虎潔婷,李曉麗,章江琳,張莉,張志剛,張彩云,田金徽

(1.蘭州大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，甘肅 蘭州 730000；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 血液科；3.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 兒科；4.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 骨科；5.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科；6.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 護(hù)理部； 7.蘭州大學(xué) 循證醫(yī)學(xué)中心)

腰椎穿刺術(shù)(lumbar puncture，LP)是將針頭引導(dǎo)到脊髓蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)留取腦脊液(cerebro-spinal fluid，CSF)后進(jìn)行腦部病理學(xué)診斷的技術(shù)[1]。雖然LP相對(duì)安全，但已經(jīng)報(bào)道了幾種不良事件，包括頭痛、出血、局部疼痛和感染[2]。最常見(jiàn)的并發(fā)癥為L(zhǎng)P后腰背部疼痛和LP后頭痛(post-lumbar puncture headache,PLPH)[3],其發(fā)生率分別為17%和28%[4]。有研究[5]表明，PLPH與腰椎穿刺后腦脊液外漏有關(guān)，可通過(guò)絕對(duì)臥床促進(jìn)穿刺點(diǎn)愈合，減少腦脊液外漏的發(fā)生?？s短LP術(shù)后患者絕對(duì)臥床時(shí)間不但不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率，還可以滿足患者病理、生理、心理的需求。目前，尚無(wú)文獻(xiàn)針對(duì)不同臥床時(shí)間對(duì)LP術(shù)后并發(fā)癥的影響進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。鑒于此，筆者收集有關(guān)LP術(shù)后絕對(duì)臥床0.5 ～2 h與常規(guī)臥床時(shí)間的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)，對(duì)其進(jìn)行Meta分析，旨在評(píng)價(jià)縮短LP術(shù)后患者絕對(duì)臥床時(shí)間對(duì)其患者并發(fā)癥發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究的設(shè)計(jì)類型 RCT。

1.1.2 研究對(duì)象 LP術(shù)后患者。排除既往有頭痛病史或穿刺前有頭痛癥狀的患者、意識(shí)不清的患者、心理素質(zhì)差易受暗示者；排除結(jié)局指標(biāo)不包括頭痛、腰背部疼痛、舒適度、壓瘡其中之一的研究；排除重復(fù)發(fā)表或信息不全的研究。

1.1.3 干預(yù)措施 對(duì)照組患者LP術(shù)后去枕平臥4～6 h。干預(yù)組患者LP術(shù)后絕對(duì)臥床時(shí)間為0.5～2 h。

1.2 結(jié)局指標(biāo) (1)頭痛：采用國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[6],即LP術(shù)后120 h內(nèi)發(fā)生的頭痛，可在1周內(nèi)自然緩解或經(jīng)過(guò)有效控制腦脊液外漏后48 h內(nèi)緩解；坐位或站位15 min內(nèi)頭痛可加重，平臥15 min內(nèi)頭痛可緩解；通常疼痛的部位是額葉或枕葉，可引起頸部及肩部放射痛?；颊咦栽V發(fā)生或未發(fā)生頭痛。(2)舒適度：指LP術(shù)后患者臥床期間頭部有懸空感、脹痛或腰痛，頸部有緊迫感或牽拉感，惡心、嘔吐等，出現(xiàn)其中一項(xiàng)均為不舒適[7]?；颊咦栽V舒適或不舒適。(3)腰背部疼痛：脊柱進(jìn)針部位周?chē)掷m(xù)性疼痛[8]?；颊咦栽V發(fā)生或未發(fā)生腰背部疼痛。(4)壓瘡：符合國(guó)際壓瘡顧問(wèn)小組(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)2007版壓瘡定義與分類[9]中的任何一期。

1.3 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)(the excerpta medica databas，EMbase)、Cochrane圖書(shū)館、Web of Science、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(Chinese bilomedical literature database,CBM)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(Chinese national knowledge infrastructure，CNKI)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)。英文檢索詞包括：“l(fā)umbar puncture”、“spinal puncture”、“spinal tap”、“post dural puncture headache”、“post-dural puncture headache”、“randomized controlled trial”、“RCT”；中文檢索詞包括：“腰椎穿刺/脊椎穿刺/腰穿”、“隨機(jī)/隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”。所有檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，檢索策略通過(guò)多次預(yù)檢索后確定。手工搜索追查已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)及已發(fā)表的相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)。檢索時(shí)限為建數(shù)據(jù)庫(kù)至2017年7月。語(yǔ)種限定為中文、英文。

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取 將檢索到的文獻(xiàn)錄入EndNote去重后，根據(jù)制定的納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，閱讀所獲文獻(xiàn)題目和摘要，初步排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)閱讀全文，對(duì)納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)及相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行追蹤后復(fù)篩。由2名研究員獨(dú)立進(jìn)行，并交叉核對(duì)，如遇分歧，通過(guò)討論或征求第三方意見(jiàn)解決。資料提取的內(nèi)容為第一作者姓名、文獻(xiàn)出版年份、研究所屬國(guó)家、研究設(shè)計(jì)、樣本量、干預(yù)措施、年齡、性別、結(jié)局指標(biāo)等。

1.5 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 利用Cochrane Handbook 5.1.0推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具[10]對(duì)納入研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。包括以下6個(gè)方面：(1)隨機(jī)序列產(chǎn)生；(2)分配隱藏；(3)對(duì)參與者及研究者盲法；(4)結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性；(5)選擇性報(bào)告研究結(jié)果；(6)其他偏倚來(lái)源。針對(duì)每個(gè)納入研究，對(duì)上述6條做出“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)和“不清楚”(缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定)的評(píng)價(jià)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。通過(guò)森林圖顯示研究相對(duì)危險(xiǎn)度(risk ratio，RR)，95%置信區(qū)間(confidence intervals，CI)和95%CI的合并值。研究間的異質(zhì)性評(píng)估采用χ2檢驗(yàn)和一致性檢驗(yàn)(I2)。當(dāng)各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性(P≥0.1，I2≤50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；如各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.1，I2>50%)，而無(wú)臨床異質(zhì)性或差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析[11]。無(wú)法進(jìn)行Meta分析的文獻(xiàn)可采用描述性分析。發(fā)表偏倚分析使用Stata/SE 12.0 軟件計(jì)算Egger's值并繪制漏斗圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過(guò)檢索式檢索出文獻(xiàn)5695篇，其中CNKI 1072篇、萬(wàn)方731篇、CBM 672篇、PubMed 715篇、Cochrane圖書(shū)館1199篇、EMbase 1259篇、Web of Science 7篇，通過(guò)其他途徑未獲得文獻(xiàn)。去除重復(fù)的文獻(xiàn)后剩余3006篇，閱讀文章題目及摘要后剩余51篇。閱讀全文后進(jìn)行復(fù)篩，排除結(jié)局指標(biāo)信息不全的文獻(xiàn)4篇、非RCT 的文獻(xiàn)3篇、非干預(yù)措施的文獻(xiàn)11篇、非結(jié)局指標(biāo)的文獻(xiàn)12篇、未獲得全文的文獻(xiàn)3篇，最終納入18篇文獻(xiàn)[12-29]。

2.2 納入研究的基本特征 共納入文獻(xiàn)18篇[12-29]，其中3篇英文，16篇中文，文獻(xiàn)的基本特征詳見(jiàn)表1。有17篇文獻(xiàn)[12,14-29]報(bào)告了患者的年齡，18篇文獻(xiàn)[12-29]均報(bào)告了男女比例，9篇文獻(xiàn)[12-14,16,18-19,22,28-29]報(bào)告了術(shù)中穿刺針型號(hào)。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的18項(xiàng)研究[12-29]均為隨機(jī)分組，其中有3項(xiàng)研究[12,17,28]說(shuō)明了隨機(jī)分組方法，均為隨機(jī)數(shù)字表法；有1項(xiàng)研究[22]對(duì)參與者設(shè)盲；沒(méi)有研究提及分配隱藏的方法及退出與失訪，是否選擇性報(bào)告研究結(jié)果的信息不詳；納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，詳見(jiàn)表2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 頭痛發(fā)生率的比較 共有18項(xiàng)研究[12-29]涉及縮短LP術(shù)后絕對(duì)臥床時(shí)間對(duì)患者頭痛的影響，各研究間患者頭痛發(fā)生率比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.0010，I2=57%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，LP術(shù)后患者絕對(duì)臥床0.5～2 h組與去枕平臥4～6 h組相比較，并不增加其頭痛的發(fā)生率[RR=0.87,95%CI(0.64,1.19)，P=0.39]。對(duì)LP術(shù)后患者不同的絕對(duì)臥床時(shí)間進(jìn)行亞組分析，絕對(duì)臥床0.5 h組[RR=0.99,95%CI(0.58,1.68)，P=0.96]；絕對(duì)臥床1 h組[RR=0.96,95%CI(0.61,1.49)，P=0.84]；絕對(duì)臥床2 h組[RR=0.81,95%CI(0.49,1.34)，P=0.40]，均不增加其頭痛的發(fā)生率。結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 絕對(duì)臥床0.5～2 h組與去枕平臥4～6 h組患者頭痛發(fā)生率的Meta分析

2.4.2 舒適度比較 共有6項(xiàng)研究[14-15,22-23,26-27]評(píng)估了縮短LP術(shù)后絕對(duì)臥床時(shí)間對(duì)患者舒適度的影響，各研究間患者舒適度的比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.00001，I2=97%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示, LP術(shù)后患者絕對(duì)臥床0.5～2 h組與去枕平臥4～6 h組相比較，絕對(duì)臥床0.5～2 h可提高患者的舒適度[RR=2.11,95%CI(1.17,3.81)，P=0.01],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。進(jìn)行亞組分析，絕對(duì)臥床0.5 h組患者[RR=3.1,95%CI(0.17,56.2)，P=0.44]，絕對(duì)臥床1 h組[RR=1.01,95%CI(0.8,1.27)，P=0.95]，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而絕對(duì)臥床2 h組[RR=2.52,95%CI(1.73,3.66)，P<0.00001]，可提高LP術(shù)后患者的舒適度，結(jié)果見(jiàn)圖2。

2.4.3 腰背部疼痛發(fā)生率比較 共有3項(xiàng)研究[17-18,21]評(píng)估了縮短LP術(shù)后絕對(duì)臥床時(shí)間對(duì)患者腰背部疼痛的影響，各研究間患者的腰背部疼痛的比較存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.0001，I2=91%)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示, LP術(shù)后患者絕對(duì)臥床0.5～2 h組與去枕平臥4～6 h組相比較，絕對(duì)臥床時(shí)間0.5～2 h并不增加其腰背部疼痛發(fā)生率[RR=0.37,95%CI(0.11,1.28)，P=0.12],差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見(jiàn)圖3。

2.4.4 壓瘡發(fā)生率比較 共有3項(xiàng)研究[15,21,25]評(píng)估了縮短LP術(shù)后絕對(duì)臥床時(shí)間對(duì)患者壓瘡發(fā)生率的影響，各研究間患者的舒適度比較不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.60，I2=0%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示, LP術(shù)后患者絕對(duì)臥床0.5～2 h組與去枕平臥4～6 h組相比較，絕對(duì)臥床0.5～2 h可降低壓瘡的發(fā)生率[RR=0.04,95%CI(0.02,0.08)，P<0.00001]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見(jiàn)圖4。

圖2 絕對(duì)臥床0.5～2 h組與去枕平臥4～6 h組患者舒適度的Meta分析

圖3 絕對(duì)臥床0.5～2 h組與去枕平臥4～6 h組患者腰背部疼痛發(fā)生率的Meta分析

圖4 絕對(duì)臥床0.5～2 h組與去枕平臥4～6 h組患者壓瘡發(fā)生率的Meta分析

2.4.5 發(fā)表偏倚評(píng)估 采用漏斗圖法檢測(cè)發(fā)表偏倚，對(duì)LP術(shù)后以頭痛作為主要結(jié)局指標(biāo)的18項(xiàng)研究[12-29]進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)估，結(jié)果顯示漏斗圖對(duì)稱性較好，且圖中散點(diǎn)均分布于漏斗內(nèi)，Egger’s檢驗(yàn)(P=0.615)提示發(fā)表偏倚可能性小，結(jié)果見(jiàn)圖5。

3 討論

3.1 縮短絕對(duì)臥床時(shí)間對(duì)LP術(shù)后并發(fā)癥的Meta分析結(jié)果 本研究結(jié)果顯示，縮短LP術(shù)后臥床時(shí)間至0.5～2 h不會(huì)增加患者術(shù)后頭痛和腰背部疼痛的發(fā)生率，根據(jù)患者LP術(shù)后不同臥床時(shí)間(0.5、1、2 h)進(jìn)行亞組分析，其結(jié)果一致。舒適度方面，絕對(duì)臥床0.5～2 h組比去枕平臥4～6 h組均提高，其中0.5 h組、1 h組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，2 h組可提高患者舒適度。在壓瘡發(fā)生率方面，LP術(shù)后患者絕對(duì)臥床時(shí)間0.5～2 h，其壓瘡發(fā)生率明顯降低。

3.2 相關(guān)研究結(jié)果對(duì)比 國(guó)外對(duì)LP術(shù)后患者臥床時(shí)間的RCT研究較少。1902年，Sicard首次對(duì)LP術(shù)后的臥床時(shí)間進(jìn)行了研究，推薦LP術(shù)后患者休息24 h以防止PLPH發(fā)生[30]。Ebinger等[31]研究結(jié)果顯示，LP術(shù)后患者臥床24 h組與6 h組相比，其頭部或背部疼痛發(fā)生率高，而其惡心或頸部僵硬的發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Arevalo-Rodriguez等[32]對(duì)24項(xiàng)RCT進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何證據(jù)表明硬膜穿刺后患者長(zhǎng)期臥床休息可降低PLPH的風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期臥床休息甚至可能增加腰椎穿刺術(shù)后患者發(fā)生頭痛的風(fēng)險(xiǎn)。Thoennissen等[33]對(duì)頸椎或LP術(shù)后患者臥床時(shí)間的16項(xiàng)RCT進(jìn)行Meta分析，其中有1083例患者馬上活動(dòng)或短暫臥床休息(最多8 h)，1128例患者臥床休息時(shí)間為0.5～24 h，最終也無(wú)證據(jù)表明頸椎或腰椎穿刺術(shù)后患者立即活動(dòng)或短暫休息會(huì)增加其頭痛的發(fā)生率。蘭大華等[34]研究結(jié)果顯示，診斷性LP術(shù)后，患者臥床30 min后便下床活動(dòng)，不會(huì)增加其頭痛發(fā)生率。這3項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)都只對(duì)頭痛這一主要結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行了分析，雖然分析的臥床時(shí)間與本研究有差別，但得出的結(jié)論即LP術(shù)后患者長(zhǎng)時(shí)間的臥床休息并不會(huì)減少其術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，這與本研究的結(jié)果一致。李琦等[35]研究顯示，LP術(shù)后患者在臥床2 h左右開(kāi)始主訴稍感腰酸不適，6 h左右感覺(jué)腰背酸痛加重，下床后癥狀能消除。

圖5 頭痛發(fā)表偏倚的漏斗圖

3.3 文獻(xiàn)的基本特征及方法學(xué)質(zhì)量 本研究制定了較為全面的檢索策略，對(duì)國(guó)內(nèi)外主要的數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索，對(duì)相關(guān)研究的參考文獻(xiàn)進(jìn)行二次檢索，盡量降低了文獻(xiàn)漏檢率。文獻(xiàn)篩選和資料提取過(guò)程中，較好地控制了系統(tǒng)評(píng)價(jià)生成過(guò)程中可能產(chǎn)生的偏倚?？偣布{入18篇RCT文獻(xiàn)，有3篇文獻(xiàn)涉及隨機(jī)分組方法，1篇文獻(xiàn)對(duì)患者實(shí)施單盲。在基線資料調(diào)查中，2篇文獻(xiàn)[12,29]除了對(duì)本文中提到的基本特征進(jìn)行評(píng)價(jià)外，還對(duì)LP術(shù)前、后腦脊液壓力進(jìn)行了評(píng)估，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析，不存在明顯的發(fā)表偏倚；納入文獻(xiàn)Meta分析時(shí)，頭痛、舒適度、腰背部疼痛不存在臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性，但存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性[35]。

3.4 本研究的優(yōu)勢(shì)及局限性 本研究不僅將LP術(shù)后最主要的并發(fā)癥(頭痛)做為主要結(jié)局指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)縮短臥床時(shí)間的可行性，而且對(duì)患者的舒適度、腰背部疼痛及壓瘡發(fā)生率進(jìn)行了比較，但仍存在一定的局限性。(1)納入的文獻(xiàn)雖均提及隨機(jī)對(duì)照，但部分未詳細(xì)描述隨機(jī)方法，也未提及盲法的實(shí)施情況。如果在試驗(yàn)中未嚴(yán)格采用隨機(jī)和盲法，則難以避免選擇性偏倚和測(cè)量性偏倚，從而影響研究結(jié)果。(2)頭痛、腰背部疼痛、舒適度是一種主觀感受，各研究評(píng)價(jià)方法不一致，所以本研究?jī)H以發(fā)生例數(shù)作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，如果能進(jìn)行統(tǒng)一的量表評(píng)分，則更具有科學(xué)性。(3)為確保結(jié)果的科學(xué)性，仍需高質(zhì)量、大樣本、多中心合作的臨床隨機(jī)試驗(yàn)予以驗(yàn)證，才能保證結(jié)論的可靠性和客觀性。

通過(guò)本研究Meta分析結(jié)果，LP術(shù)后絕對(duì)臥床0.5 ～2 h不會(huì)增加患者頭痛及腰背部疼痛發(fā)生率，且可顯著減少其壓瘡的發(fā)生率。此外，LP術(shù)后絕對(duì)臥床2 h可提高患者的舒適度。但本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入研究具有一定局限性，結(jié)論有待于臨床高質(zhì)量研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

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