孫佳男 胡海燕 朱立波 馬書維 劉欣梅

（吉林大學第一醫(yī)院胃腸外科 吉林長春 130021）

結腸造瘺是直腸癌術后預防吻合口瘺、改善生活質量的重要措施，但結腸造瘺術后對機體正常排便等生理功能的改變給患者帶來焦慮、抑郁等負性情緒，使患者自我效能和自我護理能力持續(xù)下降，不同程度地影響患者生活質量［1］。健康宣教對改善患者負性情緒、促進患者康復的效果已逐漸引起臨床重視。既往有研究顯示，行動導向指導下的健康宣教在改善永久性膀胱造瘺患者自我護理能和生活質量中具有較高的應用價值［2］，但其在結腸造瘺患者中的應用報道較少見。為此，本研究納入60例結腸造瘺患者，探討行動導向宣教對改善結腸造瘺患者自護能力和自我效能的作用，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2013年10月至2016年10月本院60例接受結腸造瘺的直腸癌患者作為研究對象，隨機分為兩組，每組各30例。觀察組中男18例，女12例；年齡37～60歲，平均（49.36±10.03）歲；文化程度：本科及以上4例，高中和初中18例，初中以下8例；Dukes分期：A期17例，B期7例，C期6例；手術類型：腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術（Miles手術）18例，經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術（Hartmann術）12例；術后接受放化療者19例。對照組中男19例，女11例；年齡40～59歲，平均（50.13±8.79）歲；文化程度：本科及以上5例，高中和初中18例，初中以下7例；Dukes分期A期16例，B期10例，C期4例，手術類型：Miles術20例，Hartmann術10例；術后接受放化療者21例。兩組患者性別、年齡、文化程度、腫瘤分期及術后治療情況差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。納入對象對治療方案知情同意。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）診斷低位直腸癌明確；（2）接受直腸癌根治術和結腸造瘺。排除標準：（1）肝腎功能嚴重不全、生活不能自理，不能主動參與護理活動者；（2）精神行為異常、意識障礙，不能正常言語交流者；（3）中途退出或因順從性差未能順利完成護理宣教者。

1.3 宣教方案

1.3.1 觀察組 （1）護理活動準備：成立行動導向宣教護理活動小組，包括1名組長（護士長）、2名副組長（副主任護師）及5名護士組成。由組長負責組織小組成員進行集中學習，學習內容包括行動導向宣教理論來源、護理思路及護理方案。準備宣教材料，包括宣教資料、設備、考評問卷等。（2）護理活動實施：①通過中國知網、萬方醫(yī)學網及PubMed收集整理文獻，并組織小組成員進行集中討論，提出影響結腸造瘺患者自我護理能力和自我效能的因素，針對性制定宣教計劃和內容。②健康宣教以“一對一”談話、講座及交流會形式進行，實行責任制管理。在輕松、和諧環(huán)境下，以“一對一”個別談話形式了解患者心理狀態(tài)，進行針對性心理疏導。以PPT、視頻資料進行健康知識講座，1次/周，45～60 min/次。 另外，將宣教計劃張貼在病房和活動室，使患者明確健康宣教的進程安排和學習目標，組織健康宣教交流會，2～3次/周，45～60 min/次，健康講座和交流會均舉辦3次。交流會內容包括患者健康知識分享、護理人員指導患者搜集資料，討論護理難點和疑點、自我護理操作演練及知識問答。③活動評價（效果評價）實行雙向互評，制定護理活動效果問卷，內容包括自我護理技巧、健康知識水平及護理意識，對患者自我護理和自我效能水平進行評定。向患者發(fā)放護理宣教意見反饋表，讓患者提出意見建議。問卷和反饋表回收后由組長進行整理，組織宣教小組成員對問題進行討論、總結，提出下一階段健康宣教的改進方向和措施。

1.3.2 對照組 常規(guī)健康宣教，入院時告知醫(yī)院規(guī)章制度，入院后囑患者遵醫(yī)囑治療，告知其結腸造瘺后可能出現(xiàn)的不適反應、生活注意事項及處理辦法，出院時做好出院指導。

1.4 觀察指標 選用自我護理能力量表（the exercise of self-care agency scale，ESCA） 評價護理前（結腸造瘺術后1 d）和護理后（護理活動實施完成后1 d）兩組患者自我護理能力，該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.93，效度為0.98［3］，包括護理技能（11個條目）、自我概念（7個條目）、自護責任感（6個條目）及健康知識水平（19個條目）4個維度，采用0～4分評分。采用癌癥患者健康促進策略量表（(strategies used by people to promote health，SUPPH）評價護理前后自我效能，該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.93，效度為0.95［4］，包括積極態(tài)度（15個條目）、減輕壓力（10個條目）及自我決策（3個條目）3個維度。采用Liker5級評分法，評分越高，自護能力和自我效能越好。

1.5 統(tǒng)計學方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以（）表示，兩組間比較行t檢驗，相關性分析采用直線線性相關或Pearson偏相關分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組自我護理能力評分比較 兩組護理后護理技能、健康知識及自護能力總分均顯著高于護理前（均P＜0.05），觀察組護理后護理技能、自我概念、自護責任感、健康知識水平及自護能力總分均高于對照組（均P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組自我效能評分比較 兩組護理后積極態(tài)度、減輕壓力、自我決策及自我效能總分評分均高于護理前（均P＜0.05）。觀察組護理后各項評分均高于對照組（均P＜0.05）。見表2。

表1 兩組自護能力評分比較（分，）

表1 兩組自護能力評分比較（分，）

與觀察組比較，△P＜0.05。

組別 時間 護理技能 自我概念 自護責任感 健康知識 總分觀察組（n=30） 護理前 24.56±5.78 12.26±4.47 11.04±3.47 37.79±7.95 87.71±13.04護理后 37.21±8.69 23.25±5.12 18.79±4.89 62.14±10.24 143.52±18.46 6.639 8.856 7.079 10.288 13.525 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000對照組（n=30） 護理前 25.03±6.11 12.85±4.83 10.57±3.37 36.47±7.61 84.54±12.34護理后 31.14±6.85△ 14.74±5.03△ 12.48±4.34△ 54.14±8.73△ 115.46±14.61△3.646 1.484 1.904 8.357 8.856 0.001 0.143 0.062 0.000 0.000 t P t P

表2 兩組自我效能評分比較（分，）

表2 兩組自我效能評分比較（分，）

與觀察組比較，△P＜0.05。

組別 時間 積極態(tài)度 減輕壓力 自我決策 總分觀察組（n=30） 護理前 28.12±3.37 16.15±5.37 5.15±1.87 56.03±5.52護理后 64.57±5.14 38.12±4.26 10.26±2.91 112.35±7.89 t 32.482 17.556 8.091 32.035 P 0.000 0.000 0.000 0.000對照組（n=30） 護理前 30.38±4.48 17.84±5.47 5.34±1.65 52.86±6.18護理后 48.79±6.79△ 26.75±6.03△ 7.72±2.13△ 90.16±12.26△t 12.396 5.994 4.838 14.880 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 護理后自我效能與自護能力評分相關性分析兩組患者護理后自我效能總分和自我護理能力總分呈線性相關（r=0.9389，P ＜ 0.001）。 經Pearson偏相關分析發(fā)現(xiàn)，自我護理能力評分與自我效能各維度評分呈不同程度的正相關（r=0.277、0.506、0.534，P=0.034、0.000、0.000）。 見圖1至圖4。

3 討 論

健康宣教已成為臨床心理護理的重要內容，對改善癌癥患者術后心理狀態(tài)、促進術后早期康復具有重要意義［5］。預防性結腸造瘺是防止術后吻合口瘺的重要方法，一定程度上有助于減輕術后全身反應綜合征，縮短術后康復時間，改善生活質量［6-7］，但手術對正常解剖結構的破壞和術后患者正常排便等生理功能的變化造成患者負性情緒逐漸引起臨床關注［8］。行動導向起源于教育學，指由師生共同確定行動目標，引導教學組織過程［9］。本研究將行動導向理論引入結腸造瘺健康宣教，結果顯示患者自我護理能力和自我效能得到顯著改善，說明行動導向健康宣教模式對改善患者心理狀態(tài)、提高其自我護理能力作用顯著。

行動導向注重護理人員與患者的互動交流，創(chuàng)建護士與患者互動的社會交往環(huán)境，讓患者參與護理宣教全過程，這有助于患者在宣教過程中構建疾病知識體系［10］。本研究根據(jù)行動導向宣教原則，以提高患者自護能力和健康知識水平為中心，通過個案分析和角色扮演法，讓患者在職業(yè)性的宣教過程中體驗護理操作，提高自我護理技能，讓患者以積極正確的態(tài)度應對術后不良事件。另外，行動導向宣教模擬實際護理場景，貼近臨床，指導患者面臨臨床實際問題時的思維方法和應對方式，這有助于培養(yǎng)患者批判性思維，改善患者自我效能。本研究結果也顯示，觀察組術后積極態(tài)度和自我決策的自我效能評分顯著改善，與上述觀點一致。

圖1 自我效能與自護能力總分線性關系

圖2 積極態(tài)度與自我護理能力評分相關性

圖3 減輕壓力與自護能力總分相關性

圖4 自我決策與自護能力總分相關性

本研究進一步分析自我效能與自護能力評分的相關性，發(fā)現(xiàn)自我效能各維度評分與自我護理能力均呈不同程度的正相關，提示自我效能和自護能力可能具有相互促進作用。結腸造瘺患者在術后自我管理過程中，觀察組因獲得良好的健康宣教，形成完整的疾病認知體系，在生活中面臨實際問題時能以更加積極的態(tài)度對不良事件進行正確判斷，并做出合理的應對處置［11］，從而獲得良好的臨床結局。這種成功體驗的積累則進一步豐富患者自我護理技能，促進自我護理能力的提升。另一方面，隨著患者自我護理能力的提高，應對術后不良事件的經驗逐漸豐富，患者焦慮、抑郁情緒也隨之改善，使患者能以積極主動的態(tài)度進行自我決策，自我效能也就不斷得到改善。此外，毛竹青等［12］認為自我效能與患者應激狀態(tài)密切相關，良好的自我效能能使患者不受情緒等因素影響，對突發(fā)事件做出客觀判斷，從而采取恰當?shù)淖晕易o理措施，規(guī)避風險。還有研究認為良好的自我效能狀態(tài)有助于患者對既往行為失誤進行客觀分析［13］，積累護理經驗，提升自我護理水平。

綜上所述，行動導向健康宣教方案有助于改善結腸造瘺患者自我效能和自護能力，提高自我管理水平，結腸造瘺患者自我效能和自護能力可能存在一定的相互促進作用。

［1］蔣宇.護患共同參與模式對Miles術后結腸造口患者生活質量的影響［J］.中國實用護理雜志,2012,28(16):54-55.

［2］李華偉，董海靜，戴梓寧，等.行動導向教學法在永久性膀胱造瘺患者健康教育中的應用［J］.中華護理雜志,2015,50(4):408-410.

［3］王新歌，樊少磊，韓晗，等.協(xié)同護理模式對血液透析患者自我護理能力和生活質量的影響［J］.中華護理雜志,2013,48(3):207-209.

［4］錢會娟，袁長蓉.中文版癌癥自我管理效能感量表的信效度測評［J］.中華護理雜志,2011,46(1):87-89.

［5］劉麗紅，岳秋菊，劉叔敏，等.心理護理與健康宣教對腹腔鏡胃癌切除術患者術后生活質量的影響［J］.現(xiàn)代預防醫(yī)學,2012,39(20):5327-5328.

［6］耿宏智，迪力旦·納斯爾，劉兵，等.擇期低位直腸癌前切除術預防性袢式回腸與結腸造瘺相關并發(fā)癥的Meta分析［J］.中華胃腸外科雜志,2014,17(11):1137-1141.

［7］李建業(yè)，鄧建武，苗永昌.預防性橫結腸造瘺與末端回腸造瘺在直腸癌低位前切除術中應用比較［J］.中國普通外科雜志,2015,24(10):1439-1443.

［8］崔麗君，魏雪梅，馮曉芬，等.人文關懷護理對直腸癌結腸造瘺口患者圍手術期自我護理能力的影響［J］.護理管理雜志,2011,11(3):153-155.

［9］雷彬，張鵬東，桑亞楠，等.預見性護理在結腸造瘺術后應用的效果評價［J］.中國實用護理雜志,2012,28(18):51-52.

［10］ ALBERT W.Action-oriented study circles facilitate efforts in nursing homes to ‘go from feeding to serving’:conceptual perspectives on knowledge translation and workplace learning ［J］.Journal of Aging Research,2012,2012(2):627371-627383.

［11］石蕊，張石磊，曹蓉，等.行動控制導向:行動導向和狀態(tài)導向［J］.心理學探新,2015,35(1):3-7.

［12］毛竹青，張莉.產科護士職業(yè)倦怠現(xiàn)狀與自我效能自我概念及社會支持的相關性研究［J］.山西醫(yī)藥雜志,2014,10(2):218-221.

［13］劉芳艷，程燦，毛桂英，等.眼科護士職業(yè)應激與自我效能水平的相關性研究［J］.全科護理,2016,14(23):2387-2389.