馮 凱

（西寧市第二人民醫(yī)院放射科 青海西寧 810003）

直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，發(fā)病呈年輕化趨勢，且發(fā)病率逐年增加［1-2］。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是直腸癌進展惡化的重要標志，有研究顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響直腸癌預(yù)后的獨立危險因素［3］，因而準確診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對判斷預(yù)后和指導(dǎo)臨床治療選擇具有重要意義。高分辨率MRI較常規(guī)MRI提高了影像資料的清晰度，已逐漸在直腸癌術(shù)前診斷中推廣應(yīng)用［4］。但有關(guān)高分辨率MRI診斷直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移尚無統(tǒng)一標準。本研究回顧性分析本院70例直腸癌患者臨床資料，總結(jié)高分辨率MRI診斷直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的應(yīng)用價值，為臨床提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年5月至2017年5年本院70例接受直腸癌根治術(shù)患者臨床病歷資料，其中男性43例，女性27例；年齡（45.68±13.35）歲；N0期24例，N1期27例，N2期19例； 分化程度： 高分化32例，中分化27例，低分化11例；手術(shù)方式：經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)21例，經(jīng)腹直腸低位前切除術(shù)49例。納入標準：（1）入院均行高分辨率MRI檢查，經(jīng)術(shù)前病理活檢確診為直腸癌；（2）入院前均未接受放化療治療；（3）病歷資料完整。排除標準：（1）既往有盆腔直腸手術(shù)病史；（2）有金屬吻合器、避孕環(huán)等不宜行高分辨率MRI檢查者；（3）精神障礙、意識障礙不能配合檢查者。

1.2 高分辨率MRI檢查

1.2.1 檢查方法 檢查前1 d行流質(zhì)飲食，檢查當天行清潔灌腸。采用美國GE Medical Systems公司提供的Signa TwinSpeed型核磁共振成像系統(tǒng)，4通道體部相控陣線圈，患者取仰臥位，定位于髂前上棘，依次行矢狀位T2加權(quán)成像 （T2WI）快速自旋回波序列（FSE）、T2WI冠狀位和橫軸位FSE掃描，掃描層面分別與腫瘤腸管縱徑平行和垂直，再依次行軸位T1加權(quán)成像（T1WI）、彌散加權(quán)成像（DWI）掃描，所有掃描均定位于矢狀位圖像。具體掃描參數(shù)：橫斷面T1WI重復(fù)時間（TR）：480 ms，回波時間（TE）：11 ms，橫斷面T2WI的TR：4500 ms、TE：127 ms。 矢狀面T2WI和冠狀面T2WI的TR和TE分別為 4500 ms和120 ms， 各掃描方位層厚為3 mm、層間距0.5 mm，視野23 cm×23 cm，矩陣320×256。

1.2.2 圖像分析和診斷標準 圖像資料由本院影像科2名副主任醫(yī)師進行分析，分析均采用盲法，對于有疑議的圖像資料，以兩名醫(yī)師協(xié)商一致意見為準。記錄內(nèi)容包括淋巴結(jié)數(shù)量、短徑、腸周圍脂肪信號、邊緣情況及表觀彌散系數(shù)（ADC）。淋巴結(jié)N分期標準參照美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)/國際抗癌聯(lián)盟（UICC）推薦標準［5］：N0期：無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N1期：1～3枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，N2：4枚以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以（）表示，兩組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以（n）或［n(%)］表示，組間比較行χ2檢驗；采用Logistic多因素分析各征象判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值；采用受試者工作曲線（ROC）分析，以曲線下面積（AUC）表示；高分辨率MRI診斷結(jié)果一致性采用Kappa檢驗，以Kappa值≥0.8為一致性滿意。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 高分辨率MRI診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與手術(shù)病理一致性比較 高分辨率MRI診斷N0期23例，N1期28例，N2期19例，與手術(shù)病理結(jié)果比較，具有較高的一致性（Kappa=0.892，P=0.000）。 見表1。

2.2 不同性質(zhì)淋巴結(jié)高分辨率MRI征象比較 手術(shù)病理發(fā)現(xiàn)143枚轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，51枚未轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)高分辨率MRI征象中邊緣模糊率和腸周圍脂肪信號不均勻率高于淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移者，短徑長于淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 （均P＜0.05）。 見表2、圖1及圖2。

2.3 高分辨率MRI各征象多因素分析 將高分辨率MRI征象賦值：邊緣（模糊 =0，光滑 =1）、腸周圍脂肪信號（不均勻 =0，均勻 =1），將短徑直接代入，納入Logistic多因素分析模型，結(jié)果顯示高分辨率MRI邊緣形態(tài)、短徑及腸周圍脂肪信號征象對判斷淋巴結(jié)性質(zhì)有獨立診斷價值（均P＜0.05）。見表3。2.4 高分辨率MRI征象診斷淋巴結(jié)性質(zhì)的價值分析經(jīng)ROC分析顯示邊緣形態(tài)診斷淋巴結(jié)性質(zhì)的AUC為0.873（β =0.051，95%CI=0.774～0.973，P=0.000），此時敏感度為0.913，特異度為0.833。淋巴結(jié)短徑診斷淋巴結(jié)性質(zhì)的AUC為0.758（β=0.059，95%CI=0.643～0.873，P=0.000），最佳截斷值為 5.07 mm，此時敏感度為0.674，特異度為0.792。腸周圍脂肪信號診斷淋巴結(jié)性質(zhì)的AUC為0.800（β=0.062，95%CI=0.679～0.921，P=0.000），敏感度為0.891，特異度為

0.708。 見圖3至圖5。

表1 高分辨率MRI診斷結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果比較（n）

表2 不同性質(zhì)淋巴結(jié)高分辨率MRI征象比較

表3 高分辨率MRI征象多因素分析

圖1 T2加權(quán)像見邊界模糊、信號不均勻

圖2 T2加權(quán)像見邊界清晰、信號不均勻

圖3 邊緣形態(tài)診斷淋巴結(jié)性質(zhì)的ROC分析

圖4 淋巴結(jié)短徑診斷淋巴結(jié)性質(zhì)的ROC分析

圖5 周圍脂肪信號診斷淋巴結(jié)性質(zhì)的ROC分析

3 討 論

直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者生存和復(fù)發(fā)的獨立因素，也是決定患者治療方案的重要參考指標［6］，但術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移仍是目前影像診斷的難點。MRI具有多角度、多方位及多參數(shù)成像特點，有良好的組織分辨能力，已在直腸癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中廣泛開展。但常規(guī)MRI對短徑小于3 mm的微轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)顯示欠清［7］，可能造成漏診。另外，腫瘤附近直腸系膜內(nèi)常發(fā)生淋巴結(jié)反應(yīng)性增大［8］，常規(guī)MRI對此較難鑒別，可能造成誤診，目前對MRI診斷直腸癌淋巴結(jié)性質(zhì)的標準尚存爭議，因此，如何提高術(shù)前直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷的準確性成為臨床研究熱點之一。

本研究采用3.0T高分辨率MRI，不僅能清晰顯示腫瘤和直腸腸壁各層結(jié)構(gòu)的關(guān)系，還可清晰顯示直腸固有筋膜周圍組織結(jié)構(gòu)和短徑小于3 mm的小淋巴結(jié)，這對判斷淋巴結(jié)形態(tài)和信號特征有積極作用。本研究對比分析不同淋巴結(jié)性質(zhì)患者高分辨率MRI影像特點，發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)邊緣形態(tài)、短徑及腸周圍脂肪信號存在顯著差異，這與戴鑫等［9］報道一致，進一步分析發(fā)現(xiàn)高分辨率MRI邊緣形態(tài)、短徑及腸周圍脂肪信號等征象對判斷淋巴結(jié)性質(zhì)具有獨立應(yīng)用價值。邊緣形態(tài)是目前臨床常用的診斷淋巴結(jié)性質(zhì)的MRI征象標準，但仍只能獲得中等的一致性［10］，既往對淋巴結(jié)短徑的研究較多，但缺乏統(tǒng)一標準［11-12］，本研究顯示最佳截斷值為5.07 mm，但也有學(xué)者指出淋巴結(jié)短徑增大可能因炎癥等其他非腫瘤因素引起［13］，缺乏特異性。另外，本研究還顯示腸周圍脂肪信號對判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的AUC達0.800，提示腸周圍脂肪信號對判斷淋巴結(jié)性質(zhì)具有較高的準確性，這可能與腸周圍血管淋巴組織受腫瘤浸潤影響，發(fā)生纖維增生等病理變化有關(guān)［14］，導(dǎo)致信號混雜不均所致，故推測其可作為診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性質(zhì)的依據(jù)之一。本研究結(jié)果提示淋巴結(jié)形態(tài)、短徑及腸周圍脂肪信號聯(lián)合診斷可能有助于術(shù)前淋巴結(jié)性質(zhì)判斷，但本研究樣本量少，也有報道認為依據(jù)形態(tài)學(xué)特征的診斷結(jié)果最大短徑分布范圍存在交疊現(xiàn)象［15］，可能影響診斷的準確性，因而本研究結(jié)果仍有待大樣本驗證。

綜上所述，綜合利用直腸癌淋巴結(jié)形態(tài)、腸周圍脂肪信號及短徑等高分辨率MRI征象有助于提高術(shù)前診斷的準確性。

［1］歐陽芬，朱新進，廖秋玲，等.影像學(xué)技術(shù)在結(jié)直腸癌診斷及術(shù)前分期中的研究進展［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志,2016,32(14):2412-2414.

［2］COTTET V,BOUVIER V,ROLLOT F,et al.Incidence and patterns of late recurrences in rectal cancer patients［J］.Annals of Surgical Oncology,2015,22(2):520-527.

［3］梁建忠，魏宜勝，趙楚雄，等.Ⅲ期結(jié)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的預(yù)后作用［J］.南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2012,32(11):1663-1666.

［4］陳馨，莫云海.高分辨率MRI及MR擴散加權(quán)成像在直腸癌臨床診斷中的應(yīng)用價值對比［J］.結(jié)直腸肛門外科,2017,23(1):89-92.

［5］EDGE SB,COMPTON C C.The American joint committee on cancer:the 7th edition of the AJCCcancer staging manual and the future of TNM［J］.Annals of Surgical Oncology,2010,17(6):1471.

［6］張森，康鈺，杜湘珂.擴散加權(quán)成像評估結(jié)直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)后相關(guān)因素分析［J］.中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2015,20(7):513-516.

［7］謝偉，靳二虎，馬俊芳，等.增強MRI診斷直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值［J］.放射學(xué)實踐,2013,28(5):547-550.

［8］馬小梅，徐香玖，黃剛，等.直腸癌離體標本MRI淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象的病理對照研究［J］.磁共振成像,2016,7(1):40-44.

［9］戴鑫，徐青，余靜，等.MRI在評估直腸癌局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移中的應(yīng)用價值［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2017,28(2):112-115.

［10］劉立文，張修石，張紅霞，等.MRI在直腸癌術(shù)前N分期中的應(yīng)用價值研究［J］.現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展,2013,13(33):1434-1436.

［11］楊曉棠，張建新，杜笑松，等.動態(tài)增強MRI定量與半定量分析在直腸癌術(shù)前 T、N分期中的應(yīng)用價值［J］.中華解剖與臨床雜志,2016,21(2):109-114.

［12］謝海艇，吳霽暉，卓滋澤，等.CT和MRI對直腸癌術(shù)前T、N分期價值的Meta分析［J］.中國微創(chuàng)外科雜志,2012,12(4):289-294.

［13］楊智鈞，尚乃艦，張紅霞.MR擴散加權(quán)成像及背景抑制擴散加權(quán)成像對直腸癌術(shù)前轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的輔助診斷價值［J］.臨床放射學(xué)雜志,2014,33(5):744-748.

［14］曾春.CT與MRI在術(shù)前診斷直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床價值對比［J］.中國CT和MRI雜志,2015,13(12):98-101.

［15］宋幸鶴，楊素行，王屹等.高分辨率MRI檢查診斷直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及分期的準確性［J］.中華消化外科雜志,2017,16(8):865-873.