陳澤華 孫偉峰 吳柱良

（廣西桂東人民醫(yī)院普外科 廣西梧州 543001）

直腸癌是胃腸道常見(jiàn)惡性腫瘤［1］。老年人是直腸癌高發(fā)人群，隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年直腸癌發(fā)病率逐年上升。老年直腸癌患者生理機(jī)能減退，對(duì)手術(shù)耐受性均降低，易增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，若在合并有肺功能異常，更會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［2］。因此，老年直腸癌手術(shù)方式逐漸受到廣泛關(guān)注。目前臨床對(duì)于老年直腸癌是開(kāi)展開(kāi)腹手術(shù)還是選擇腹腔鏡手術(shù)仍存在爭(zhēng)議。故本次研究回顧性分析150例行直腸癌根治術(shù)且70%＜肺儲(chǔ)備率＜80%老年患者的臨床資料，探討開(kāi)腹手術(shù)與腹腔鏡手術(shù)用于前述老年直腸癌患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2014年1月到2017年4月150例行直腸癌根治術(shù) （70%＜肺儲(chǔ)備率＜80%）的老年患者臨床資料，按照手術(shù)方式的不同，分為觀察組（行腹腔鏡手術(shù)）及對(duì)照組（行開(kāi)腹手術(shù)），每組各75例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過(guò)，患者均對(duì)治療知情同意并簽署知情同意書(shū)。觀察組中男性45例，女性30例；年齡62～79歲，平均（69.12 ±6.58） 歲 ；BMI 18.67 ～29.86 kg/m2， 平 均（21.16±2.12） kg/m2；腫瘤分化程度：低分化 20 例，中分化42例，高分化13例；臨床分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期35例，Ⅲ期33例。對(duì)照組中男性47例，女性28例；年齡 61～80 歲， 平均 （69.35±6.64）歲；BMI 18.76～29.75 kg/m2，平均（21.26±2.21） kg/m2；腫瘤分化程度：低分化16例，中分化41例，高分化18例；臨床分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期30例，Ⅲ期36例。兩組性別、年齡、腫瘤分化程度、臨床分期等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)［3］（1）診斷原發(fā)性直腸癌明確；（2）年齡≥60 歲；（3）70%＜肺儲(chǔ)備率＜80%；（4）臨床資料完整。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)［4］（1）合并有其他惡性腫瘤；（2）嚴(yán)重的心、肝、腎等器官功能障礙；（3）腹腔鏡中轉(zhuǎn)開(kāi)腹者。

1.4 方法 （1）觀察組行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，常規(guī)消毒、鋪巾后，全麻后患者取改良截石位。于臍孔上緣切一約1 cm小口，插人氣腹針，建立CO2氣腹，壓力為12～13 mmHg，并于該切口處用10 mm Trocar穿刺后置入腹腔鏡，腹腔鏡直視下于右下腹（右髂前上棘內(nèi)2橫指）置入一12 mm Trocar套管作為主操作孔，左髂前上棘與臍連線中點(diǎn)置入一5 mm Trocar套管作為助手操作孔，于恥骨聯(lián)合上正中和右側(cè)鎖骨中線平臍處各做一5 mm切口，置入5 mm Trocar套管作為術(shù)者及助手副操作孔。腹腔內(nèi)操作遵循全直腸系膜切除原則，采用超聲刀分離腸系膜、動(dòng)靜脈血管，使用鈦夾、生物夾結(jié)扎并使血管離斷，然后清掃，使腸管充分游離，并保留重要血管分支，注意保證盆筋膜臟層無(wú)破損且完整。腔鏡下用腔鏡直線切割閉合器在腫物遠(yuǎn)端2～5 cm處離斷直腸管。于恥骨聯(lián)合正中上方約5 mm操作孔上做一4 cm橫行腹紋切口，置入切口保護(hù)套，將腫物及乙狀結(jié)腸拖出到腹腔外，在腹腔外直視下在腫物近端15～20 cm處置入29#吻合器釘頭，7#絲線外荷包縫合，切除腫物及部分直腸和乙狀結(jié)腸。重建氣腹，在腔鏡下經(jīng)肛門(mén)部放入29#肛腸吻合器完成乙狀結(jié)腸與直腸吻合，完成消化道重建，蒸餾水沖洗腹腔后，留置雙腹腔引流管，關(guān)閉氣腹。（2）對(duì)照組在插管全麻行開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)，常規(guī)消毒、鋪巾，全麻后患者取頭低足高截石位，取下腹部正中繞臍切口進(jìn)腹，全面探查腹腔，發(fā)現(xiàn)腫瘤后進(jìn)行根治性直腸腫瘤切除并在直視下行乙狀結(jié)腸與直腸吻合，吻合成功后蒸餾水沖洗腹腔，留置雙腹腔引流管，關(guān)腹。

1.5 觀察指標(biāo) （1）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后排氣時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間。（2）比較兩組肺通氣功能指標(biāo)。采用肺功能檢測(cè)儀（日本fukuda sangyo，DC1204）檢測(cè)兩組術(shù)前、術(shù)后 1 w 的 VC、MMEF25%～75%、PEF，上述各項(xiàng)指標(biāo)采用實(shí)際值占預(yù)測(cè)值百分比表示。（3）記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括切口感染、腹腔感染、高碳酸血癥、胸部皮下氣腫，其中感染標(biāo)準(zhǔn)：符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》（試行）［5］，腹腔感染的主要診斷依據(jù)包括：患者有發(fā)熱伴有腹痛、腹脹，以及CT提示腹腔液體滲出改變。切口感染的主要診斷依據(jù)包括：患者有發(fā)熱伴有切口處明顯紅腫。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，組間對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）表示，組間對(duì)比進(jìn)行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，術(shù)后排氣時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（均P＜0.05）。兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組肺通氣功能指標(biāo)比較 兩組術(shù)后VC、PEF、MMEF25%～75%均低于術(shù)前（P＜ 0.05），術(shù)后組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組中共15例切口感染、12例腹腔感染采用抗生素治療5～7 d后好轉(zhuǎn)；經(jīng)過(guò)度通氣排除體內(nèi)CO2后1例高碳酸血癥均得以糾正；1例胸部皮下氣腫及時(shí)給予呼吸機(jī)加壓給氧后氣腫消失。見(jiàn)表3。

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在直腸癌治療中占據(jù)重要地位。 臨床研究表明［6～8］，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)可以與開(kāi)腹手術(shù)取得同樣的腫瘤根治效果，并且還具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量低、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。本研究顯示，腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血量少于開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)后排氣時(shí)間、恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間、住院時(shí)間更短，兩者淋巴結(jié)清掃數(shù)目無(wú)差異，體現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的微創(chuàng)性，且腫瘤根治效果亦較好，與上述研究結(jié)果相符。

由于老年人生理機(jī)能減退，對(duì)手術(shù)耐受性降低，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，其用于治療老年直腸癌是否安全，尚未有統(tǒng)一定論。腹腔鏡手術(shù)需使用CO2氣腹，通過(guò)CO2持續(xù)灌注建立手術(shù)操作空間，易升高腹腔內(nèi)壓力、壓迫胸腔，進(jìn)而使氣道壓力升高，降低肺順應(yīng)性，造成心肺功能異常，還可能導(dǎo)致氣腹相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生［9-10］。加之老年直腸癌患者常合并有基礎(chǔ)疾病或心肺功能不全［11］，因此需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥。但隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷普及及操作醫(yī)師水平的提高，腹腔鏡手術(shù)時(shí)間的縮短有利于降低CO2氣腹中CO2蓄積對(duì)患者造成的心肺負(fù)擔(dān)。因此臨床需重視腹腔鏡操作者的技術(shù)培訓(xùn)，提高手術(shù)熟練程度，對(duì)減輕老年患者心肺負(fù)擔(dān)有重要意義。本研究?jī)山M手術(shù)均順利進(jìn)行，兩組手術(shù)前后VC、PEF、MMEF25%～75%無(wú)差異，一定程度上表明了兩種手術(shù)方式對(duì)患者通氣功能影響相當(dāng)。腹腔鏡手術(shù)過(guò)程中為了減輕CO2氣腹對(duì)患者肺功能影響，可采取以下措施［12-14］：①建立氣腹時(shí)緩慢注入CO2，可先低流量（0.8 L/min）注入，無(wú)異常后改用中流量（4 L/min）注入；②手術(shù)過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者基本生命體征，同時(shí)密切關(guān)注患者腹內(nèi)壓變化，注意調(diào)節(jié)CO2流速，避免CO2濃度升高，由于本次研究老年直腸癌患者合并有一定程度肺功能異常，為防止肺壓力過(guò)高導(dǎo)致肺泡破裂，手術(shù)過(guò)程中需通過(guò)增加呼吸頻率、降低潮氣量等方法來(lái)調(diào)節(jié)每分鐘通氣量；③手術(shù)操作保持盡量輕柔，處理直腸間隙時(shí)需盡可能吸凈腹腔滲液，止血需徹底；④術(shù)畢注意盡可能排空氣體，減少CO2吸收，預(yù)防CO2氣腹相關(guān)并發(fā)癥。本研究還顯示，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于開(kāi)腹手術(shù)，本次研究中腹腔鏡手術(shù)僅發(fā)生2例CO2氣腹相關(guān)并發(fā)癥，手術(shù)過(guò)程中均及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得以糾正，術(shù)后腹腔感染及切口感染人數(shù)稍少，朱渝軍等［15］研究也顯示，腹腔鏡手術(shù)治療直腸癌術(shù)后并發(fā)癥更少，本研究結(jié)果與之相符。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 淋巴結(jié)清掃數(shù)目/個(gè) 術(shù)后排氣時(shí)間/d 恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間/d 住院時(shí)間/d觀察組（n=75） 176.34±36.25 68.92±19.62 13.91±3.32 1.35±0.51 2.43±0.98 11.59±3.95對(duì)照組（n=75） 123.37±32.16 172.34±45.16 14.65±3.18 1.72±0.63 3.51±0.79 15.24±3.67 t 9.466 18.190 1.394 3.953 7.430 5.863 P 0.000 0.000 0.165 0.000 0.000 0.000

表2 兩組肺通氣功能指標(biāo)比較（%，）

表2 兩組肺通氣功能指標(biāo)比較（%，）

與術(shù)前比較，*P＜0.05。

組別 VC PEF MMEF25%～75%術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組（n=75） 75.26±4.13 64.29±5.37* 64.28±4.97 56.12±4.56* 66.34±4.25 58.26±4.35*對(duì)照組（n=75） 74.98±4.32 65.32±4.35* 65.40±4.72 57.43±4.19* 67.16±3.95 59.16±2.34*t 0.406 1.291 1.425 1.832 1.223 1.578 P 0.686 0.199 0.159 0.069 0.223 0.117

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)未見(jiàn)對(duì)70%＜肺儲(chǔ)備率＜80%老年直腸癌患者術(shù)后肺通氣功能產(chǎn)生顯著影響，與開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)更有助于促進(jìn)患者康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

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