張 莉，趙 明，李光輝

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)科；2.營養(yǎng)科，北京 100026)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是指在妊娠期首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量異常，對(duì)母兒的妊娠結(jié)局乃至遠(yuǎn)期健康都有不良影響。研究發(fā)現(xiàn)，加強(qiáng)GDM的管理，控制GDM孕婦血糖水平，可有效降低GDM的并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[1]，但要求患者在短時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)生活方式的調(diào)整，包括按照制訂的飲食處方進(jìn)餐、定時(shí)監(jiān)測血糖以及除常規(guī)產(chǎn)檢外的定時(shí)復(fù)診等。其中飲食干預(yù)是建立在干預(yù)對(duì)象遵循飲食處方的基礎(chǔ)上，因此患者存在的飲食依從障礙是影響治療效果的重要因素。本研究旨在了解GDM孕婦存在的飲食障礙及其對(duì)血糖控制效果的影響，以期更好地進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)來提高患者的依從性。

1研究對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2017年3月1日至6月30日在北京婦產(chǎn)醫(yī)院營養(yǎng)門診進(jìn)行復(fù)診的GDM孕婦234例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①符合GDM 診斷標(biāo)準(zhǔn)，即75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)空腹、1h和2h血糖診斷界值分別為5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L，3項(xiàng)中任何1項(xiàng)值達(dá)到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即可診斷GDM；②單胎；③已在營養(yǎng)門診進(jìn)行過GDM健康教育，并給予過個(gè)體化飲食處方。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎或多胎；②孕前糖尿病。

1.2研究方法

首先對(duì)孕24～28周診斷為GDM的孕婦進(jìn)行GDM健康教育，根據(jù)GDM孕婦的身高和妊娠前體質(zhì)量，使用食物交換份法制訂個(gè)體化飲食處方，并要求其1周后復(fù)診隨訪。在患者第2次復(fù)診時(shí)(2～4周后)進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查前取得患者知情同意，在其復(fù)診前由專人發(fā)放問卷，指導(dǎo)填寫方法，并對(duì)完成的問卷進(jìn)行檢查，保證其填寫完整。同時(shí)檢測復(fù)診當(dāng)天的空腹血糖和糖化血紅蛋白(HbA1c)值，并根據(jù)血糖達(dá)標(biāo)程度分為血糖控制不滿意組(觀察組)和血糖控制滿意組(對(duì)照組)。血糖控制滿意標(biāo)準(zhǔn)為：空腹血糖3.3～5.3mmol/L，且HbA1c<5.5%，兩項(xiàng)指標(biāo)未滿足其一即為血糖控制不滿意。

1.3調(diào)查量表

1.3.1一般資料量表

內(nèi)容為：①人口學(xué)資料，包括年齡、民族、文化程度、職業(yè)、家庭月收入、糖尿病家族史等；②臨床資料，包括孕24～28周的OGTT結(jié)果、身高和妊娠前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)等，其中BMI=體重(kg)/[身高(m)]2。

1.3.2飲食障礙量表

采用個(gè)人糖尿病問卷(personal diabetes questionnaire, PDQ)中的飲食障礙子量表[2]，共7個(gè)條目，見表1。采用Cronbach’sα系數(shù)評(píng)價(jià)問卷內(nèi)部一致性信度。

表1飲食障礙子量表

Table 1 Subscale of diet barriers in PDQ

如果您無法遵守醫(yī)生給您制訂的飲食處方,可能的原因是:條目1:有壓力、焦慮、抑郁、生氣或厭煩情緒,使我不能按照飲食處方進(jìn)餐。條目2:在貪食或饑餓的情況下。條目3:在家人或朋友引誘我,或不太支持我的情況下。條目4:需要在外就餐,我不能按照飲食處方進(jìn)餐。條目5:不想被剝奪選擇食物的自由。條目6:在沒有取得良好療效的情況下(如血糖、體重增長控制效果不理想)。條目7:忙于家務(wù)、工作或其它事務(wù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行問卷的信度分析和統(tǒng)計(jì)分析，單因素分析采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用多因素逐步向前(wald)Logistic回歸分析，并校正年齡、民族(漢族或少數(shù)民族)、文化程度(研究生、本科/大專、中專及以下)、職業(yè)(在職或無業(yè))、糖尿病家族史(有或無)等混雜因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料

本研究共發(fā)放調(diào)查問卷250份，回收問卷250份，其中16例調(diào)查對(duì)象未按要求檢測復(fù)診當(dāng)天空腹血糖或HbA1c，故剔除。在234例有效調(diào)查對(duì)象中，207例在職，占88.5%，27例無業(yè)，占11.5%；年齡為24～47歲，平均年齡為(33.34.0)歲；平均孕前BMI為(23.073.32)kg/m2；空腹血糖的平均值為(4.660.47)mmol/L，其中219例患者空腹血糖達(dá)標(biāo)，占93.6%； HbA1c的平均值為(5.250.34)%，其中180例患者HbA1c達(dá)標(biāo)，占76.9%。觀察組共63例，占26.9%；對(duì)照組共171例，占73.1%。

單因素分析結(jié)果顯示，觀察組的孕前BMI、OGTT空腹和1h的血糖值皆高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；而其他一般資料，包括年齡、民族、文化程度、職業(yè)、家庭月收入、糖尿病家族史，觀察組與對(duì)照組相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

Table 2 Comparison of general information between study group and control

(轉(zhuǎn)下表)

(續(xù)上表)

一般資料觀察組(n=63)對(duì)照組(n=171)t/χ2P糖尿病家族史0.0060.940 有18(28.6)48(28.1) 無45(71.4)123(71.9)孕前BMI(kg/m2)24.49±3.7022.54±3.014.1330.000OGTT血糖值(mmol/L) 空腹5.26±0.444.80±0.486.8390.000 服糖后1h10.11±1.619.61±1.472.1780.030 服糖后2h8.49±1.578.38±1.340.5310.596

2.2觀察組和對(duì)照組存在的飲食障礙比較

飲食障礙量表的Cronbach’sα系數(shù)為0.788。在所有飲食障礙條目中，“需要在外就餐”是觀察組占的比例最高的飲食障礙，占55.6%，其次是“貪食或饑餓”，占38.1%，再次是“忙于家務(wù)、工作或其它事務(wù)”，占28.6%。而對(duì)照組的前3位飲食障礙，也同樣是“需要在外就餐”、“貪食或饑餓”和“忙于家務(wù)、工作或其它事務(wù)”，分別占55.6%、40.4%和26.9%。單因素分析結(jié)果顯示，在所有飲食障礙條目中，只有“不想被剝奪選擇食物的自由”這一條目，觀察組占的比例高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3多因素Logistic回歸分析GDM孕婦血糖控制不滿意的危險(xiǎn)因素

本研究中共20例患者使用胰島素治療，占8.5%。其中觀察組10例(15.9%)，高于對(duì)照組胰島素治療(10例，5.8%)的比例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.919，P=0.015)。校正年齡、民族、文化程度、職業(yè)、糖尿病家族史等混雜因素后，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，家庭月收入低于5 000元、孕前BMI、OGTT空腹血糖值和飲食障礙條目5分別是GDM孕婦血糖控制不滿意的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表4。

表3觀察組和對(duì)照組存在的飲食障礙[n(%)]

Table 3 Diet barriers in study group and control group[n(%)]

表4 血糖控制不滿意的危險(xiǎn)因素分析

3討論

3.1 GDM孕婦存在的飲食障礙

本研究采用了PDQ的飲食障礙子量表，Cronbach’s α系數(shù)為0.788，內(nèi)部一致性尚好，但略低于應(yīng)用于糖尿病患者的漢化版問卷(Cronbach’s α系數(shù)為0.831)。Cheng等[3]使用此漢化版問卷進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)糖尿病血糖控制滿意患者依從飲食治療的首要障礙是“不想被剝奪選擇食物的自由”，其次是“在外就餐”，再次是“忙于家務(wù)、工作或其它事務(wù)”。而本研究發(fā)現(xiàn)，無論是觀察組還是對(duì)照組，前3位飲食障礙都是“需要在外就餐”、“貪食或饑餓”和“忙于家務(wù)、工作或其它事務(wù)”。而所有飲食障礙條目中，只有“不想被剝奪選擇食物的自由”這一飲食障礙，觀察組的比例明顯高于對(duì)照組(14.3% vs. 5.8%，χ2=4.394，P=0.036)，其他條目則皆無顯著差異(均P>0.05)，說明糖尿病和GDM患者的飲食障礙既有相似性，又有一定的差異性。由于本研究中88.5%GDM孕婦為職業(yè)婦女，需要堅(jiān)持工作，就診時(shí)許多孕婦也反映自己在工作時(shí)不具備按照飲食處方制作或選擇飲食的條件，此為無法依從飲食處方的外在障礙。根據(jù)2001年中國肥胖問題工作組推薦的中國成年人超重肥胖體重指數(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，BMI≥24kg/m2為超重肥胖。而本研究中GDM孕婦的平均孕前BMI為(23.07±3.32)kg/m2，血糖控制不滿意組的平均孕前BMI更是高達(dá)(24.493.70)kg/m2。超重肥胖與生活方式，特別是不良飲食習(xí)慣有著密切關(guān)系，因此超重肥胖孕婦可能存在改變飲食習(xí)慣的內(nèi)在障礙。此外，研究也證實(shí)超重肥胖孕婦的依從性較低，干預(yù)難度更高。一項(xiàng)定性研究將GDM患者依從飲食治療的障礙因素歸納為三類：第一類是個(gè)人飲食喜好與飲食建議相矛盾；第二類是處于無法自由選擇飲食種類和比例的社會(huì)環(huán)境，或者選擇受到社會(huì)規(guī)范制約；第三類是缺少自我管理飲食的知識(shí)和技巧，或者缺少個(gè)體化的飲食計(jì)劃[4]。此項(xiàng)定性研究的結(jié)論與PDQ飲食障礙子量表存在一定的一致性，條目2和5可歸為第一類，條目3、4和7可歸為第二類，而條目1和6可歸為第三類，說明此飲食障礙量表對(duì)于GDM具有一定的適用性。因此，臨床上對(duì)GDM孕婦進(jìn)行健康教育時(shí)，可應(yīng)用此飲食障礙量表評(píng)估患者存在的飲食依從障礙，了解患者的問題并采取進(jìn)一步的針對(duì)性指導(dǎo)。

3.2血糖控制效果的影響因素

血糖控制不良可增加母兒不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如增加早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、巨大兒等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。因此，應(yīng)對(duì)GDM孕婦進(jìn)行嚴(yán)格管理以達(dá)到滿意的血糖控制目標(biāo)，從而減少母兒并發(fā)癥的發(fā)生。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(medical nutrition therapy,MNT)是GDM治療的基礎(chǔ)和關(guān)鍵的第一步，但部分患者經(jīng)飲食干預(yù)后血糖控制仍不滿意，還需要藥物治療。既往研究發(fā)現(xiàn)10.8%～52.8%的GDM孕婦需要胰島素治療[6]。而本研究發(fā)現(xiàn)第二次復(fù)診時(shí)已有8.5%的GDM孕婦使用胰島素治療，而家庭月收入低于5 000元、孕前BMI、OGTT空腹血糖值和存在“不想被剝奪選擇食物的自由”的飲食障礙分別是GDM孕婦血糖控制不滿意的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Meshel等[7]的研究認(rèn)為，應(yīng)用人口學(xué)和臨床資料可預(yù)測GDM患者的藥物治療風(fēng)險(xiǎn)，他們的研究發(fā)現(xiàn)，前次妊娠GDM病史、孕前BMI>30kg/m2、空腹血糖高于5.27mmol/L及年齡>30歲都是血糖控制不滿意而需使用藥物治療的危險(xiǎn)因素。而2008年Akinci等的研究也發(fā)現(xiàn)OGTT試驗(yàn)的空腹血糖水平是胰島素使用的獨(dú)立預(yù)測因素。對(duì)GDM患者進(jìn)行早期風(fēng)險(xiǎn)篩查，有利于臨床上早期識(shí)別高危人群，并對(duì)這些人群進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)和分層管理。雖然上述研究結(jié)論與本研究存在一定的一致性，但由于本研究的樣本量局限，尚需更多大樣本研究加以驗(yàn)證。

綜上所述，由于GDM的檢查和診斷時(shí)間較晚，造成干預(yù)管理的機(jī)遇窗口期較短，部分患者的血糖控制不能達(dá)到滿意的目標(biāo)。而飲食障礙作為血糖控制不滿意的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一，對(duì)其進(jìn)行評(píng)估有利于早期發(fā)現(xiàn)問題，進(jìn)行針對(duì)性教育，從而提高GDM患者的自我管理能力，實(shí)現(xiàn)理想血糖控制目標(biāo)，降低母兒不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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