xùn)，使其能及時發(fā)現(xiàn)部分患者的焦慮、抑郁癥狀，并及時向研究團隊反饋，團隊接收反饋后會及時采取措施，例如進行電話或家庭隨訪來給予心理疏導(dǎo)等。同伴小組的組員可以隨時將日常生活和自我管理中遇到的問題向同伴組長傾訴，并獲得技能和情感支持。在同伴小組集體活動時，大家圍繞共同確立的“同心同伴，呵護心臟”這一口號和主題，展開系列專題活動，組員間相互鼓勵、相互分享和學(xué)習(xí)，同時組員容易受到同伴組長以及其他組員積極情緒的渲染，更有助于擺脫低落情緒，保持樂觀心態(tài)，使同伴支持顯著改善了患者的焦慮、抑郁情緒。

3.2 同伴支持對患者心功能的影響效果 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)12個月后，觀察組的6-MWT值在組間和組內(nèi)比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001，P<0.05)，說明同伴支持較傳統(tǒng)的自我管理健康教育能有效改善患者的心功能狀況。文靜[15]研究表明，在綜合護理干預(yù)下的6-MWT可以客觀地反映慢性心力衰竭患者的心功能狀況。羅平等[16]研究提出，心理干預(yù)可以明顯地改善患者心功能。本研究中，觀察組患者直接或間接地接受了來自研究團隊和同伴間的心衰自我管理干預(yù)和指導(dǎo)，共同提升了心衰自我健康管理能力；研究團隊成員利用定期參加的同伴活動機會，圍繞合理飲食、適量運動、規(guī)范用藥、病情監(jiān)測、心臟康復(fù)等方面了解患者的個體狀況，給予個體化指導(dǎo)方案，并通過電話、飛信、微信以及參加患者各類多樣化戶外活動等方式持續(xù)跟進；當出現(xiàn)病情異常時，同伴組長和研究團隊會指導(dǎo)或陪伴看診心衰專家，及時提供了患者所需的各種支持，這些都有益于促進患者心功能的改善。

綜上所述，同伴支持干預(yù)對于改善慢性心衰患者焦慮、抑郁情緒以及緩解患者心功能狀況發(fā)揮了顯著的作用。建議在今后的研究中，加大研究樣本量，增加評價指標如LVEF、生活質(zhì)量等[17]，以進一步探討同伴支持對于慢性心衰患者心功能、生活質(zhì)量等方面的影響。

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