，，

全身麻醉已經(jīng)廣泛運用在外科手術(shù)領(lǐng)域中，但麻醉術(shù)后可出現(xiàn)痛覺過敏和急性疼痛[1]，聯(lián)合疾病本身和手術(shù)損傷，會引起機體強烈的應激反應。適度的應激可以提高機體對手術(shù)的耐受和生存能力，而過度的應激反應則會降低機體免疫力，影響病人身心康復，甚至誘發(fā)心腦血管意外事件，造成后遺癥[2]。因此，術(shù)后病人的疼痛控制極為重要[3]。本研究對114例外科全身麻醉術(shù)后病人疼痛強度相關(guān)因素進行調(diào)查研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

于2016年4月采用方便抽樣法，選取廣州市第一人民醫(yī)院外科12個病區(qū)的手術(shù)病人作為研究對象。排除標準：①拒絕接受問卷調(diào)查的病人；②美國麻醉師協(xié)會(ASA)麻醉分級為P4、P5的病人；③有精神病史、智力遲滯或簡易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評分≤26分的病人。本研究共發(fā)放問卷120份，回收有效問卷114份，有效回收率為95.00%。

1.2 調(diào)查工具及方法

1.2.1 手術(shù)風險分級標準(NNIS)

參考美國《醫(yī)院感染監(jiān)測手冊》將手術(shù)分為4級，根據(jù)手術(shù)切口分類、麻醉分級、手術(shù)持續(xù)時間3個關(guān)鍵變量進行評分(評分標準見表1)，總分0分為NNIS-0級，1分為NNIS-1級，2分為NNIS-2級，3分為NNIS-3級[4]。

表1 分值分配表

1.2.1.1 手術(shù)切口分類

①Ⅰ類切口(清潔切口)：手術(shù)沒有進入周邊組織及易感染區(qū)；②Ⅱ類切口(清潔-污染切口)：手術(shù)有進入周邊相關(guān)組織部位且無明顯污染；③Ⅲ類切口(污染切口)：手術(shù)未進入化膿區(qū)域的急性炎癥、開放性創(chuàng)傷手術(shù)、周邊相關(guān)組織有大量溢出性污染；④Ⅳ類切口(感染切口)：有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)。

1.2.1.2 麻醉分級

①P1：病人無全身性疾??；②P2：病人有輕中度的組織器官(主要為臟器)發(fā)生病變，但未影響其功能；③P3：病人有重度組織器官(主要為臟器)發(fā)生病變，輕微影響其功能；④P4：病人有危及生命的全身性疾病；⑤P5：病人僅能依靠手術(shù)救治。

1.2.1.3 手術(shù)持續(xù)時間分級

根據(jù)手術(shù)的持續(xù)時間分為未超過75%分位和超過75%分位。

1.2.2 數(shù)字疼痛評估尺(NRS)

NRS是在一條直尺上用0～10這11個分值來表示疼痛的強度，0分表示無痛，4分表示疼痛強度可以忍受，10分表示最強烈的疼痛。讓病人在全身麻醉手術(shù)復蘇后6 h、24 h及48 h分別選擇1個最適合自己疼痛強度的數(shù)字。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料

病人年齡為33歲～80歲(57.58歲±12.47歲)，均已婚。其中，男66例(57.89%)，女48例(42.11%)；城市病人72例(63.16%)，城鎮(zhèn)病人30例(26.32%)，農(nóng)村病人12例(10.53%)；有并發(fā)癥者60例(52.63%)，無并發(fā)癥者54例(47.37%)；普外科手術(shù)病人50例(43.86%)，骨科手術(shù)病人32例(28.07%)，泌尿外科手術(shù)病人18例(15.79%)，心胸外科手術(shù)病人14例(12.28%)。

2.2 病人術(shù)后不同時間疼痛強度比較

病人術(shù)后6 h、24 h及48 h的疼痛發(fā)生率為100%，不同時間點病人疼痛強度比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，復蘇后6 h疼痛強度最高，為(4.79±1.56)分，復蘇后24 h次之，為(3.57±1.11)分，復蘇后48 h最低，為(3.00±1.13)分，詳見表2。

表2 病人術(shù)后不同時間疼痛強度比較(n=114) 分

2.3 不同NNIS分級病人術(shù)后疼痛強度比較(見表3)

2.4 術(shù)中不同出血量病人術(shù)后疼痛強度比較

本研究中114例病人術(shù)中出血量平均為366.14 mL，其中出血量≤200 mL的病人與其他病人相比，術(shù)后6 h、24 h及48 h疼痛強度均最低，出血量201 mL～400 mL的病人次之，出血量≥401 mL的病人疼痛強度均最高，同一時間點不同出血量病人疼痛強度比較，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，詳見表4。

表3 不同NNIS分級病人術(shù)后疼痛強度比較(n=114) 分

表4 術(shù)中不同出血量病人術(shù)后疼痛強度比較(n=114) 分

3 討論

3.1 病人術(shù)后疼痛強度軌跡的特點

由表2可見，手術(shù)病人全身麻醉術(shù)后6 h疼痛強度最高，24 h后0分～4分組病人數(shù)量增多，48 h后0分～4分組病人達102例(89.47%)。4分表示疼痛強度可以忍受，無須使用鎮(zhèn)痛藥物。余婕等[5]對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人疼痛軌跡研究后認為：術(shù)后6 h與術(shù)后24 h病人靜息痛和活動痛強度相似。孫君輝等[6]對601例開胸心臟手術(shù)病人研究結(jié)果顯示：病人術(shù)后離開監(jiān)護室時疼痛強度評分為(3.57±1.30)分，與本研究中病人術(shù)后24 h疼痛強度評分結(jié)果相似，可能是由于手術(shù)創(chuàng)傷會導致促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)和皮質(zhì)醇增高，這2種激素是下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸反應所涉及的重要應激激素，與術(shù)后疼痛、免疫功能的改變等密切相關(guān)[7]，其峰值分別出現(xiàn)在術(shù)后即刻以及術(shù)后6 h，術(shù)后24 h激素水平開始下降。因此，術(shù)后6 h內(nèi)，護理人員應密切注意病人疼痛和體溫變化，協(xié)助病人采取舒適體位、指導病人使用放松技巧、給予病人心理暗示等，必要時還可以使用非甾體消炎藥控制疼痛。6 h后如病人疼痛強度無下降，且疼痛與咳嗽或體位改變無關(guān)，則應確認疼痛的來源和性質(zhì)，避免遺漏對并發(fā)癥的觀察。

3.2 NNIS-0級和NNIS-1級病人術(shù)后疼痛強度低于NNIS-2和NNIS-3級病人

NNIS-0級和NNIS-1級病人術(shù)后6 h疼痛強度低于NNIS-2和NNIS-3級病人。楊曉平等[7]研究表明，手術(shù)時間越長的病人術(shù)后疼痛越嚴重。NNIS分級高的病人通常為術(shù)前ASA評分較高、合并基礎疾病多或未經(jīng)充分術(shù)前準備的急診高齡病人，其手術(shù)難度大，手術(shù)時間長，術(shù)中需行全身麻醉和氣管插管以維持呼吸，但氣管插管會促使交感-腎上腺素系統(tǒng)功能增強，釋放兒茶酚胺，影響血流動力學穩(wěn)定性，易導致臟器缺血，加重炎癥反應，造成疼痛[8]。因此護士在護理全身麻醉的術(shù)后病人時，除按常規(guī)進行護理外，還應主動了解病人NNIS分級情況(尤其是手術(shù)時間)，對病人術(shù)后疼痛強度做出前瞻性判斷，告知病人可能出現(xiàn)的疼痛強度，并在6 h～48 h內(nèi)密切觀察病人疼痛強度變化，及時配合醫(yī)生進行鎮(zhèn)痛藥物處理，遇到NNIS分級較低病人出現(xiàn)高強度的疼痛情況時，應優(yōu)先判斷是否出現(xiàn)并發(fā)癥，而非機械使用鎮(zhèn)痛藥物。

3.3 術(shù)中出血量大的病人疼痛強度較高

手術(shù)本身屬于創(chuàng)傷性治療手段，術(shù)中出血容易導致全身組織器官灌注不足，產(chǎn)生的無氧代謝產(chǎn)物會加重缺氧程度。缺氧一方面可引起氧自由基產(chǎn)生和炎性反應，加劇疼痛程度；另一方面，當腦組織缺氧時海馬結(jié)構(gòu)會發(fā)生改變或海馬神經(jīng)細胞出現(xiàn)凋亡，病人出現(xiàn)認知和記憶障礙[9]。本研究114例病人中有18例出血量≥401mL，其中14例病人出血量在401mL～1 000 mL，3例病人出血量在1 001 mL～3 000 mL，1例病人出血≥3 001 mL。出血量≥3 001 mL的病人，術(shù)后出現(xiàn)認知障礙、躁動不安且3次疼痛強度評分均在7分以上。護士應高度關(guān)注術(shù)中出血量大的病人，術(shù)后給予持續(xù)吸氧，根據(jù)血壓進行擴容，及時輸注血制品和使用止血藥物，缺氧病人應先糾正缺氧再使用中樞性鎮(zhèn)痛藥物，以減少術(shù)后記憶障礙的發(fā)生[10]。

4 小結(jié)

行全身麻醉的外科手術(shù)病人普遍在術(shù)后6 h出現(xiàn)高強度的疼痛癥狀，NNIS級別越高、出血量越大的病人，誘發(fā)的機體應激反應越強，導致疼痛持續(xù)時間越長、強度越高。護理人員應遵醫(yī)囑采用吸氧、改變體位等物理措施和藥物措施及早處理，關(guān)注病人術(shù)后6 h～48 h的疼痛軌跡，糾正低灌注和低氧狀況，確認疼痛的來源和性質(zhì)，及時排除并發(fā)癥。本研究由于樣本量不足，術(shù)后病人疼痛強度與心理因素的相關(guān)性未能進一步分析，有待今后繼續(xù)研究。

參考文獻：

[1] Walz AJ,Hsu FL.Synthesis of 4-anilinopiperidine methyl esters,intermediates in the production of carfentanil, sufentanil,and remifentanil[J].Tetrahedron Letters,2014,55(2):501-502.

[2] Stephen M,Martin K.Wall and melzack’s textbook of pain[M].5 edition.Britain:Churehill Livingstone,2005：9.

[3] 胡三蓮,黃健.急性創(chuàng)傷術(shù)前疼痛管理的現(xiàn)狀及對策[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2012,18(11):1349-1351.

[4] 中華醫(yī)學會麻醉學分會老年人麻醉學組.中國老年患者圍術(shù)期麻醉管理指導意見[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2014，35(10)：1057-1069.

[5] 余婕,周陽,李小燕,等.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期疼痛軌跡的調(diào)查研究[J].護士進修雜志,2015,12(24):2264-2265.

[6] 孫君輝,秦彥榮,谷靜媛,等.心臟外科正中開胸術(shù)后疼痛護理管理[J].心肺血管雜志,2015,12(12):921-924.

[7] 楊曉平,卜建國,蔡秀軍,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)時間對機體應激反應的影響[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2007,9(7):912-913.

[8] 宇鵬,韓曙君,雷志禮,等.舒芬太尼與芬太尼對肝移植術(shù)患者血流動力學及應激反應影響的比較[J].臨床麻醉學雜志,2011,27(8):763-765.

[9] Kirkil G,Tug T,Ozel E,etal.The evaluation of cognitive functions with p300 tests for chronic obstructive pulmonary disease patients in attack and stable period[J].Clin Neurol Neurosurg,2007,5(29):553-560.

[10] 張新華,雷鵬瓊,陳長春,等.術(shù)中失血量與手術(shù)患者記憶功能的相關(guān)性分析[J].河北醫(yī)藥,2012,11(22):3405-3406.

(本文編輯 陳瓊)