丁鍇

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 浙江 杭州 310009）

處方點(diǎn)評(píng)已成為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)了解處方合格率，反映本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥情況的途徑[1-2]。我院很早就開始開展門急診處方點(diǎn)評(píng)工作，2017年藥劑科更是把降低不合格處方數(shù)量設(shè)定為“持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)”的一個(gè)項(xiàng)目。為了提高合理用藥水平，使患者能夠用上安全、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物，作者擬對(duì)本院2017年門診處方點(diǎn)評(píng)進(jìn)行匯總分析。

1.資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于我院2017年門診處方。

1.2 方法

依據(jù)《中華人民共和國藥典》（2010年版）、臨床診療指南、藥物說明書以及公開發(fā)表的雜志文獻(xiàn)等，結(jié)合《處方管理辦法》等相關(guān)文件對(duì)處方用藥的適宜性進(jìn)行審核，并詳細(xì)記錄不合理處方的類型。每月對(duì)不合理處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)分析。

2.結(jié)果

2.1 不合理處方統(tǒng)計(jì)見表

表 2017年各類不合理處方構(gòu)成比

2.2 典型不合理處方分析

2.2.1 第二類精神藥品超過劑量未雙簽名 第二類精神藥品處方需要保存兩年，因此對(duì)藥品的管理比普通藥品相對(duì)嚴(yán)格。劑量在7日內(nèi)的處方，只需要醫(yī)生簽名即可；但如果超過了7日用量，則需要醫(yī)生說明原因并雙簽名。

2.2.2 用法用量不適宜 主要表現(xiàn)在超正常劑量用藥。如硝苯地平控釋片（拜新同），說明書上推薦劑量為每天1次，每次1片，但有的醫(yī)生在處方上開具的用法則是每天2次，每次1片。超過說明書的推薦劑量后，不良反應(yīng)發(fā)生的概率有可能會(huì)大大增加。

2.2.3 無適應(yīng)癥用藥 很多慢性病患者如高血壓糖尿病等來配藥時(shí)，往往會(huì)請(qǐng)求醫(yī)生額外開具一些家中常備藥品如對(duì)乙酰氨基酚等，在這種情況下醫(yī)生經(jīng)常會(huì)漏打這些藥物的相應(yīng)診斷。

2.2.4 重復(fù)用藥 這類處方通常出現(xiàn)在同時(shí)看了兩個(gè)科室的患者。如患者先去了骨科，醫(yī)生開具了塞來昔布膠囊（西樂葆）；而后患者又去風(fēng)濕科，醫(yī)生又開具了美洛昔康片（莫比可）。這兩個(gè)藥物均為非甾體類解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥，同時(shí)服用會(huì)對(duì)胃腸道及腎臟造成損傷。

2.2.5 遴選藥物不合理 這類處方主要發(fā)生在有成人兒童兩種規(guī)格的藥品上。如孟魯司特鈉片（順爾寧），有10mg與5mg兩種規(guī)格。10mg的孟魯司特納片14歲以下兒童不建議使用，但經(jīng)常有醫(yī)生錯(cuò)誤地給不到14周歲的兒童開具成人劑量的該藥物。還有左氧氟沙星片（可樂必妥），說明書上明確表示18周歲以下兒童禁用，偶爾還是有醫(yī)生不小心給不足18周歲的兒童開了該藥品。

2.2.6 超說明書用藥 主要表現(xiàn)在臨床科室的經(jīng)驗(yàn)用藥。鹽酸舍曲林片（左洛復(fù)）通常為抗抑郁藥，但泌尿外科通常會(huì)利用它副作用來治療早泄。氨甲環(huán)酸片（速寧）主要用于止血，但臨床科室會(huì)用它來治療黃褐斑。這些診斷在說明書上均沒有顯示，但在實(shí)際的應(yīng)用中都能收到一定的效果。

3.討論

通過對(duì)2017年的不合理處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，我們發(fā)現(xiàn)“無適應(yīng)癥用藥”，“用法用量不適宜”以及“超說明書用藥”是不合理處方存在的最多的問題，占所有不合理處方的80%左右。針對(duì)這幾類常見的不合理處方，如何降低它們發(fā)生的概率，對(duì)此我們做出以下討論。

3.1 建立完善的處方開具系統(tǒng)

這是從源頭上解決不合理處方的一個(gè)步驟。如我院目前使用的“大通醫(yī)藥系統(tǒng)軟件”，在發(fā)現(xiàn)醫(yī)生開具的處方在與藥物說明書有較大差距的情況下，會(huì)立即跳出一個(gè)警告窗口，詢問醫(yī)生是否需要繼續(xù)使用。這樣就可以避免大部分遴選藥物不合理的問題。如果系統(tǒng)能更進(jìn)一步完善，看到當(dāng)日與歷史的就診記錄，醫(yī)生就能看到是否有別的科室開具過與此次處方含有的同類型的藥物，從而避免重復(fù)用藥的問題。

3.2 建立完善的不良事件呈報(bào)制度并保證干預(yù)措施實(shí)施到位

我院很早就提倡不良事件無責(zé)呈報(bào)制度，如藥師發(fā)現(xiàn)醫(yī)生開具的處方存在爭(zhēng)議，可先打電話詢問緣由，確認(rèn)是醫(yī)生開具處方環(huán)節(jié)存在問題后，即在網(wǎng)上上報(bào)不良事件，交由上級(jí)部門對(duì)該科室醫(yī)生進(jìn)行溝通。如果后續(xù)的干預(yù)措施實(shí)施得當(dāng)，醫(yī)生在今后的工作中再遇到類似的問題，想必會(huì)引起加倍的重視，從而減少不合理處方的產(chǎn)生。

3.3 加強(qiáng)藥師自身專業(yè)水平

在醫(yī)院日常工作中，審方工作往往由藥師承擔(dān)，這對(duì)該藥師專業(yè)知識(shí)水平是一個(gè)極大的考驗(yàn)。兩種藥物同時(shí)使用會(huì)不會(huì)相互影響，這類藥品對(duì)孕婦是否會(huì)造成傷害，肝腎功能不好的患者在服用某些藥物時(shí)需不需要減量等問題，如果沒有相當(dāng)?shù)闹R(shí)儲(chǔ)備，很可能就不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。一旦藥品交到病人手中，就有可能對(duì)患者造成極大的損傷。所以，身為藥師，在日常工作中，要嚴(yán)格按照“四查十對(duì)”等標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范自己；在工作之余，也應(yīng)該認(rèn)真學(xué)習(xí)專業(yè)知識(shí)，了解最新的動(dòng)向，不斷充實(shí)自己，完善自己。

【參考文獻(xiàn)】

[1]吳曉玲，謝奕丹.醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)模式研究[J].醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，29（1）：1-4.

[2]喬適雨.門診處方點(diǎn)評(píng)與合理用藥的分析[J].中國醫(yī)藥指南，2014，12(11)：175-176.