余良勝 劉 昶 談海云

(黃石市愛康醫(yī)院麻醉科 湖北黃石 435000)

老年患者對藥物的耐受性、敏感性存在較大差異，同時(shí)其心、肝、腎等臟器功能發(fā)生退行性改變，機(jī)體免疫力降低，對全身麻醉藥物、肌松藥物代謝、清除均較慢，且老年患者合并基礎(chǔ)疾病較多，會(huì)進(jìn)一步增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，造成肺功能損傷［1］。因此采取何種麻醉方式能減少患者肺功能損傷是臨床重點(diǎn)關(guān)注的問題。目前已有研究表明［2］，全麻復(fù)合硬膜外麻醉可以有效維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，但其對老年患者肺功能的影響的研究較少，故本次研究納入本院46例腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者為研究對象，探討硬膜外復(fù)合靜脈全身麻醉對老年腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者術(shù)后康復(fù)效果及肺功能的影響，以期為臨床治療提供一定依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院2014年3月至2016年3月收治的92例腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者納入研究對象，按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組（硬膜外復(fù)合靜脈全身麻醉）與對照組（靜脈全身麻醉），每組各46例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過，患者知情且同意參與本次研究。兩組性別、年齡、體重、腫瘤TNM分期、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中出血量、輸注晶體液量、輸注膠體液量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)［3］（1）經(jīng)病理確診為結(jié)腸癌，且均經(jīng)腹腔鏡根治術(shù)治療；（2）年齡65～80歲。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)［4］（1）嚴(yán)重心、肝、腎等重要器官功能障礙；（2）合并有其他惡性腫瘤；（3）合并有肺部手術(shù)史、肺部感染、呼吸功能不全；（4）精神狀態(tài)異常不能完成肺功能測試。

1.4 方法 患者入院后常規(guī)檢測無創(chuàng)血壓、血氧飽和度、心電圖。在局部麻醉情況下行頸內(nèi)下深靜脈穿刺裝置，擴(kuò)容后監(jiān)測中心靜脈壓。觀察組全麻誘導(dǎo)前20 min行T10-11椎間隙硬膜外穿刺操作，向上置管4 cm，推入5 mL濃度為5%的左旋布比卡因，滿足手術(shù)區(qū)麻醉，手術(shù)開始后追加藥物劑量10 mL/h。兩組靜脈全身麻醉方案相同。全麻誘導(dǎo)：給予咪唑安定0.2 mg/kg，緩慢靜脈注射，然后注射維庫溴銨0.1 mg/kg，瑞芬太尼1μg/kg，誘導(dǎo)滿意后行氣管插管，并以呼吸機(jī)控制呼吸。術(shù)中麻醉維持：靜脈泵入維庫溴銨0.1 μg/（kg·min），瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min），3%的七氟醚持續(xù)吸入麻醉維持，維持患者肌松?？刂坪粑l率為14次/min，呼氣末二氧化碳分壓45 mmHg。術(shù)后依據(jù)血壓、心率活動(dòng)調(diào)節(jié)七氟醚吸入濃度，注意維持血壓、心率穩(wěn)定。術(shù)中輸液晶體/膠體以1:2輸注。術(shù)中每10 min記錄1次七氟醚吸入濃度，統(tǒng)計(jì)患者七氟醚吸入平均濃度值；手術(shù)結(jié)束前30 min停止泵入肌松藥，術(shù)畢前10 min停止泵入全部麻醉藥物。

1.5 觀察指標(biāo) （1）比較兩組麻醉效果及七氟醚吸入濃度。麻醉效果包括麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、麻醉維持時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間。（2）比較兩組術(shù)后康復(fù)效果。術(shù)后康復(fù)指標(biāo)包括肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、引流管拔出時(shí)間、拔除尿管時(shí)間、住院時(shí)間。（3）比較兩組肺功能指標(biāo)。所有老年患者行肺功能檢查前調(diào)整呼吸，呼吸穩(wěn)定后接受檢查。采用肺功能檢測儀檢測兩組術(shù)前1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d采用日本CHEST公司生產(chǎn)的HI-101簡易肺功能測試儀檢測FVC、FEV1、MVV，上述各項(xiàng)指標(biāo)采用實(shí)際值占預(yù)測值百分比表示。（4）記錄術(shù)后肺部感染發(fā)生率，肺部感染標(biāo)準(zhǔn)符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［5］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對臨床研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采取例數(shù)表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組麻醉效果及七氟醚吸入濃度比較 兩組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、麻醉維持時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；觀察組蘇醒時(shí)間短于對照組（P＜0.05）。觀察組七氟醚平均吸入濃度（1.54±0.32）%，對照組七氟醚平均吸入濃度（2.67±0.45）%，觀察組七氟醚平均吸入濃度低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t=13.880，P=0.000）。 見表2。

表1 兩組基本資料比較

2.2 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較 觀察組肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、拔除尿管時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組肺功能指標(biāo)比較 兩組術(shù)后3 d、術(shù)后7 d FVC、FEV1、MVV均低于術(shù)前1 d，觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

2.4 兩組術(shù)后肺部感染發(fā)生率比較 觀察組肺部感染發(fā)生率4.35%（2/46），對照組肺部感染發(fā)生率21.74%（10/46）。觀察組肺部感染發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.133，P=0.013）。

3 討 論

單純?nèi)砺樽硎歉骨荤R手術(shù)常用的麻醉方式，但對于老年患者而言，大劑量靜脈全麻藥易導(dǎo)致患者蘇醒延遲，而全麻藥減少又會(huì)導(dǎo)致患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，增強(qiáng)應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者術(shù)后恢復(fù)［6］。研究表明［7-10］，硬膜外復(fù)合靜脈全身麻醉用于老年患者安全可靠，可減輕應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，兩組麻醉方式麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、麻醉維持時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間無差異，但硬膜外復(fù)合靜脈全身麻醉可減少全麻藥物用量，縮短麻醉蘇醒時(shí)間，減輕全麻藥物對機(jī)體造成的影響，促進(jìn)患者康復(fù)。兩組麻醉方式術(shù)后各時(shí)點(diǎn)均存在一定程度的肺功能指標(biāo)值降低，分析原因可能為手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致患者隔肌、胸腹壁肌肉運(yùn)動(dòng)受限，隔肌抬高，呼吸變淺，使患者深呼吸受到不同程度的抑制，而且因手術(shù)切口疼痛、鎮(zhèn)痛劑使用等問題均可抑制患者呼吸、咳嗽反射，進(jìn)而造成分泌物不易排出。但術(shù)后各時(shí)點(diǎn)硬膜外復(fù)合靜脈全身麻醉肺功能指標(biāo)優(yōu)于單純靜脈全麻，術(shù)中復(fù)合硬膜外麻醉可減少全麻藥物的用量，進(jìn)而使全麻藥物在體內(nèi)的蓄積減少，有利于減輕患者呼吸抑制，進(jìn)而或可降低術(shù)后肺部感染發(fā)生率。楊濤等［11］研究也顯示，硬膜外復(fù)合靜脈全身麻醉可縮短患者術(shù)后蘇醒時(shí)間，降低肺部感染發(fā)生率，本研究結(jié)果與之相符。本次研究還顯示，與單純靜脈全麻相比，硬膜外復(fù)合靜脈全麻術(shù)后恢復(fù)更快。單純?nèi)閮H能抑制下丘腦、大腦皮層邊緣系統(tǒng)對大腦皮層的投射作用，不能有效阻斷手術(shù)傷害性刺激傳導(dǎo)至交感神經(jīng)低級中樞，可能影響術(shù)后康復(fù)［12］。而硬膜外麻醉可以阻滯手術(shù)部位傷害性刺激向心傳導(dǎo)，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)其還可抑制手術(shù)傷害性刺激導(dǎo)致的下丘腦傷害性刺激信號傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)。另外，硬膜外麻醉具有阻滯交感神經(jīng)節(jié)前纖維的作用，改善心肌代謝，有利于促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)［13-14］。

表2 兩組麻醉效果比較（min，）

表2 兩組麻醉效果比較（min，）

組別 麻醉誘導(dǎo)時(shí)間 麻醉維持時(shí)間 自主呼吸恢復(fù)時(shí)間 蘇醒時(shí)間 拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間觀察組（n=46） 7.16±1.25 220.35±43.26 17.35±3.10 22.96±5.57 25.69±5.65對照組（n=46） 7.23±1.34 213.05±39.58 18.24±3.46 25.59±5.10 26.31±5.34 t 0.259 0.844 1.299 2.362 0.541 P 0.796 0.401 0.197 0.020 0.590

表3 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較（d，）

表3 兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)比較（d，）

組別 肛門排氣時(shí)間 進(jìn)食時(shí)間 引流管拔除時(shí)間 拔除尿管時(shí)間 住院時(shí)間觀察組（n=46） 2.35±0.85 2.41±0.90 3.01±0.84 1.28±0.44 9.10±2.34對照組（n=46） 3.12±0.96 3.35±0.95 3.95±0.72 1.76±0.35 11.58±2.59 t 4.073 4.872 5.763 5.790 4.819 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 兩組肺功能指標(biāo)比較（%，）

表4 兩組肺功能指標(biāo)比較（%，）

與術(shù)前1 d比較，#P＜0.05；與對照組比較，*P＜0.05。

組別 時(shí)點(diǎn) FVC FEV1 MVV觀察組（n=46） 術(shù)前 1 d 83.16±5.05 85.32±4.45 84.95±5.32術(shù)后 3 d 76.05±4.12#* 80.12±4.62#* 75.10±5.13#*術(shù)后 7 d 78.65±4.29#* 80.59±4.71#* 76.31±5.29#*對照組（n=46） 術(shù)前 1 d 82.10±5.16 86.40±4.50 85.32±5.25術(shù)后 3 d 71.54±4.10# 71.59±3.82# 70.20±4.79#術(shù)后 7 d 72.19±42.87# 71.98±4.39# 71.95±4.98#

綜上所述，硬膜外復(fù)合靜脈全身麻醉在老年患者腹腔鏡結(jié)腸根治術(shù)中可縮短麻醉蘇醒時(shí)間，減輕肺功能損傷，降低術(shù)后肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后恢復(fù)更快。

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