方大偉 李業(yè)海(通訊作者) 夏國仁

（安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院骨科 安徽 巢湖 238000）

跟骨骨折是創(chuàng)傷骨科臨床常見的跗骨骨折類型之一，平均分別占跗骨骨折和全身骨折發(fā)生率的62.5%和1.5%，其中關節(jié)內骨折發(fā)生率為75%，因其解剖結構復雜，局部軟組織血運較差等等因素造成跟骨骨折在治療上形成的爭議，早期對于跟骨骨折的治療大多主張不予以切開治療，行石膏外固定制動；隨著社會發(fā)展，人們對于生活質量的要求也在逐步提高，目前在臨床上對于跟骨骨折治療目前存在兩種主流不同方式，有學者認為直接切開復位內固定術可以充分暴露骨折塊，術中予以解剖復位復位，避免關節(jié)面缺失等，另外考慮到現(xiàn)有的內固定器材不斷改進，對皮膚等軟組織擠壓影響血運等情況大為減少；故主張切開復位治療[2]；同時有部分學者認為切開復位進一步加重局部皮膚軟組織損傷，造成血運進一步損傷，影響骨折愈合，增加術后切口愈合不良，感染壞死幾率，撬拔復位空心螺釘內固定術可以避免上述情況發(fā)生，術中充分透視撬拔復位，植骨，置入空心拉力螺釘可有效避免骨折復位丟失等[3，1]。同時常規(guī)置入3枚空心螺釘，在強度上較過往克氏針等有明顯提高，在早期功能鍛煉上與鋼板無明顯區(qū)別；現(xiàn)本研究回顧性的分析我院2015年1月—2016年9月中采用撬拔復位空心螺釘內固定與切開復位內固定的SandersⅡ型跟骨骨折的臨床資料，分析兩種不同治療方式在手術時間，術后出血量，術后疼痛，術后并發(fā)癥以，術后足踝功能評分以及術后B?hler 角Gissane上的結果，現(xiàn)將報告如下。

1.資料與方法

1.1 納入標準

（1）年齡＞18周歲；（2）單側SandersⅡ型跟骨骨折；（3）隨訪時間＞12月；排除標準：（1）雙側SandersⅡ型跟骨骨折；（2）存在原有自身疾?。òㄗ悴炕?，腫瘤，糖尿病等）；（3）同一側肢體存在其他骨折，損傷等多發(fā)傷；（4）術后未能復診者；選取安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科2015年5月—2016年5月中收治的符合納入標準的SandersⅡ型跟骨骨折，分為A組(采用閉合撬拔復位空心螺釘內固定術)，B組（采用切開復位鋼板內固定術）

1.2 一般資料

A組：男性38例，女性12例，年齡平均為48.41歲，左側27例，右側23例，墜落傷39例，車禍傷18例，其他3例，體重平均69.47kg，B組：男性41例，女性9例，年齡平均46.79歲，左側24例，右側26例，墜落傷42例，車禍傷7例，其他，1例，體重平均67.39kg。

比較兩組平均資料均無統(tǒng)計學差異（P＞0.005）具有可比性。

1.3 手術方法

1.3.1 撬拔復位 患者麻醉效果滿意后取側臥位，常規(guī)消毒鋪巾；于跟骨上方切開約0.5cm切口，取4.0mm斯氏針于跟骨上方在C臂透視下選取合適進針點置入骨折塊內，向上撬拔骨折塊，在C臂透視下見跟骨高度，關節(jié)面，Bohler角及Gissane角恢復可，同時透視軸位片，必要時側方適當力度敲擊以恢復寬度及軸距，再取空心拉力螺釘導針于兩枚跟腱附著點外側在C臂透視下垂直于骨折線方向置入，選取合適長度空心拉力螺釘置入，再次C臂透視可見骨折復位良好，內固定位置可，取植骨材料骨優(yōu)導予以置入，清點紗布器械無誤后關閉切口，常規(guī)加壓包扎。

1.3.2 切開復位 患者麻醉效果滿意后取側臥位，大腿近段上止血帶，術區(qū)常規(guī)消毒鋪巾；止血帶加壓后，取外側常規(guī)“L”型切口，注意保護血管神經，鈍性分離皮下組織，向上翻開皮瓣，注意動作輕柔，不得過度翻折皮瓣，充分暴露骨折部位，復位后選取合適鎖定鋼板置入固定，沖洗后置入植骨材料骨優(yōu)導，C臂透視下見骨折對位良好，內固定在位，清點紗布器械無誤后依次關閉切口，放置引流管一根；常規(guī)加壓包扎；

1.4 術后處理

兩組術后常規(guī)加壓包扎，抬高患肢，予以抗生素預防感染48小時，術后鎮(zhèn)痛藥物均予以相同模式鎮(zhèn)痛，術后第一天在醫(yī)生指導下開始進行足部功能恢復鍛煉，按時換藥，注意切口愈合，出血，感染等情況；術后第三天常規(guī)復查相關血液指標；撬拔復位組術后15天拄拐下地不負重行走，術后三月可拄拐負重行走；切開組術后15天可拄拐不負重下地行走，術后三月負重行走；

1.5 觀察指標

主要觀察患者手術時間，術后出血量，術后三天同時段疼痛評分，術后并發(fā)癥，術后復查X線所測Bohler角及Gissane角，最后隨訪足踝評分，系統(tǒng)評價手術療效。

1.6 統(tǒng)計學方法

2.結果

從統(tǒng)計學分析結果看，撬拔組與閉合組在術后隨訪足踝功能評分，術后Bohler 角及Gissane 角恢復之間無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.005）見表1，表4；在手術時間撬拔組明顯較切開組時間縮短，兩者之間具有明顯統(tǒng)計學差異（t=9.15，P＜0.05），術后出血量上撬拔組明顯少于切開組，兩者之間具有明顯差異性（t=12.52，P＜0.05），見表1；術后連續(xù)三天疼痛評分上，術后第一天兩組疼痛評分間無明顯統(tǒng)計學差異，術后第二，三天兩組間具有明顯統(tǒng)計學差異，（見表3）；兩組都獲得隨訪，術后六個月中撬拔組無1例并發(fā)癥發(fā)生，切開組發(fā)生8例并發(fā)癥，兩者之間差異性明顯（t=0.42，P=0.02＜0.05）。

表1 兩組不同手術方式患者t檢驗相關統(tǒng)計學指標

表2 術后三天疼痛評分K-S檢驗相關統(tǒng)計學指標

表3 術后六個月并發(fā)癥發(fā)生率情況

表4 術后復查患者Bohler 角及Gissane 角情況

3.討論與分析

從統(tǒng)計分析結果來看，撬拔組手術時間明顯較切開組縮短，因其無需切開剝離保護血管等操作，只要在透視下復位完成后置入螺釘即可，整個手術時間可大大縮短，術中也可無需止血帶操作，避免了止血帶帶來的損傷，統(tǒng)計結果看未出現(xiàn)并發(fā)癥，切開組曾出現(xiàn)了不同程度的并發(fā)癥，同時小切口在術后疼痛可明顯減輕，術后第一天考慮到不同患者手術時間不一樣，麻醉效果在術后消退程度不同，故術后第一天兩組間術后疼痛評分無明顯統(tǒng)計學差異，但從均值上看撬拔組仍稍優(yōu)于切開組，術后第二、第三天則明顯優(yōu)切開組，因切開組皮膚切口較大，皮下剝離廣泛，損傷較撬拔組大，故患者術后疼痛較嚴重，在術后出血量上看，撬拔組在術后換藥時僅術后第一天敷料上有明顯血性滲出，到術后第三天基本無明顯滲出，切開組在術后引流管內引流量明顯高于撬拔組，考慮由于切開創(chuàng)傷較大，術中止血帶也有可能造成一定程度影響，術后滲出量較撬拔組大，在術后六個月Maryland足踝評分系統(tǒng)對隨訪病例進行評分，可發(fā)現(xiàn)切開組均值較撬拔組略高，但兩組之間并無明顯統(tǒng)計學差異，手術療效兩組無明顯差別，術后復查Bohler 角及Gissane 角均得到滿意復位，切開組術中所見部分骨質缺失或是塌陷者予以人工陶瓷骨填塞支撐，得意滿意恢復，撬拔組術中在C臂機透視下反復復位，同時輔佐以兩側敲擊復位，角度也獲得滿意恢復

在過去大多數(shù)學者認為撬拔復位效果不能保證，無法得到堅強內固定，與AO經典理論有所相悖，現(xiàn)在隨著內固定器材進步，空心拉力螺釘不同方向固定，形成穩(wěn)定堅強的內固定，必要時可輔助于一枚全螺紋螺釘，雖然其堅強程度仍舊稍低于鋼板內固定，并不影響其功能鍛煉及負重?，F(xiàn)學者對撬拔復位空心拉力螺釘固定術有所顧忌的是其手術適應癥較小，對復雜性跟骨骨折，涉及關節(jié)面內的多處骨折復位效果不滿意，切開復位可充分的暴露骨折塊，達到解剖復位，堅強內固定，術中及術后注意保護血管神經以及皮膚軟組織，其所達到的效果要高于撬拔復位。

筆者認為：撬拔復位對于sandersⅡ型跟骨骨折治療效果在統(tǒng)計學上來看并不差于切開復位內固定，對于涉及關節(jié)面內的復雜性跟骨骨折筆者所在科室也開展過此類手術，效果良好；但總的來說撬拔復位空心螺釘固定術對于術者經驗要求較高，術中對于C臂透視位置，角度的判斷較嚴格，綜上所述來看，撬拔復位空心螺釘固定術在臨床上可予以積極推廣

【參考文獻】

[1]鄭移兵，齊越峰.跟骨骨折治療研究進展[J].中國骨傷，2012，25(1)：962-966.

[2]劉曉峰，劉金凱，王國選.撬拔和切開復位內固定治療跟骨關節(jié)內骨折的療效分析遼寧醫(yī)學院報2016，537（1）.

[3]秦濤，竇幫，朱瑋，等.經皮撬撥復位螺釘內固定治療跟骨關節(jié)內骨折[J].實用骨科雜志，2011,17(7)：606-610.